Trattamento chirurgico
Duval ha aperto la strada agli sforzi per trattare il dolore della pancreatite cronica con mezzi chirurgici negli 1950 con sfinteroplastica trans-duodenale e con pancreato-jejunostomy caudale (la procedura Duval). I risultati di questa procedura erano pieni di risultati variabili e di solito scarsi, forse solo aiutando alcuni di quei pazienti con vera pancreatite acuta ricorrente. Una procedura di drenaggio più estesa, pancreatojejunostomy laterale, descritta da Puestow e Gillesby e successivamente modificata da Partington e Rochelle, è stata applicata al sottoinsieme di pazienti con dotto pancreatico principale dilatato e divenne il primo trattamento chirurgico ampiamente considerato efficace per il dolore in questa malattia. A quel tempo, tuttavia, la sua applicazione era ostacolata perché non c’era modo di determinare preoperatorio se un paziente con pancreatite cronica avesse i dotti dilatati necessari per questa procedura perché né ERCP né CT erano disponibili fino agli 1970. Così, all’atto di esplorazione un pancreatogram intraoperatorio è stato usato per selezionare chi sarebbe stato candidati per pancreatojejunostomy laterale. In quelli senza condotti dilatati, le opzioni rimanenti erano di eseguire una sfinteroplastica (che è stata in gran parte abbandonata a causa del suo fallimento) o di non fare nulla di più. Nel 1960, i chirurghi iniziarono ad eseguire resezioni pancreatiche per pancreatite cronica, inizialmente pancreatectomie distali (con scarsi risultati) e successivamente resezioni subtotali distali (95%), che erano relativamente più efficaci per il dolore, ma rendevano la maggior parte dei pazienti diabetici. Le resezioni prossimali della testa del pancreas (cioè le procedure di Whipple) non furono ampiamente applicate fino agli anni ‘ 80, quando la morbilità operativa e la mortalità associate diminuirono sostanzialmente.
I pazienti il cui dolore persiste nonostante un trattamento non invasivo aggressivo devono essere sottoposti a pancreatografia retrograda endoscopica per definire il calibro e le caratteristiche morfologiche dei loro dotti pancreatici. A seconda della popolazione studiata, fino alla metà di questi pazienti può avere condotti dilatati, spesso con aree di stenosi – l’aspetto” catena di laghi “o” filo di perle”; il resto ha condotti di calibro normale (da 2 a 4 mm di diametro) o piccoli condotti che possono mancare di rami laterali-l’aspetto “albero in inverno”. I condotti più grandi di 8 mm di diametro possono essere decompressi con successo da una procedura di drenaggio chirurgico interno, come una pancreaticojejunostomy longitudinale (la procedura Puestow modificata), ma i condotti più piccoli non sono suscettibili di drenaggio chirurgico interno o resezione.
Come la maggior parte delle procedure chirurgiche attualmente in uso, quelle per la pancreatite cronica sono diventate gradualmente parte dell’armamentario senza sottoporsi a test rigorosi e non sono mai state confrontate con trattamenti medici o nessun trattamento. La stragrande maggioranza dei pazienti viene ancora operata quando continua ad avere dolore intrattabile nonostante il trattamento medico. Ci sono pochissimi studi controllati nella letteratura chirurgica su questa malattia. I due studi randomizzati controllati che confrontano la chirurgia con la terapia endoscopica sono discussi nella sezione terapia endoscopica. Le opzioni chirurgiche includono operazioni di decompressione / drenaggio, resezioni pancreatiche e procedure di denervazione. Come per la terapia interventistica endoscopica, non sono stati sviluppati o concordati criteri oggettivi trasferibili per la necessità di un intervento chirurgico.
