DISCUSSIONE
Il gene HbE è la forma mutante del gene β-globina. la catena β-E non è sufficientemente prodotta a causa di un nuovo sito di giunzione del RNA messaggero criptico, che porta a indici talassemici. Dalla sua scoperta nel 1954, ci sono incertezze su molti aspetti della sua fisiopatologia. Disturbi HbE possono essere trovati in eterozigoti (AE), omozigoti (EE) e stati eterozigoti composti (ad esempio, HBE/β-talassemia, anemia falciforme/HbE). Sia gli eterozigoti che gli omozigoti sono asintomatici, minimamente anemici e hanno globuli ROSSI microcitici e ipocromici. Tuttavia, quando l’allele ßE interagisce con una mutazione β-talassemia nello stato eterozigote composto, viene prodotta un’anemia variabile e spesso grave, con livelli di Hb che vanno da 3 a 11 g/dl.
La fisiopatologia dell’HbE / β-talassemia è correlata a molti fattori, tra cui una ridotta sintesi della catena β con conseguente squilibrio della catena globinica, eritropoiesi inefficace, apoptosi, danno ossidativo e ridotta sopravvivenza degli eritrociti. Principali fattori genetici responsabili della sua eterogeneità clinica che vanno da essenzialmente asintomatica a grave stato trasfusionale-dipendente comprende tipo di mutazione β-talassemia, coinheritance di α-talassemia, e polimorfismo XmnI associato ad una maggiore sintesi di HbF. L’interazione tra gli alleli HbE e β-talassemia è il principale determinante in fisiopatologia. Le indagini tailandesi suggeriscono che i pazienti che coinherit un allele delicato della β-talassemia con HbE possono avere la malattia sull’estremità delicata dello spettro, mentre coloro che coinherit gli alleli severi del β+ o del β0 potrebbero essere colpiti più severamente. Nello studio longitudinale di HBE / β-talassemia in Srilanka, è stata riportata una correlazione positiva tra concentrazione di Hb e Hb fetale e omozigosità per il polimorfismo XmnI. I dati suggeriscono che alti livelli di HbF in HbE / β-talassemia derivano da un aumento dei livelli di eritropoietina che porta all’espansione del midollo osseo e, eventualmente, ad un aumento della produzione di cellule F, dando un vantaggio di sopravvivenza alle cellule F.
HbE/β-talassemia è caratterizzata da una gamma ampiamente disparata di parametri clinici ed ematologici in particolari fasi di sviluppo. Se questo rappresenta cambiamenti evolutivi nell’adattamento all’anemia, deve essere studiato. Lo studio modificato “storia naturale” di HBE / β-talassemia nei bambini dello Sri Lanka ha evidenziato l’instabilità del fenotipo e un modello variabile e mutevole di anemia ed espansione eritroide nel corso degli anni. In molti pazienti, il fenotipo è diventato più stabile più tardi nello sviluppo. Al contrario, i dati limitati disponibili sul decorso clinico dei pazienti più anziani indicano che molti adulti sembrano sviluppare un peggioramento dell’anemia con l’età. Nei pazienti dello Sri Lanka, con l’avanzare dell’età è stato osservato un significativo calo dell’aumento dell’eritropoietina sierica (EPO) in presenza di anemia. L’aumento dell’età è associato ad una diminuzione della sintesi di γ-globina e ad un aumento della ßE globina, entrambi relativi alla sintesi di α globina che contribuiscono alla variazione dei rapporti α/ßE, β/γ e α/γ. La caduta assoluta di HbF con l’avanzare dell’età è notevolmente amplificata dalla talassemia rispetto agli individui normali.
Considerando la sua storia, i risultati clinici e le indagini, la diagnosi più probabile nel nostro caso è la malattia HbE omozigote. La malattia di HbE causa solo un’anemia lieve, di solito asintomatica con microcitosi ed eritrocitosi. Nel nostro caso, l’esame di striscio periferico regolare ha anche rivelato un buon numero di sferociti. Tuttavia, la conta RBC era bassa e anche i reticolociti non sono stati rilevati sulla colorazione sopravitale. La presenza di sferociti potrebbe essere attribuita al danno ossidativo della membrana o alla rimozione della catena α globina precipitata sbilanciata o alla rimozione dell’HbE cristallizzato.
La HbE/β-talassemia doppiamente eterozigote è la principale considerazione diagnostica alternativa in questo caso. Sia la malattia di HbE che HbE / β-talassemia sono caratterizzate da anemia, presenza di HbE mediante elettroforesi Hb e cellule bersaglio su striscio di sangue periferico. Tuttavia, ci possono essere differenze significative nella presentazione clinica, nei risultati di striscio di sangue periferico e nell’elettroforesi Hb che possono aiutare a distinguere tra i due. Mentre la malattia di HbE causa soltanto l’anemia asintomatica delicata, clinicamente le persone con HbE / β-talassemia possono avere un corso clinico più devastante. Poiché entrambi i geni β portano una mutazione nella malattia di HbE, l’HbA non è veduta sull’elettroforesi di Hb. In genere, l’HbF è solo leggermente aumentato in questo disturbo. Al contrario, Hb E / β-talassemia ha un maggior grado di elevazione di HbF che varia da 13% a 40%. La presenza anche di una quantità minima di HbA, in assenza di una storia di trasfusione di sangue, indicherebbe HBE eterozigote composto/β-talassemia.
La possibilità di HBE / β0-talassemia deve essere fortemente considerata in questo caso perché il paziente ha presentato anemia grave (Hb di 4,7 g/dl) che è raro nella malattia HBE omozigote e l’elettroforesi capillare non ha rivelato HbA. Percentuale di HbA2 al di fuori dell’intervallo 3.4% ± 0,4% valutazione rapida per ulteriori anomalie nella produzione di Hb, in particolare α-o β-talassemia. Nel nostro caso, la possibilità di coinheritance di α-talassemia è considerata improbabile. Secondo uno studio condotto in Thailandia, quando la percentuale di HbE su elettroforesi Hb è >25%, la possibilità di coinheritance del tratto α-talassemia è molto remota.
L’eritropoiesi inefficace in HbE / β-talassemia è accoppiata spesso con espansione drammatica del midollo ematopoietico, come conseguenza dello stato anemico che può condurre all’estesa deformità dell’osso. Nel nostro caso, il midollo osseo era ipoplastico, non c’erano eritrocitosi e policromatofili nello striscio di sangue periferico. Ciò potrebbe riflettere i cambiamenti evolutivi nell’adattamento all’anemia. Se l ‘aumento dell’ EPO sierico in risposta a particolari diminuzioni dei livelli di Hb con l ‘età, anche l’ espansione dell ‘ eritroide può diminuire parallelamente. Ciò suggerisce che l’EPO ricombinante serve come modalità terapeutica importante nel trattamento di HbE / β-talassemia.
Poiché HbE/β-talassemia non può essere del tutto esclusa in questo caso, la consulenza genetica per determinare il rischio ereditario per la progenie futura è importante. Quindi, i test genetici o gli studi familiari, se possibile, sono di particolare importanza per stabilire l’esatto difetto genetico che causa Hb anormale trovato nel paziente. Ci rammarichiamo che un’ulteriore valutazione non sia stata possibile nel nostro caso, poiché è tornato nella sua città natale dopo che le sue condizioni cliniche sono peggiorate.