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DISCUSSIONE

I quattro studi recuperati avevano diversi metodi di applicazione della terapia di agopuntura. Due studi (Ebrahim et al e Kumnerddee et al) avevano usato l’elettro-agopuntura, che si riferisce all’applicazione della corrente elettrica agli aghi per agopuntura.(9,11) Kumnerddee et al hanno osservato che non è stata eseguita alcuna manipolazione manuale dell’ago (9) mentre Ebrahim et al non hanno dichiarato se è stata eseguita la manipolazione manuale.(11) Gli altri due studi avevano utilizzato agugliatura a secco,(8,10) che è l’agopuntura standard con aghi sterili senza alcuna corrente elettrica. Entrambi questi studi hanno coinvolto la manipolazione manuale degli aghi per ottenere la sensazione di “Deqi”, che è caratterizzata da un dolore sordo, intorpidimento o pesantezza.

Zhang et al hanno confrontato l’agopuntura nei siti reali rispetto a quelli fittizi.(8) Entrambi i tipi di siti erano distali e controlaterali all’area della fascite plantare. I partecipanti al gruppo di trattamento hanno ricevuto l’agugliatura presso l’acupoint Daling (PC7), che si trova sul lato palmare dell’avambraccio nel punto medio della piega del polso. Questo punto terapeutico è preteso di essere specifico per il dolore al tallone. Oltre al dolore al tallone, questo punto terapeutico viene utilizzato anche per altre condizioni dolorose, come mal di stomaco, dolore toracico o cardiaco e mal di testa. I partecipanti al gruppo sham hanno ricevuto l’agugliatura presso il punto terapeutico Hegu (LI4), che si trova tra il primo e il secondo metacarpo. LI4 è preteso di avere proprietà analgesiche ed è comunemente usato per il dolore dentale, mal di testa e analgesia generale. LI4 è stato scelto come punto di controllo perché era vicino a PC7 e ha proprietà analgesiche. Metodi identici di agugliatura sono stati utilizzati sia su PC7 che su LI4. I restanti due studi hanno utilizzato l’agopuntura nei siti della fascia plantare interessati senza punti terapeutici distali; (9,11) Kumnerddee et al hanno usato aghi 2-6, mentre Ebrahim et al non hanno menzionato il numero di aghi utilizzati. Karagounis et al hanno usato sia la fascia plantare che i punti terapeutici distali (fino a 12 punti terapeutici da un elenco di 20 punti terapeutici) nel loro braccio di trattamento.(10) Questa prima combinazione di punti terapeutici è stata utilizzata per sei sessioni consecutive. Se non è stato riportato alcun miglioramento, è stato eseguito un altro esame clinico per scegliere punti alternativi per le prossime dieci sessioni.

Zhang et al hanno confrontato un punto terapeutico noto per essere specifico per il dolore al tallone rispetto a un punto terapeutico fittizio con proprietà analgesiche generali.(8) Gli altri tre studi, d’altra parte, hanno confrontato un punto terapeutico locale con una terapia conservativa standard.(9-11) La terapia standard comprendeva esercizi di ghiaccio, stretching, rafforzamento e solette prefabbricate. Dei tre studi, uno ha avuto un terzo braccio di trattamento che comprendeva pazienti per i quali sono stati utilizzati solo solette prefabbricate.(11) Kumnerddee et al hanno permesso ai partecipanti di utilizzare analgesici di salvataggio orali, (9) mentre Karagounis et al hanno incluso il farmaco antinfiammatorio non steroideo diclofenac (75 mg due volte al giorno per 15 giorni) come parte della terapia standard.(10) Nel frattempo, Ebrahim et al hanno specificamente scoraggiato i loro partecipanti dall’iniziare nuovi trattamenti durante lo studio, come i farmaci antinfiammatori, (11) e Zhang et al, mentre consigliavano ai partecipanti di astenersi da altre forme di trattamento, hanno chiesto di essere informati di qualsiasi uso analgesico necessario da parte dei partecipanti.(8)