Operazioni di decompressione/drenaggio: allo stato attuale, il ruolo ultimo di questi vari approcci invasivi al trattamento di pazienti con pancreatite cronica sintomatica a grande condotto non è stato stabilito. Date le informazioni disponibili al momento, la maggior parte dei medici raccomanda pancreaticojejunostomy longitudinale per i pazienti con dolore e dotti dilatati. Questa operazione può anche ritardare la progressione dell’insufficienza esocrina ed endocrina. La decompressione chirurgica del dotto pancreatico principale ostruito è stata a lungo il gold standard. Le procedure di drenaggio oggi sono più comunemente fianco a fianco pancreaticojejunostomia. Questa particolare procedura preserva la funzione parenchimale. Pancreaticojejunostomy longitudinale inoltre è usato basato sul concetto che l’ostruzione duttale conduce a distensione e che questo a sua volta dà luogo a dolore e dovrebbe quindi essere favorito se il condotto è allargato. Ebbehoj et al sono stati in grado di mostrare una relazione tra il grado di dolore e la pressione intrapancreatica. La pressione pancreatica è stata misurata con un ago posizionato per via percutanea preoperatorio, postoperatorio e un anno dopo il drenaggio del dotto pancreatico. I pazienti la cui pressione diminuiva dopo l’intervento chirurgico e rimaneva bassa erano privi di dolore, mentre quelli con dolore ricorrente avevano aumentato la pressione.
Teoricamente, qualsiasi procedura che migliora il drenaggio, migliorando il flusso nel digiuno o nello stomaco, potrebbe essere prevista per alleviare il dolore. La decom – pressione pancreatica si traduce in un sollievo immediato e duraturo del dolore in un’alta percentuale (80% -90%) di pazienti con pancreatite cronica non alcolica. Queste procedure hanno avuto meno successo con pancreatite cronica alcolica con sollievo dal dolore in media al 60%. Sebbene i primi buoni risultati siano stati riportati anche dopo una pancreaticojejunostomia laterale in pazienti con pancreatite alcolica, quando questi pazienti sono seguiti per 5 anni solo il 38% -60% di loro continua ad essere indolore. Queste operazioni sono basate sulla presenza di un dotto pancreatico principale ampiamente dilatato (generalmente preso come > da 6 a 7 mm) e sulla presunzione che i dotti dilatati implichino una pressione anormalmente elevata nel sistema di dotti e nel parenchima pancreatico. L’operazione più comunemente eseguita è una variante della procedura Puestow, che è in realtà la modifica Partington-Rochelle (pancreaticojejunostomy laterale).
Molti degli studi di pancreatico-duodenectomia laterale trovano che il sollievo dal dolore a breve termine è raggiunto in circa l ‘ 80% dei pazienti e che l’operazione può essere eseguita con una morbilità e mortalità molto basse (0% -5%). Anche se gli studi a breve termine brillano una luce positiva sulla procedura, studi di follow-up a lungo termine mostrano che il dolore non raramente ricorre. Col passare del tempo, il dolore ricorre, forse correlato alla progressione della lesione pancreatica e della fibrosi. Il sollievo dal dolore per più di due anni è raggiunto solo nel 60% dei pazienti. Le strategie per il salvataggio in pazienti con dolore persistente o ricorrente dopo le procedure di drenaggio includono il rifacimento o l’estensione delle procedure di pancreatojejunostomy e resezione. Dei pazienti sottoposti a procedure di drenaggio del dotto pancreatico, il 25% -66% richiede il drenaggio biliare o gastrico concomitante, a causa dell’ostruzione funzionalmente significativa del dotto biliare o del duodeno. Le stenosi biliari o duodenali sono state segnalate per essere più probabili in pazienti con la malattia del grande-condotto che nelle loro controparti senza condotti dilatati.
