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DISCUSSIONE

Storicamente, l’autopsia ha indicato un tasso di incidenza RAA di circa 0,03% a 0,09%, ma l’uso di angiografia e tomografia computerizzata (CT) angiogramma (Figura 2) ha portato ad un aumento del rilevamento, che aumenta il tasso di incidenza stimato all ‘ 1% (1, 2). L’ipertensione è il sintomo più comune (fino al 90%) (1, 2). È stato ipotizzato che l’attorcigliamento o la torsione dell’arteria renale causino un alterato flusso sanguigno o embolizzazione, inducendo un innalzamento della pressione sanguigna mediato dalla renina (5, 6). Una presentazione più drammatica è vista con la rottura di un RAA, che porta a un’emorragia pericolosa per la vita associata a un tasso di mortalità del 10% (2). I fattori di rischio per la rottura includono la gravidanza, poliarterite nodosa e RAAs non calcificato e sintomatico (3). Due dei nostri pazienti avevano una storia di malattia del fegato, e questa è la prima volta che l’associazione è stata riportata.

La maggior parte dei RAAs si trovano incidentalmente su imaging come TC, angiografia, risonanza magnetica e ecografia duplex (1). Il RAA medio è di 1,5 cm con un tasso di crescita di circa 0,6 mm all’anno (7). I RAAS sono definiti come una dilatazione della vascolarizzazione renale superiore al doppio del suo diametro normale e le linee guida attuali suggeriscono la riparazione chirurgica di RAAs > 2 cm in pazienti senza fattori di rischio. Molti RAAS richiederanno quindi una sorveglianza regolare (di solito con ecografia duplex) ogni 6-12 mesi (1). Per uno dei nostri pazienti, il RAA è stato riparato a una dimensione più piccola a causa dell’espansione dell’aneurisma sacculare del paziente.

Rundback et al hanno classificato RAA in tre categorie (Figura 3) (2). Gli aneurismi sacculari derivanti dall’arteria renale principale o dal grande ramo segmentale sono modificabili con un approccio endovascolare e sono classificati come tipo 1. Gli aneurismi fusiformi richiedono un approccio chirurgico aperto e sono considerati di tipo 2. Gli aneurismi intralobari derivanti da piccole arterie segmentali o arterie accessorie sono classificati come tipo 3 e possono essere riparati per via endovascolare (4).

Tradizionalmente, l’aneurismectomia è il metodo più comunemente descritto per trattare chirurgicamente RAAs (1). Questo approccio è generalmente ben tollerato, con un tasso di pervietà dell’aneurismectomia a lungo termine del 94% con un follow-up medio di 99 mesi (8). Arteriorrhaphy con o senza patch arteriography è un approccio popolare quando si tratta di aneurismi sacculari, come questi presenti con solo una porzione di parete arteriosa degenerata (1). Un approccio più innovativo, una riparazione ex vivo, utilizza tecniche simili al trapianto renale, in cui i vasi renali coinvolti vengono bloccati e legati (1, 3). Il rene viene lavato a intermittenza con una soluzione conservante fredda (come la normale soluzione salina) e raffreddato su granita di ghiaccio. L’aneurisma viene resecato e le arterie vengono rianastomosate (1). La nefrectomia è solitamente un evento non pianificato reso necessario da complicazioni come la rottura dell’aneurisma o la nefropatia ischemica allo stadio terminale (1).

Il posizionamento di stent coperti e l’embolizzazione sono due approcci popolari per la gestione endovascolare di RAAs. La gestione del RAAs a collo largo comporta l’embolizzazione della bobina assistita da stent, che può occludere l’aneurisma distribuendo uno stent di nitinolo sul collo dell’aneurisma. Un microcatetere viene quindi introdotto nel sacco aneurismatico e le bobine staccabili vengono imballate nell’aneurisma (5).

Tsilimparis et al hanno confrontato endovascolare rispetto a riparazione chirurgica aperta e descritto morbilità perioperatoria equivalente senza mortalità e un rischio simile di complicanze cardiache, respiratorie e renali a 30 giorni (9). La riparazione endovascolare ha il vantaggio di essere una procedura non invasiva che può essere eseguita in anestesia locale e con un breve ricovero in ospedale (10). Tuttavia, solo un sottoinsieme di pazienti si adatta ai criteri anatomici per sottoporsi a questo approccio. Le limitazioni includono le arterie tortuose distali, che non sono facilmente accessibili da sistemi di consegna grandi e rigidi; piccole arterie (< 6 mm), che possono trombosi durante il posizionamento dello stent coperto (5); e la mancanza di appropriate zone di atterraggio prossimale e distale. Le complicanze includono embolizzazione non bersaglio, peggioramento dell’ipertensione, trombo stent, infezione e ustioni cutanee da radiazioni (11). Nella loro revisione della letteratura, Cochennec et al hanno scoperto che il 7,9% dei pazienti con riparazione endovascolare ha sperimentato un evento di riperfusione dell’aneurisma entro 10 mesi a 78 mesi (8). La chirurgia aperta per RAAs condivide le complicanze di qualsiasi intervento chirurgico addominale maggiore, con complicanze specifiche di RAA dell’occlusione dell’arteria renale / innesto, natura protrombotica di alcuni materiali dell’innesto, ischemia segmentale attraverso migrazione di emboli durante la riparazione e ridotta funzionalità renale secondaria a tempo prolungato di ischemia calda (2). Tuttavia, sono state riportate basse morbilità e mortalità perioperatoria, con solo rari casi di complicanze (8). Nella nostra serie di casi, tutti i pazienti continuano a fare bene e hanno mantenuto la normale funzionalità renale a 4 mesi a 7 mesi dopo l’intervento.