Nello studio di Karagounis et al, tutti e 38 i partecipanti erano atleti attivi, amatoriali, di sesso maschile di età compresa tra 32 e 41 anni, che praticavano il loro sport preferito 2-3 volte a settimana.(10) Due studi hanno reclutato partecipanti che erano prevalentemente donne e di età compresa tra 31 e 62 anni, dai rispettivi reparti di riabilitazione ambulatoriale e ortopedica.(9,11) Zhang et al hanno fatto annunci sul loro studio sui giornali locali e in vari centri comunitari per il reclutamento dei partecipanti.(8) La loro coorte di studio era prevalentemente donne di età compresa tra 44 e 52 anni.

Nello studio di Kumnerddee et al, i criteri di inclusione includevano il fallimento di almeno sei settimane di terapia conservativa (come farmaci, cuscino del tallone e esercizi di stretching).(9) Ebrahim et al non hanno menzionato se i partecipanti si fossero impegnati in un trattamento standard prima dell’agopuntura, ma hanno escluso i partecipanti se avessero ricevuto un’iniezione di corticosteroidi negli ultimi tre mesi.(11) I pazienti sono stati contemporaneamente incoraggiati a non iniziare alcun nuovo trattamento durante lo studio, come i farmaci anti-infiammatori, ma lo studio non ha menzionato se qualcuno alla fine lo ha fatto. Zhang et al hanno riferito che la maggior parte dei partecipanti aveva ricevuto una qualche forma di trattamento prima di entrare nello studio, ma non ha specificato la natura di tale trattamento.(8) Karagounis et al hanno dichiarato che nessuno dei loro partecipanti aveva ricevuto alcun trattamento precedente.(10)

Per la misurazione del risultato, tre studi hanno utilizzato la scala analogica visiva (VAS).(8,9,11) Karagounis et al hanno usato la scala del dolore/disabilità della fascite plantare (PFPS),(10) in quanto potrebbe essere somministrata in qualsiasi ambiente e potrebbe distinguere tra dolore della fascia plantare e altre patologie che causano dolore al tallone. Ha anche permesso ai medici di eseguire un’analisi più descrittiva ed esclusiva del dolore della fascia plantare per la valutazione del trattamento terapeutico rispetto al VAS a 100 punti. È interessante notare che quest’ultimo studio includeva ancora il VAS come parte della sua valutazione.

Karagounis et al hanno riferito che tre pazienti nel gruppo di trattamento avevano mal di testa e capogiri, mentre uno aveva perdita di forza alle gambe e lieve edema locale intorno alla zona di agugliatura.(10) Kumnerddee et al hanno notato che tre pazienti avevano dolore post-trattamento.(9) Zhang et al hanno riportato diverse reazioni avverse oltre al dolore, come un lieve edema intorno all’area di needling (PC7: 2, LI4: 5), lividi (PC7: 4, LI4: 5) e un paziente con una “sensazione di difficoltà” al petto.(8)

Gli studi esaminati hanno brevemente menzionato che il loro rispettivo agopuntore era un professionista ben addestrato ed esperto,(10) un medico cinese registrato con due anni di esperienza clinica,(8) e un fisiatra che aveva completato un corso di formazione biennale dalla Cina con altri sei anni di esperienza in agopuntura.(9) Solo Ebrahim et al non hanno menzionato le qualifiche del loro agopuntore.(11)

Ci sono state diverse sfide coinvolte nella progettazione di studi clinici per mostrare la specificità dei punti terapeutici, poiché l’agopuntura spesso coinvolge più punti terapeutici. Sebbene ci possa essere un effetto specifico per un gruppo di punti terapeutici, non è possibile isolare l’effetto terapeutico a un solo punto terapeutico.(8) Inoltre, poiché il meccanismo dell’agopuntura non è chiaro, un punto terapeutico di controllo scelto arbitrariamente o un punto non terapeutico può infatti produrre le stesse risposte fisiologiche e avere la stessa efficacia del punto terapeutico di prova. Pertanto, al fine di esaminare la specificità dei punti terapeutici, sarebbe auspicabile confrontare gli studi in cui il trattamento è stato eseguito utilizzando un singolo punto terapeutico con un distinto meccanismo d’azione.