L’unico tentativo riportato di confrontare il drenaggio del dotto pancreatico senza alcun intervento nella gestione del dolore è quello di Nealon e Thompson. In una serie di 143 pazienti con pancreatite cronica, l ‘85% degli 87 pazienti trattati con decompressione del dotto pancreatico ha ottenuto sollievo dal dolore, mentre il dolore si è attenuato spontaneamente solo nell’ 1,3% dei 56 pazienti non operatori. Lo studio non è stato randomizzato, tuttavia, il criterio principale per determinare la candidatura per l’operazione era la presenza di un dotto pancreatico dilatato. Pertanto, ciò che lo studio riporta effettivamente è il risultato della pancreatojejunostomia in pazienti con dotti dilatati rispetto alla storia naturale di pazienti con pancreatite cronica e nessuna dilatazione del dotto. Lo studio ha anche rilevato che il deterioramento della funzione pancreatica era più lento nei loro pazienti con dotti dilatati rispetto a quelli con piccoli dotti. Sebbene questo effetto sia stato attribuito dagli investigatori alla protezione o al sollievo offerto dalla procedura chirurgica di drenaggio, la relazione di causa ed effetto è incerta a causa delle differenze nella popolazione di pazienti.
Il consenso, sebbene basato su evidenze provenienti da esperienze raccolte, afferma che la decompressione del dotto pancreatico tramite pancreatojejunostomia laterale (un’operazione di tipo Puestow) può essere eseguita con bassa morbilità e mortalità associate e che il sollievo dal dolore sarà raggiunto nella maggior parte dei pazienti. Per la maggior parte dei chirurghi pancreatici esperti, è l’opzione preferita del trattamento chirurgico in pazienti di cui le misure principali del dotto pancreatico 6 millimetri o più a causa della sua semplicità, sicurezza e benefici, compreso il vantaggio che il tessuto pancreatico restante e la funzione almeno non sono compromessi ulteriormente dalla perdita dalla resezione.
Il drenaggio delle pseudocisti pancreatiche fornisce un’altra forma di decompressione pancreatica in combinazione e anche in continuità con una pancreatojejunostomia laterale quando anche il dotto principale è dilatato. Fino al 39% dei pazienti sottoposti a pancreaticojejunostomia laterale hanno evidenza di malattia da pseudocisti al momento dell’intervento chirurgico. Le pseudocisti si trovano in circa il 25% dei pazienti con pancreatite cronica e hanno un tasso molto più basso di risoluzione spontanea rispetto a quelli che sono una conseguenza di un attacco di pancreatite acuta. Possono essere la fonte del dolore indistinguibile da quella della pancreatite cronica sottostante. In uno studio, il drenaggio chirurgico ha portato a un completo sollievo dal dolore a breve termine nel 96% dei 55 pazienti e il 53% è rimasto privo di dolore dopo un follow-up mediano di 11 anni. Il drenaggio endoscopico di pseudocisti nello stomaco o nel duodeno può essere un’alternativa, specialmente nei pazienti che non hanno una dilatazione del dotto associata. Mancano studi che confrontano direttamente la chirurgia con il drenaggio endoscopico della pseudocisti.
Va anche detto che ci sono numerose varianti delle operazioni precedentemente menzionate. Frey et al hanno combinato un carotaggio della testa pancreatica con una pancreaticojejunostomia laterale. Nella sua serie, il sollievo dal dolore dopo 5 anni è stato completo o migliorato nell ‘ 87% dei casi. C’è anche una serie randomizzata di pazienti che confrontano la procedura di Beger e Frey, senza alcuna differenza nella diminuzione del dolore, ma meno morbilità con la procedura di Frey.
