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Discussione

Gli integratori alimentari di vitamina D sono ergocalciferolo di origine vegetale (vitamina D2) o colecalciferolo di origine animale (vitamina D3).11,12 La vitamina D è idrossilata a 25-idrossivitamina D—25 (OH)D-nel fegato, un processo guidato dalla disponibilità del substrato.13,14 25 (OH)D si lega alla vitamina D binding protein (DBP), impedendo la loro rapida clearance nelle urine e con conseguente emivita di 15 giorni nella circolazione.15 25(OH)D viene trasportato al rene legato a DBP per 1-α-idrossilazione a 1,25 (OH)2D e 24-idrossilazione a 24,25-diidrossi vitamina D.16 1,25 (OH)2D(calcitriolo) è la forma attiva della vitamina D, mentre 24,25 (OH)2D ha un’attività fisiologica limitata.

Il grado di eccesso di vitamina D è correlato con il 25(OH)D, che riflette le riserve di vitamina D. 1,25 (OH) 2D, d’altra parte, può essere aumentato o normale, a causa della sua regolazione da parte dell’ormone paratiroideo soppresso (PTH) e aumento del calcio, tra gli altri.17 Basa su pazienti descritti qui e la revisione della letteratura, i pazienti che si presentano con sintomi di evidente tossicità della vitamina D di solito hanno aumentato di 1,25(OH)2D.

Ipercalcemia è mediata da un aumento intestinale l’assorbimento del calcio dall’aumento gratuito di 1,25(OH)2D.18 Il calcio eccessivo carico che viene filtrato attraverso i reni porta a ipercalciuria, perché aumenta nel plasma calcio è direttamente correlato all’aumento urinaria di calcio.19 L’ipercalciuria deriva anche dall’inibizione del riassorbimento del calcio nel tubulo distale a causa del PTH soppresso.20,21 Elevati livelli sierici di calcio, se prolungati, possono causare poliuria, a causa di una diminuzione della capacità di concentrazione urinaria. Si ritiene che il meccanismo alla base di questa riduzione della concentrazione di urina implichi un’eccessiva azione del calcio attraverso i recettori che percepiscono il calcio per ridurre la permeabilità all’acqua stimolata dall’ormone antidiuretico dei dotti di raccolta, che può comportare una diminuzione dei canali dell’acqua aquaporin-2. Si pensa che questo sia un meccanismo compensativo contro la formazione di calcoli renali durante l’ipercalciuria.19,22

I segni e i sintomi della tossicità della vitamina D in un bambino possono essere aspecifici e sottili all’inizio. I sintomi sono effetti diretti dell’ipercalcemia e sono frequentemente correlati al livello di calcio.23 Questi includono scarsa alimentazione, intolleranza alimentare, stitichezza, poliuria, disidratazione, letargia, irritabilità, incapacità di prosperare, vomito e diarrea.2,6 A causa dell’effetto vasocostrittore del calcio, il paziente può avere ipertensione.4 L’ipercalcemia porta anche all’ipercalciuria e alle complicanze della nefrocalcinosi e della nefrolitiasi.1,9

diagnosi Differenziali includono la sindrome di Williams (7q11 eliminazione, che ha infantile ipercalcemia come una delle caratteristiche nel 15% dei pazienti,24 “elfin facies,” e supravalvular stenosi aortica), e il grasso sottocutaneo necrosi (che causa viola-bluastro noduli duri e ipercalcemia da un aumento della prostaglandina attività di rilascio di calcio da necrosi del tessuto adiposo, e aumento della secrezione di 1,25-diidrossivitamina D3 da sottocutanea lesioni, portando ad un aumentato assorbimento intestinale di calcium25).

Ulteriori valutazioni includono test per calcio totale e ionizzato, fosfato, fosfatasi alcalina, PTH, 25(OH)D e 1,25(OH)2D. Infine, è possibile ottenere la misurazione del siero 24,25(OH)2D e studi genetici per il gene 24-idrossilasi (CYP24A1), per valutare la mutazione del CYP24A1 che porta a una diminuzione del metabolismo di 1,25(OH)2D.3,6 I risultati di aumento di 25(OH)D, normale o aumentato 1,25 (OH)2D e PTH soppresso confermano la diagnosi di tossicità della vitamina D.

