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Discussione

Knuckle pads, noto anche come” nodi di Garrod”, sono benigne pastiglie sottocutanee fibrofatty situati sopra le articolazioni PIP che possono essere scambiati per l’artrite(1). Raramente influenzano l’aspetto dorsale delle articolazioni MCP. Clinicamente sono indolori e spesso colpiscono entrambe le mani in uno schema asimmetrico. KP può essere associato a camptodattilia (deformità di flessione fissa delle articolazioni interfalangee del mignolo) come sintomi sovrapposti e sono associati a molti fattori genetici(2). Sebbene possano essere associati a traumi locali ripetitivi (ad esempio battuta ripetitiva delle nocche, ad esempio da pugili o aspirazione delle dita da parte dei bambini), coesistono con palmare (malattia di Dupuytren) o fibromatosi plantare(malattia di Ledderhose) o malattia di Peyronie(3-5), la maggior parte dei KP sono idiopatici (6-8). Alcuni autori hanno cercato di distinguerli (cuscinetti cutanei dorsali) dai noduli dorsali di Dupuytren(9), ciò che di solito non è possibile clinicamente e non necessario supponendo di essere risultati simili. La contrattura palmare di Dupuytren consiste in un ispessimento fibroso della fascia palmare con una fascia palpabile dura e tesa. In contrasto con la malattia di Dupuytren, dove le dita colpite(spesso l’anulare) non possono essere estese completamente e possono essere fissate in una deformità di flessione, le dita colpite con KP generalmente non sono limitate in movimento (10).

Come nel nostro paziente, US mostra KP come ispessimento sottocutaneo ipoecogeno diffuso o focale situato all’aspetto dorsale delle articolazioni PIP colpite. I nodi sono generalmente masse non comprimibili con margini irregolari e generalmente non mostrano segnali di flusso Doppler interni di colore o potenza. Raramente una certa ipervascolarizzazione può essere rilevata perifericamente (11, 12). Le articolazioni e i tendini adiacenti sono solitamente normali.

La diagnosi differenziale di KP comprende altri noduli sottocutanei come noduli reumatoidi, tophi gottosi, nodi di Bouchard e Heberden, cisti sinoviali, tumori (ad es. tumore a cellule giganti dei tendini guaine, neurofibromi) o mantenuto corpi estranei all’interno dei tessuti molli e non deve essere frainteso come una malattia articolare. In questo contesto è indispensabile eseguire un attento esame clinico ed ecografico della regione interessata. Le apparecchiature statunitensi ad alta risoluzione consentono una valutazione accurata delle articolazioni e dei tessuti molli adiacenti.

I noduli reumatoidi (RN) sono anche indolori e fermi e possono essere trovati sulla superficie di estensione delle articolazioni. CI mostra in RN noduli ipoecogeni omogenei ovali periarticolari con pareti iperecogene (fig. 5)(13, 14). In RA muscoloscheletrico US può rilevare ulteriormente come strumento specifico e molto sensibile diversi cambiamenti patologici tra cui sinovite (fig. 6), tenosinovite, borsite, strappi tendinei, intrappolamento del nervo secondario e cambiamenti cartilaginei e ossei. Power and color Doppler US rileva l’infiammazione sinoviale attiva che riflette l’ipervascolarizzazione e la neoangiogenesi (14). I tophi gottosi appaiono come nodi ipoecogeni eterogenei e più iperecogeni (fig. 7). A volte possono mostrare un’ombra acustica. Come in RA è possibile rilevare erosioni della superficie ossea(15). Altre caratteristiche statunitensi della gotta sono la massa isoecogena con macchie iperecogene all’interno della sinovia, le erosioni e la presenza di un segno a doppio contorno(12).

Una scoperta chiave nell’osteoartrite (OA) delle dita sono gli osteofiti (fig. 8) e sinovite. Inoltre siamo in grado di rilevare i difetti della corteccia ossea nell’osteoartrite della mano erosiva(16, 17).

Nel tumore a cellule giganti dei tendini, guaine, CI mostra un etero – o massa omogenea che può essere anche ipoecogena o iperecogeno, e in genere provenienti dalle tendine guaine dei tendini flessori delle dita. Tipicamente c’è una maggiore ipervascolarizzazione centrale o periferica in modalità Doppler a colori o potenza (fig. 9)(18).

Sull’aspetto dorsale della mano, sopra le articolazioni interfalangee, si possono incontrare anche cisti gangliari.

Come ultimo esempio ci riferiamo alle masse dovute a corpi estranei trattenuti. Piccoli corpi estranei possono essere rilevati e appaiono ad esempio ipoecogeni se in legno o iperecogeni con riverbero a coda di cometa se metallico (fig. 10). Un alone ipoecogeno con possibile ipervascolarizzazione può essere presente se il corpo estraneo si trova ad esempio nella pelle(19).