Procedure di resezione: Il principio terapeutico della resezione si basa sul presupposto che il dolore nella pancreatite cronica sia prevalentemente causato dall’infiammazione. Questa infiammazione diventa quindi il nidus per i cambiamenti qualitativi e quantitativi delle fibre nervose. Ciò è particolarmente visto nello scenario clinico di condotti di dimensioni normali e masse della testa del pancreas. Il trenta percento dei pazienti con pancreatite cronica sviluppa un ingrossamento infiammatorio della testa pancreatica con successiva ostruzione del dotto pancreatico e talvolta anche del dotto biliare comune e del duodeno. In questi casi una pancreaticoduodenectomia, “procedura di Whipple”, è stata la procedura di scelta per lungo tempo, in quanto fornisce un sollievo dal dolore ragionevolmente efficace. Queste resezioni, tuttavia, hanno sia la morbilità postoperatoria immediata che la morbilità a lungo termine. Il diabete mellito insulino-dipendente ha un aumento dell’incidenza dal 20% preoperatorio al 60% negli anni successivi. Inoltre, le complicazioni postgastrectomy sminuiscono significativamente la qualità complessiva della vita. Il tasso di mortalità a lungo termine e la qualità della vita dopo questa procedura nei pazienti con pancreatite cronica non sono sempre stati incoraggianti e in alcuni studi deludenti. La pancreatectomia distale da sola ha avuto scarsi risultati a meno che la malattia non sia in gran parte limitata al corpo e alla coda della ghiandola, ad esempio con un’occlusione del dotto pancreatico medio o con una pseudocisti nella coda. Al contrario, la resezione della testa pancreatica da una pancreaticoduodenectomia convenzionale o conservatrice del piloro fornirà sollievo dal dolore fino all ‘ 85% dei pazienti, anche se la malattia si estende nel pancreas distale. Per far fronte a queste conseguenze indesiderabili della procedura di Whipple, i chirurghi si sono rivolti al pylorus preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) e alla “procedura Beger”. Russel, studiando i risultati della conservazione del duodeno nella pancreatectomia totale rispetto a quelli della pancreaticoduodenectomia standard, non ha trovato alcuna differenza nel sollievo dal dolore tra i risultati delle due operazioni. Egli ha osservato che 13 (14%) del 32 ancora avuto un forte dolore dopo il duodeno preservare pancreatectomia totale, e che sei richiesto principali analgesici. I presunti benefici di un migliore stato nutrizionale postoperatorio e del controllo del glucosio nella procedura di conservazione del duodeno sono stati affrontati in due studi randomizzati.
Frey e Amikura hanno recentemente riportato una modifica chirurgica che combina la rimozione di parte del segmento anteriore della testa pancreatica con anastomosi del dotto longitudinale al digiuno. Uno studio randomizzato ha trovato poca differenza tra la procedura di Frey e la resezione del duodeno-conservazione della testa pancreatica come descritto da Beger e Buchler.
Degno di nota negli ultimi anni è stata la bassissima morbilità operativa e mortalità della resezione pancreatica, che può essere una ragione per il maggior numero di pazienti con malattia benigna sottoposti a trattamento chirurgico. In una recente serie di 231 resezioni pancreatiche, l’indicazione più frequente è la pancreatite cronica, la mortalità operativa è stata dello 0,4%. McLeod et al hanno studiato la morbilità dell’operazione di Whipple. Sebbene lo studio si sia concentrato sulle resezioni per neoplasie, le osservazioni riguardano anche quelle per pancreatite cronica e mostrano una digestione soddisfacente, un mantenimento del peso e un livello di attività nella grande maggioranza dei pazienti. Uno studio sulla qualità della vita dopo le resezioni pancreatiche ha rilevato che il diabete e le sue complicanze hanno avuto la maggiore influenza negativa sul benessere quotidiano.
La pancreatectomia distale ha un ruolo molto limitato nella gestione del dolore e solo nei pazienti con dotto pancreatico non dilatato e pseudocisti che coinvolgono la coda del pancreas questa procedura sembra essere associata a un buon risultato. Keith et al, hanno analizzato i risultati dell ‘ 80% di pancreatectomia distale, pancreaticoduodenectomia e pancreatectomia totale. Dopo un follow-up medio di 5 anni, 9 anni e 6 anni, rispettivamente, ha scoperto che quattro dei cinque pazienti dopo pancreaticoduodenectomia richiedevano narcotici. Tredici pazienti su 32 hanno avuto un sollievo dal dolore completo dopo pancreatectomia distale dell ‘ 80%. Infine la pancreatectomia totale è solitamente riservata come ultima risorsa a seguito di una resezione pancreatica parziale fallita.