Il trattamento è diretto per migliorare la disidratazione del bambino e per diminuire acutamente l’ipercalcemia. Infusione di 0.il cloruro di sodio 9% (10-20 ml/kg) per espandere il compartimento extracellulare aiuta a ridurre i livelli di calcio, insieme alla furosemide (1-2 mg/kg) indotta dalla diuresi, aumentando l’escrezione urinaria di calcio. Deve essere stabilito un adeguato flusso di urina prima di aggiungere diuretici alla gestione. Il calcio può continuare ad aumentare nonostante questi trattamenti perché il tremendamente aumentato 25(OH)D e 1,25 (OH)2D continuano a guidare l’assorbimento intestinale del calcio anche durante il trattamento. L’aggiunta di prednisone (0.1-1 mg / kg / d), che riduce l’assorbimento intestinale del calcio diminuendo 1-α-idrossilazione di 25(OH)D a 1,25 (OH)2D nel rene, è molto efficace nell’abbassamento dei livelli di calcio. La calcitonina di salmone (4-8 UI/kg, sottocutanea/intramuscolare) può ridurre il calcio inibendo la mobilizzazione del calcio dalle ossa. I bifosfonati-etidronato orale (5 mg/kg due volte al giorno) e pamidronato endovenoso (0,5-2 mg/kg)—sono stati utilizzati nei neonati con ipercalcemia dovuta a intossicazione da vitamina D e necrosi del grasso sottocutaneo. Abbassano il calcio adsorbendo alla superficie dei cristalli di idrossiapatite nell’osso e inibiscono la funzione degli osteoclasti e il riassorbimento osseo.1,10

C’è una recrudescenza dei tassi di allattamento al seno negli Stati Uniti dai primi anni 1970, con gli operatori sanitari sempre più coinvolti nella promozione dell’allattamento al seno.26,27 Con questa rinascita dell’allattamento al seno è il riemergere di rachitismo nutrizionale negli Stati Uniti.Il rachitismo 28,29, una malattia che si ritiene essere ormai lontana, 30 è di nuovo descritto negli ultimi decenni 2 soprattutto nei neonati allattati al seno dalla pelle scura.28-30 L’allattamento al seno come unica fonte di nutrizione, l’esposizione inadeguata alla luce solare e l’inadeguata supplementazione di vitamina D sono i fattori di rischio identificati.31

Il riemergere di rachitismo nutrizionale ha spinto diverse istituzioni a creare raccomandazioni sulla supplementazione di vitamina D nei neonati allattati al seno, ma c’è una notevole mancanza di consenso tra queste raccomandazioni.32

L’American Academy of Pediatrics, Institute of Medicine, Pediatric Endocrine Sciety, e Endocrine Society raccomanda che tutti i bambini di età inferiore a 1 anno dovrebbero avere un apporto minimo di 400 UI di vitamina D al giorno a partire subito dopo la nascita.11,12,14,33 Ciò riflette un adeguato valore di riferimento di assunzione piuttosto che la dose dietetica raccomandata (RDA), poiché non sono stati stabiliti gli RDA per i lattanti.12 Il latte materno ha un contenuto medio di vitamina D di ~22 UI/L (intervallo: 15-50 UI / L) in una madre con sufficiente vitamina D.34 Di solito un neonato riceve meno di 1 L di latte al giorno, il che significa che un neonato allattato esclusivamente o parzialmente riceve meno di 22 UI / d, molto al di sotto delle 400 UI giornaliere raccomandate di vitamina D, richiedendo quindi un’integrazione fino a quando il bambino non assume almeno 1 L di latte fortificato con vitamina D al giorno. Il limite superiore di assunzione (il livello al di sopra del quale esiste il rischio di eventi avverati12) per la supplementazione di vitamina D è di 1000 UI/die per i lattanti da 0 a 6 mesi e di 1500 UI/die per i lattanti da 6 a 12 mesi. Per i pazienti a rischio di carenza di vitamina D, la Endocrine Society raccomanda un limite superiore di assunzione più elevato, 2000 UI/d. I nostri pazienti hanno ricevuto un’integrazione prolungata di vitamina D pari o superiore al limite superiore di assunzione (2000 e 20 000 UI/d). I 25(OH)D dei pazienti erano 6 volte il limite superiore della norma, con conseguente ipercalcemia grave, anche sul paziente che avrebbe dovuto ricevere il limite superiore di assunzione per i pazienti a rischio di carenza di vitamina D (2000 UI/d). Sebbene ci possano essere fattori confondenti che influenzano il metabolismo della vitamina D in questo particolare paziente, come difetti nell’idrossilazione 24 con conseguente diminuzione della clearance di 1,25(OH)2D, vale la pena rivalutare le raccomandazioni per motivi di sicurezza del paziente (Tabella 4).

Il PES definisce l’eccesso di vitamina D come 25(OH)D >100 ng/mL, una designazione arbitraria considerata il livello a cui si è a rischio di intossicazione da vitamina D.11. L’Istituto di Medicina esprime preoccupazioni sui rischi a livelli di 25 (OH)D >50 ng/mL.33 La Società Endocrina definisce l’intossicazione da vitamina D come 25 (OH)D superiore a 150 ng/mL.14 25 (OH)I livelli di D >150 ng / mL sono associati all’ipercalcemia.35