Presentazione del caso
Un paziente maschio di 51 anni, che lavorava come assistente amministrativo, ha riportato una lesione asintomatica al quinto dito destro con cinque anni di evoluzione. La lesione inizialmente si presentava come piccole papule, seguite da ridimensionamento. Ha negato altre lesioni cutanee / mucose, linfoadenopatia, ridotta sensibilità, parestesia o prurito, nonché manifestazioni sistemiche associate.
Prima della consultazione, il paziente aveva ricevuto ripetute prescrizioni per corticosteroidi topici in precedenti valutazioni in diversi centri clinici, senza alcuna evidenza di miglioramento. Non aveva comorbidità, negato l’esposizione a sostanze chimiche o agenti corrosivi e non aveva alcun uso cronico di droghe. Le sue attività lavorative erano prevalentemente legate alla digitazione. Durante l’anamnesi, dopo aver insistito sulla storia del paziente di esposizione agli agenti, ha rivelato che durante il tempo libero si prendeva cura di un acquario domestico.
All’esame fisico, aveva una placca eritematosa indurita e ruvida-brunastra, con una crosta color miele rossastro, sul dorso del quinto dito destro. La lesione non ha influenzato l’unghia (Figura 1). Non sono stati trovati linfnodi palpabili nell’arto superiore e/o nella regione ascellare destra.
Placca eritematosa-marrone, indurita e ruvida, con alcune croste color miele-rossastro sul dorso del quinto dito destro, prima del trattamento.
Abbiamo considerato principalmente le seguenti ipotesi: Infezione da Mycobacterium marinum, dermatite da contatto e cromomicosi. Le lesioni potrebbero anche indicare tubercolosi cutanea, sporotricosi, cromoblastomicosi, leishmaniosi, verruca vulgaris, sarcoidosi, granuloma di corpi estranei, lebbra tubercoloide, malattia da graffio di gatto, psoriasi o lichen planus ipertrofico. Pertanto, l’istopatologia e la coltura tissutale erano fondamentali per l’accuratezza della diagnosi.
Il granuloma dell’acquario è una malattia rara e poco segnalata. La sua incidenza stimata è compresa tra 0,04 e 0,27 per 100.000 abitanti . Appartiene ad un gruppo di micobatteriosi atipiche causate da bacilli acido-veloci (AFB), esclusi M. tuberculosis e M. leprae. M. marinum fu descritto per la prima volta nel 1926 come causa di morte di pesci marini in un acquario di Philadelphia (USA). Nel 1951, è stato riconosciuto come l’agente patogeno responsabile delle lesioni cutanee umane dei nuotatori in Svezia .
M. marinum è un micobatterio opportunistico ambientale che produce pigmenti gialli se esposto alla luce (fotocromogenico) in colture medie appropriate. Ha una crescita lenta (tra 2 e 8 settimane) a temperature che vanno da 30°C a 37°C (86°F a 98.60°F), e vive in ambienti acquatici, soprattutto in acqua salata e acquari o piscine . Questo micobatterio può infettare animali a sangue freddo come tartarughe, anfibi e serpenti, causando un’infezione sistemica cronica nei pesci . I pesci morti possono servire anche come serbatoi .
Occasionalmente, l’agente patogeno provoca lesioni granulomatose sulla pelle umana. La malattia si verifica più frequentemente in individui che sono esposti ad ambienti acquatici attraverso l’occupazione del lavoro o attività ricreative . L’infezione non ha predilezione per il genere e predomina nella seconda e terza decade di vita, il periodo di maggiore esposizione professionale .
M. marinum di solito si sviluppa dopo un trauma minore o il contatto con i pesci e/o i loro serbatoi . L’incidenza è simile tra pazienti immunocompetenti e immunocompromessi, ma i risultati clinici sono diversi . Di solito sviluppa noduli eritematosi nel sito di inoculazione, con una superficie ruvida e talvolta verrucosa, che può diventare una placca e ulcerare, o seguire il percorso linfatico in un aspetto simile alla sporotricosi . Il decorso della malattia è indolente, con casi di guarigione spontanea in una persona immunocompetente segnalati dopo due o tre anni di evoluzione . Raramente, le strutture adiacenti come ossa e articolazioni sono colpite, causando osteomielite, tenosinovite, borsite e artrite .
Nella presente relazione, abbiamo eseguito una biopsia, che ha rivelato iperplasia epiteliale pseudocarcinomatosa con reazione infiammatoria granulomatosa cronica di pattern tubercoloide, con focus di necrosi fibrinoide e assenza di bacilli acido-veloci (macchia HE e Fite-Faraco) (Figura 2).
Biopsia cutanea-Istopatologia. (a) Iperplasia epiteliale pseudocarcinomatosa con materiale amorfo nell’epitelio follicolare, che è circondato da intensi infiltrati di pattern lichenoide (HE, ingrandimento originale 40×). (b) Reazione infiammatoria granulomatosa cronica del pattern tubercoloide con focus di necrosi fibrinoide e assenza di bacilli acido-veloci (Fite-Faraco, ingrandimento originale 200×).