Il numero di partecipanti (intervallo 23-53) era limitato in tutti gli studi e i tipi di controlli impiegati variavano. Solo uno studio (cioè Zhang et al) ha studiato l’agopuntura reale rispetto a quella fittizia in siti distali alla fascia plantare.(8) Gli altri tre studi non hanno coinvolto l’agopuntura fittizia, confrontando invece l’agopuntura con modalità di trattamento standard, e quindi non è stato possibile eseguire l’accecamento dei partecipanti; ciò potrebbe aver introdotto pregiudizi di aspettativa e valutazione. Karagounis et al hanno usato sia la fascia plantare che i punti terapeutici distali e hanno permesso un cambiamento nel numero di punti terapeutici dopo sei sessioni di terapia se non ci sono stati miglioramenti.(10)

Solo due studi hanno indicato i loro criteri per il raggiungimento di un’adeguata terapia di agopuntura.(8,10) In questi studi, la sensazione di ‘Deqi’ è stata avvertita dai partecipanti e questo è stato accettato come indicante la profondità di puntura dell’ago. Uno studio ha rilevato che le poche differenze statistiche tra i suoi due gruppi a intervalli di tre e sei mesi dopo il trattamento possono essere dovute alla natura autolimitante della malattia o perché i partecipanti avevano ricevuto altre modalità di trattamento durante il periodo di follow – up.(8) Non c’era anche documentazione di farmaci analgesici che venivano lavati prima dell’iscrizione. Il sollievo può anche essere dovuto a risposte fisiologiche psicologiche e non specifiche, come un effetto analgesico generalizzato non intenzionale al punto di agopuntura finto che era quasi efficace quanto il trattamento al punto di agopuntura reale. Inoltre, il sistema di punteggio utilizzato nell’elenco Delphi presuppone che ogni criterio sia ugualmente ponderato, ma ciò potrebbe non essere necessariamente vero.

Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare gli effetti antidolorifici dell’agopuntura, tra cui l’inibizione del dolore oppioide centrale,(12) il sistema di controllo inibitorio nocivo diffuso (DNIC) (13) e l’anti-infiammazione.(14,15) Il processo di inserimento dell’ago in qualsiasi parte del corpo può alleviare il dolore attraverso i meccanismi degli oppioidi o del DNIC,(12,16) e l’azione antinfiammatoria dell’agopuntura può essere generalizzata in tutto il corpo. Infatti, viene spesso chiesto se gli aghi devono essere inseriti in siti specifici per avere l’effetto migliore. Inoltre, solo pochi studi hanno dimostrato la specificità di un punto terapeutico in condizioni dolorose;(17,18) la maggior parte degli studi ha dimostrato la specificità di un punto terapeutico in condizioni non dolorose.(19-23)

La stimolazione prolungata o ripetuta abitua i neuroni nel talamo a uno stato di ipereccitabilità, che porta a uno stato di dolore cronico.(24) In queste circostanze, la stimolazione di specifici punti terapeutici può alterare l’eccitabilità dei neuroni ipereccitabili nel fuoco talamico. È interessante notare che il centro della piega del polso sull’aspetto palmare, dove si trova PC7, è un sito specchio anatomico del tallone.

Gli studi hanno suggerito che dal momento che il sistema oppioide endogeno e i meccanismi DNIC sono sia veloci che a breve durata d’azione, questi meccanismi potrebbero non dare alcun contributo importante all’insorgenza lenta e al decorso graduale degli effetti antidolorifici dell’agopuntura.(12,25) È probabile che diversi meccanismi siano coinvolti nel trattamento dell’agopuntura di diverse condizioni dolorose. Ad esempio, l’effetto notato per PC7 nel trattamento del dolore al tallone potrebbe essere un antinfiammatorio, invece di un’azione analgesica, che è stata precedentemente osservata per LI4.(26,27)

