Una donna di 77 anni in precedenza era stata ricoverata in ospedale con una storia di sei mesi di perdita di peso, stanchezza e febbre di basso grado e una massa ulcerata indolore sul collo.
All’esame, il paziente aveva isolato linfoadenopatia cervicale sinistra con un seno drenante (Figura 1A). Una tomografia computerizzata ha mostrato un’infiammazione necrotica di più linfonodi cervicali e una trombosi della vena giugulare interna sinistra (Figura 1B), oltre a una calcificazione pleurica posteriore di 30 mm, suggerendo sequele di tubercolosi. La microscopia diretta del fluido nel seno ha mostrato bacilli acido-veloci. Le colture del fluido e l’espettorato del paziente sono cresciuti Mycobacterium tuberculosis sensibili ai farmaci antitubercolari di prima linea. Non è stata trovata alcuna causa di immunosoppressione (ad esempio, i risultati di un test sierologico per l’HIV erano negativi).
(A) Massa ulcerata sul collo di una donna di 77 anni. (B) Una tomografia computerizzata mostra un’infiammazione necrotica dei linfonodi cervicali del paziente (asterischi) e una trombosi della vena giugulare interna sinistra (punta di freccia).
Abbiamo prescritto rifampicina e isoniazide per nove mesi, in combinazione con pirazinamide ed etambutolo per i primi due mesi del regime. Prednisone e warfarin sono stati somministrati per il primo mese fino alla risoluzione della trombosi giugulare. Le condizioni del nostro paziente sono migliorate e il seno è stato cicatrizzato il giorno 40. Un anno dopo, il nostro paziente è rimasto bene. I suoi contatti sociali non hanno ricevuto cure perché i loro risultati dei test per l’infezione attiva o latente erano negativi.
La linfoadenite tubercolare (scrofola) era conosciuta come il “male del re” in Europa, dove si credeva che il tocco reale curasse la malattia fino al xviii secolo.1 La linfoadenite cervicale è la presentazione più comune della tubercolosi extrapolmonare. I sintomi sistemici sono spesso assenti nei pazienti immunocompetenti; la tubercolosi polmonare concomitante si verifica in meno del 50% dei casi.2 La diagnosi è di solito mediante aspirazione con ago sottile, sebbene la biopsia escissionale abbia la massima sensibilità. I risultati dei test di amplificazione degli acidi nucleici non sono affidabili.3
La Infectious Diseases Society of America raccomanda un ciclo di antibiotici di sei mesi. Sebbene il trattamento con corticosteroidi sia controverso, 2 abbiamo usato il prednisone per alleviare la compressione venosa del nostro paziente e per prevenire una reazione di aggiornamento paradossale; cioè il peggioramento delle lesioni precedenti o la comparsa di nuove lesioni, dopo il miglioramento iniziale.4 Questa reazione può svilupparsi a causa di una risposta immunitaria robusta agli antigeni micobatterici rilasciati con l’inizio degli antibiotici.2