I risultati istopatologici della micobatteriosi consistono comunemente in un processo suppurativo e granulomatoso nel derma, con paracheratosi, acantosi e ulcerazione nell’epidermide . Può anche verificarsi iperplasia pseudocarcinomatosa. Solo in pochi casi si osservano bacilli, anche con macchie speciali come la macchia periodica acido-Schiff (PAS) e Fite-Faraco, eccezionalmente in pazienti immunocompromessi . L’infiammazione granulomatosa si trova più frequentemente nelle infezioni da M. marinum rispetto ad altri micobatteri non tubercolari; la caseazione è assente, ma c’è necrosi fibrinoide . Pertanto, la conferma viene solitamente ottenuta mediante test di coltura e reazione a catena della polimerasi (PCR).
Nel caso di specie, la coltura micobatterica nel terreno di Löwenstein-Jensen è risultata positiva per M. marinum (Figura 3) e l’analisi degli enzimi di restrizione PCR (PRA) di hsp65 erano indicativi di infezione da M. marinum .
Mycobacterium marinumcultura su terreno Löwenstein-Jensen, dopo 12 giorni di incubazione a 26°C (78.800°F).
La diagnosi di questa infezione è sospettata principalmente dalla storia clinica, dal background professionale e dalle abitudini di vita. Sebbene l’istopatologia sia importante nella diagnosi differenziale, la conferma viene eseguita attraverso la coltura sul terreno di Löwenstein-Jensen . Studi emergenti hanno dimostrato che la PCR può diventare uno strumento diagnostico veloce, sensibile e specifico, per quanto riguarda un metodo più completo. Tuttavia, dovrebbe essere interpretato con cautela, poiché sono possibili falsi positivi . Il PRA-hsp65 è un metodo rapido ed altamente affidabile nell’identificazione dei micobatteri non tubercolari. In questo metodo molecolare, un frammento del gene hsp65 viene amplificato mediante PCR e quindi analizzato mediante restriction digest; questo approccio rapido offre la promessa di un’identificazione accurata e conveniente delle specie .
Dopo la diagnosi, il paziente è stato trattato con claritromicina (1 g/die) per tre mesi, con conseguente regressione della lesione (Figura 4). M. marinum è generalmente sensibile a più antibiotici . Tuttavia, a causa dell’assenza di prove migliori, non esiste un trattamento standard da raccomandare, con comprovata efficacia ed efficacia. Generalmente, i ceppi di M. marinum sono suscettibili ai farmaci antitubercolari e agli antibiotici comuni (come chinoloni, tetracicline, macrolidi, aminoglicosidi, ecc.). Inoltre, la monoterapia può eliminare con successo le infezioni cutanee. Il fallimento del trattamento è solitamente correlato al coinvolgimento profondo della struttura o a terapie inappropriate .
Evoluzione durante e dopo il trattamento. (a) Dorso del quinto dito destro, un mese dopo l’inizio del trattamento. b) Dorso del dito destro, tre mesi dopo l’inizio del trattamento.
Nelle infezioni superficiali della pelle, claritromicina, minociclina, doxiciclina e trimetoprim-sulfametossazolo sono usati come monoterapia . Ciprofloxacina e doxaciclina hanno dimostrato efficacia in alcuni rapporti . Una terapia combinata con due o più farmaci (ad esempio, rifampicina associata a etambutolo) potrebbe essere necessaria a causa della resistenza ai farmaci .
Nelle infezioni gravi, comprese quelle con distribuzione simile alla sporotricosi, è stata raccomandata una combinazione isolata di rifampicina ed etambutolo . Nei casi di osteomielite e / o artrite associata, alcuni autori suggeriscono un trattamento con claritromicina ed etambutolo, con la possibile aggiunta di rifampicina . Altri ricercatori propongono l’aggiunta di levofloxacina quando vi è il sospetto di altre infezioni atipiche, o nei casi di intolleranza e/o allergia ai farmaci di prima scelta .
Il trattamento deve essere somministrato per almeno sei settimane fino a 12 mesi, a seconda dell’evoluzione clinica della lesione . Nei casi non rispondenti, l’amikacina può essere una buona opzione, prescritta a basse dosi, per ridurre i rischi di effetti avversi .
La resezione e lo sbrigliamento della lesione non sono generalmente raccomandati e sono indicati solo nei casi refrattari al trattamento con antibiotici . Alcuni studi hanno mostrato un peggioramento della condizione se viene eseguito . Apparentemente, l’intervento può essere indicato come trattamento aggiuntivo nei casi di necrosi tissutale e artrite settica, facilitando gli effetti degli antibiotici . La crioterapia, il laser e la terapia fotodinamica sono stati segnalati come alternative di trattamento efficaci, ma ci sono pochi studi che valutano l’efficienza di questi metodi .
Abbiamo scelto di iniziare il trattamento con claritromicina, poiché il paziente era sano, immunocompetente, cognitivamente capace e con una lesione ben localizzata. Abbiamo seguito i progressi con visite ambulatoriali mensili. Ha avuto una buona risposta clinica con la monoterapia: la lesione ha mostrato involuzione nel secondo mese di trattamento.