Sono state proposte diverse teorie per spiegare gli effetti dell’elettro-agopuntura. Oltre all’infiammazione causata dalla fascite plantare, la condizione causa dolore miofasciale dovuto allo sviluppo di punti trigger nei muscoli del piede. I ricercatori hanno suggerito che questi punti possono essere disattivati dall’agopuntura, con la stimolazione elettrica che fornisce un effetto “additivo”.(28,29) La disattivazione dei punti trigger potrebbe anche alleviare la stimolazione nociva, portando alla sensibilizzazione centrale nel midollo spinale e nel sistema nervoso centrale. Poiché non vi sono prove scientifiche a sostegno di un legame tra la stimolazione elettrica dei punti di agopuntura e il rilascio di endorfine, questi ricercatori hanno anche teorizzato che l’elettro-agopuntura potrebbe attivare il corpo di sollievo dal dolore di sistema, aumentando la concentrazione di endorfine da parte del sistema nervoso centrale e diminuendo la quantità di segnali di dolore che arrivano a livello del midollo spinale.(30,31)

Il presente studio non era privo di limitazioni. Poiché un singolo autore ha eseguito questa recensione, la possibilità di pregiudizi nella selezione e valutazione dello studio, che avrebbe potuto influire sui suoi risultati, non può essere ignorata. Inoltre, solo due database sono stati utilizzati per le ricerche di letteratura e solo gli studi pubblicati in lingua inglese sono stati ricercati.

Nonostante i suoi limiti, i messaggi chiave da asporto di questo studio sono:

• Ulteriori studi con campioni di dimensioni maggiori che confrontano i placebo inerti, come l’agopuntura fittizia, il trattamento convenzionale e un gruppo di controllo puro senza trattamento come bracci paralleli, sono raccomandati.

• Questi studi dovrebbero applicare metodi uniformi e coerenti di applicazione dell’agopuntura durante tutto il corso di studio.

• Informazioni dettagliate per quanto riguarda le qualifiche e l’esperienza degli agopuntori coinvolti dovrebbero essere messi a disposizione.

• La durata dello studio dovrebbe essere estesa ad un minimo di sei mesi al fine di studiare gli effetti a lungo termine dell’agopuntura.

• Un sistema di classificazione migliore dovrebbe essere considerato per misurare la qualità degli studi che non possono garantire l’accecamento del valutatore e dei partecipanti, come nel caso dell’agopuntura, invece di cercare di adattare tali studi ai sistemi di classificazione esistenti. Potrebbe essere progettato un sistema di classificazione modulare che consente la configurazione in base al tipo di studio tentato.

• Gli studi futuri potrebbero includere misure oggettive di guarigione della fascite plantare e l’efficacia del trattamento, come la misurazione ultrasonografica dello spessore della fascia plantare, oltre ai punteggi VAS.

• La futura ricerca relativa all’agopuntura dovrebbe considerare l’utilizzo delle linee guida di segnalazione STRICTA (Standard per la segnalazione di interventi negli studi clinici sull’agopuntura) 2010.(32) Questi forniscono una lista di controllo dettagliata per garantire la completezza, la trasparenza, l’accuratezza dell’interpretazione e la replicabilità.

• Per le revisioni future, i database di ricerca cinesi come il database della letteratura accademica cinese e i dati Wanfang potrebbero essere inclusi nella ricerca di articoli correlati. Questi database non inglesi sono stati esclusi nella presente recensione, in quanto l’autore non ha dimestichezza con la lingua cinese.

In conclusione, l’agopuntura può essere una modalità di trattamento sicura ed efficace per la gestione a breve termine della fascite plantare. Quattro studi hanno dimostrato una significativa riduzione del dolore durante 4-8 settimane di terapia rispetto alla terapia standard o all’agopuntura fittizia. Tuttavia, l’eterogeneità di questi studi limita la formazione di una conclusione definitiva sull’efficacia dell’agopuntura per ridurre il dolore nei pazienti con fascite plantare a lungo termine e sono necessarie ulteriori ricerche.