La resezione del tessuto pancreatico provoca la perdita di alcune funzioni esocrine ed endocrine e aumenta la possibilità o accelera l’insorgenza di malassorbimento dei grassi e diabete. Mentre solo il 20% del tessuto pancreatico normale è richiesto per una funzione clinicamente adeguata, il pancreas già danneggiato dalla pancreatite cronica può avere riserve sostanzialmente ridotte anche prima della resezione. A causa della completa mancanza di insulina e glucagone dopo la pancreatectomia totale, il diabete molto fragile può derivare e può essere la fonte di notevole morbilità e persino mortalità. Nel tentativo di ridurre queste avversità, è stato descritto l’autotrapianto di una parte dell’organo o del tessuto dell’isolotto. In quest’ultimo studio, Farney et al hanno ottenuto l’indipendenza insulinica nel 20% dei 24 pazienti con un follow-up medio di 5,5 anni. Un’esperienza più estesa con l’autotrapianto di cellule insulari è stata riportata dal gruppo del Minnesota nel 1995 comprendente 48 pazienti. Quarantasette dei 48 pazienti avevano pancreatite cronica a dotto piccolo. Ne è risultata solo una morte postoperatoria, ma il 25% delle complicanze riscontrate dal paziente. Ci sono stati 8 morti nel periodo di follow-up, nessuno apparentemente attribuibile all’operazione. Nel follow-up, da 1 mo a 17 anni, il 39% dei pazienti ha riferito che il dolore era risolto e il 61% aveva ancora un certo grado di dolore. Venti dei 39 pazienti valutabili (51%) avevano iniziale (meno di 1 mo) indipendenza insulinica, ma questo è sceso a 15 pazienti (38%) oltre 1 mo. Un’esperienza europea più recente su 13 pazienti ha indicato una prolungata indipendenza insulinica in 5 dei 9 pazienti sopravvissuti (4 decessi tardivi) da 9 a 48 mo dopo l’intervento chirurgico. Gli ultimi studi suggeriscono un miglioramento sia nelle aree del diabete fragile che nel controllo del dolore. Rodriquez et al hanno reclutato 22 pazienti sottoposti a pancreatectomia e trapianto autologo di cellule insulari. Tutti i pazienti hanno dimostrato la produzione di C-peptide e insulina indicando la funzione dell’innesto. Il quarantuno percento era insulino-dipendente e il 27% richiedeva una quantità minima di insulina o una scala mobile. L’ottantadue percento non richiedeva più analgesici postoperatori e il 14% aveva una diminuzione della necessità di narcotici. Il loro successo è stato attribuito a causa della fornitura di pancreatectomia e trapianto di cellule insulari in precedenza nel corso della malattia. Clayton et al hanno seguito 40 pazienti sottoposti a pancreatectomia seguita da trapianto di cellule insulari. A 2 anni dopo il trapianto, 18 pazienti avevano un HbA1c mediano del 6,6% (5,2% -19,3%), un peptide C a digiuno di 0,66 ng/mL (0,26-2,65 ng/mL) e richiedevano una mediana di 12 (0-45) unità di insulina al giorno. A 6 anni, queste cifre erano 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng / ml (0,9-2,78 ng/mL) e 43 U/d (6-86 U/d), rispettivamente. La maggior parte dei pazienti (68%) non richiede più analgesia da oppiacei. Infine, Gruessner et al hanno eseguito 112 autotrapianti di isole al momento della pancreatectomia totale. Hanno scoperto che gli autotrapianti delle isole, al momento della pancreatectomia totale in pazienti che non avevano avuto precedenti operazioni sul corpo e sulla coda del pancreas, erano associati a > 70% dei riceventi che raggiungevano la completa indipendenza insulinica. Al contrario, una precedente pancreatectomia distale o una procedura di drenaggio di Puestow è stata associata a completa indipendenza insulinica in < 20%. L’autotrapianto delle isole offre una preziosa aggiunta alla resezione chirurgica del pancreas, come trattamento per la pancreatite cronica; e anche nei casi in cui l’indipendenza insulinica non viene raggiunta, i potenziali effetti benefici del peptide C rendono utile la procedura, in particolare nelle prime fasi della malattia.
