Discussione
In una serie di 455 pazienti con polipo endometriale diagnosticato mediante isteroscopia, l’adenocarcinoma endometriale è stato trovato nel 2,7%, sebbene non indicasse il tipo di malignità riportata.15 In un altro studio, tutti i 13 tumori maligni riportati nei polipi endometriali erano ben differenziati da adenocarcinoma endometriod moderatamente differenziato.16
Sebbene il carcnoma sieroso uterino sia un tumore non comune, esso rappresenta un numero sproporzionato di decessi per cancro endometriale. In una serie studiata da Hamilton et al, questi tumori rappresentavano il 10% dei tumori endometriali, ma comprendeva il 39% dei decessi per cancro endometriale.17 La sua tendenza alla diffusione precoce provoca un upstaging del 50% al 70% dei tumori clinicamente di stadio I al momento dell’operazione.18 Presentazione del 19,7% e 31.1% dei pazienti con carcinoma sieroso uterino nella fase II-III, rispettivamente in uno studio conferma la percezione comune che questo istotipo di carcinoma endometriale portare una prognosi peggiore a causa di malattia avanzata al momento della diagnosi.19
Il primo caso qui riportato mostra la coesistenza di carcinoma sieroso ovarico bilaterale di alto grado e piccoli focolai di carcinoma sieroso invasivo nel polipo endometriale. Sebbene la diffusione metastatica a questo polipo endometriale debba essere considerata nella diagnosi differenziale, l’alta tendenza del carcinoma sieroso endometriale primario a svilupparsi nei polipi endometriali deve essere enfatizzata. In uno studio, 13 casi di carcinoma sieroso endometriale primario si erano sviluppati in polipi endometriali e tutti tranne uno erano limitati ai polipi endometriali.20 D’altra parte, sebbene apparentemente queste lesioni fossero limitate nei polipi nel presente studio, la diffusione extrauterina è stata trovata in quattro casi, tre dei quali erano microscopici. Anche nella cosiddetta forma intraepiteliale del carcinoma sieroso (carcinoma intraepiteliale endometriale), è stata notata la predilezione e la tendenza alla diffusione extra uterina.21-24 Inoltre, il carcinoma sieroso uterino minimo (incluso il carcinoma sieroso con invasione limitata all’endometrio e al carcinoma intraepiteliale endometriale) è stato riscontrato che coinvolge polipi endometriali nell ‘ 88% dei casi (35/40) e sono stati confinati al polipo nel 53% (21/40).24 In un caso interessante che comprendeva 5 casi, gli autori hanno riportato carcinoma sieroso endometriale confinato a un polipo endometriale con coinvolgimento vascolare ovarico.25
Per questo motivo Clement e Young hanno raccomandato che l’EIC debba essere considerato come piccoli focolai di carcinoma sieroso e hanno sottolineato che i patologi dovrebbero indicare il suo potenziale maligno nella relazione sulla patologia quando non è accompagnato dal tipico carcinoma sieroso e notare le sue dimensioni e la sua posizione.26 Ciò significa che in tutte le forme di carcinoma sieroso uterino incluso l’EIC, la stadiazione chirurgica deve essere eseguita indipendentemente dalla sua posizione o limitazione del polipo endometriale. Recentemente, è stato proposto che il termine EIC debba essere scartato come lesione precursore per il carcinoma sieroso endometriale a causa del suo potenziale ben riconosciuto per la diffusione extra uterina. Inoltre, la displasia ghiandolare endometriale (EmGD) è stata proposta di recente come una vera lesione precursore per il carcinoma sieroso endometriale.27 Nel nostro recente studio EmGD è stato trovato in cinque casi su 25 di carcinoma sieroso endometriale sviluppato in polipo endometriale (dati non pubblicati). Il coinvolgimento coesistente dell’endometrio o dell’ovaio si trova rispettivamente nel 10% e nel 5% delle donne con cancro ovarico e endometriale.Sebbene sia possibile la presenza di neoplaia sierosa multifocale o multicentrica, la mutazione p53 identica in più siti indica origine metastatica.29 In questo caso, la positività dei nidi tumorali nel miometrio e la negatività dei piccoli focolai di carcinoma papillare sieroso nel polipo per P53 favorisce tumori primari indipendenti sia nell’endometrio che nelle ovaie (Figura (Figure1C,1C, ,1D1D).
Nel secondo caso come nel primo, il carcinoma endometriale a cellule chiare era stato sviluppato in un polipo endometriale in associazione con EmGD a cellule chiare. I criteri più comunemente utilizzati per l’identificazione di EmGD sierosa sono ghiandole o gruppi di piccole ghiandole in endometrio superficiale o uno strato piatto di epitelio superficiale. Poiché il livello di atipia in questi focolai non è al livello del carcinoma sieroso, queste lesioni non si adattano alla designazione di EIC. I cambiamenti tipici nei focolai EmGD sono nucleomegalia (2-4 volte dei nuclei endometriali a riposo), nuclei variabilmente cospicui, perdita nucleare di polarità e ipercromasia nucleare variabile.30
La Clear cell EmGD è caratterizzata da piccole ghiandole o segmenti di atipia nucleare a lenta progressione. Sulla base del grado di atipia nucleare, i gradi di queste lesioni variano da 1 a 3. Istologicamente, le lesioni rivestite da cellule con nuclei atipici e citoplasma chiaro o eosinofilo sono state considerate di grado 3 mentre le lesioni con atipia nucleare di grado 1 o 2 sono state designate EmGD a cellule chiare.31
Sulla base degli studi molecolari e immunoistochimici in questo contesto,32 è ragionevole considerare che l’EmGD può essere la vera lesione precancerosa del carcinoma sieroso endometriale, assumendo che la carcinogenesi sierosa nell’endometrio sia identica ad altri processi cancerogeni in termini di progressione dello stepwiss piuttosto che “de novo” derivante dall’endometrio a riposo.