Molti studi sulla resezione pancreatica e anche quelli procedure di drenaggio mostrano che fino al 15% dei pazienti sottoposti a questi trattamenti chirurgici per il trattamento del dolore a causa di pancreatite cronica hanno avuto un cancro al pancreas, è stato dimostrato che una pancreatite cronica è infatti un piccolo, ma reale fattore di rischio di sviluppo di cancro del pancreas. Questa è una considerazione importante da tenere a mente durante il lavoro diagnostico e la scelta dell’operazione. La morfologia del pancreas mediante imaging TC e colangiopancreatografia può non riuscire a discriminare tra cancro e pancreatite cronica. La conferma citologica mediante aspirazione con ago sottile è utile quando è positiva, ma la vera diagnosi può diventare nota solo con la resezione (10% dei casi). Questa considerazione in alcuni casi può determinare la strategia di trattamento.
Denervazione chirurgica: la maggior parte dei nervi sensoriali che ritornano dal pancreas passano attraverso il ganglio celiaco e i nervi splancnici. Si ipotizza che l’interruzione di queste fibre possa ridurre il dolore. Mallet-Guy ha riportato un’esperienza con 215 pazienti di oltre 30 anni il cui trattamento principale per il dolore era la denervazione sensoriale. Questi pazienti sono stati prima sottoposti a esplorazione addominale per documentare l’assenza di dilatazione duttale pancreatica o pseudocisti e per correggere qualsiasi patologia biliare associata; questa è stata immediatamente seguita dalla resezione del nervo splancnico maggiore e del ganglio celiaco attraverso un approccio translumbare sinistro. Sebbene siano riportati eccellenti risultati a lungo termine (il 90% dei pazienti era privo di dolore, con il 60% seguito per più di cinque anni), l’eterogeneità della popolazione di pazienti e l’uso simultaneo di procedure di diversione biliare in molti casi preclude conclusioni significative. Questo trattamento non è stato ampiamente accettato.
Il blocco celiaco può essere eseguito durante laparotomia o per via percutanea, di solito dal retro. Il posizionamento dell’iniezione può essere fatto semplicemente utilizzando punti di riferimento anatomici o controllando la posizione con una modalità di imaging: fluoroscopia, film a raggi X scout,ecografia, tomografia computerizzata o angiografia. Un blocco nervoso con 25 ml di alcol al 50% su ciascun lato deve essere preceduto da un blocco diagnostico positivo con anestesia locale a lunga durata d’azione, eseguito almeno 1 d prima. Il metodo mira al blocco dei nervi splancnici prima che raggiungano il plesso celiaco.
Stone e Chauvin hanno riportato su 15 pazienti con pancreatite cronica che avevano precedenti procedure operative infruttuose per il dolore. La denervazione è stata eseguita con una splancnicectomia sinistra transtoracica con vagotomia concomitante e tutti i 15 pazienti hanno avuto un controllo immediato del dolore. Cinque in seguito hanno sofferto di dolore ricorrente, ma sono stati trattati con successo con una splancnicectomia destra. I risultati a lungo termine non sono noti. L’avvento della chirurgia toracoscopica ha reso questa procedura più attraente e alcune piccole serie hanno riportato la sua fattibilità e i primi risultati. Maher et al hanno recentemente riportato su 15 pazienti con pancreatite cronica, per lo più idiopatica, con dolore cronico misurato dalla scala del dolore analogico visivo. La resezione unilaterale del nervo splancnico toracoscopico in otto pazienti e bilaterale in sette pazienti ha comportato una significativa diminuzione della frequenza e dell’intensità del dolore, nonché del consumo di stupefacenti. Complessivamente, l ‘ 80% dei pazienti ha avuto buoni risultati o è stato migliorato, con un follow-up medio di 16 mo. Una prova controllata che confronta questa procedura ad altre opzioni chirurgiche o al trattamento medico è necessaria. Da notare, la pancreaticoduodenectomia e la resezione duodenale della testa pancreatica possono conferire sollievo dal dolore almeno in parte attraverso la denervazione.