Ridurre gli errori nella radiografia del torace portatile

La radiografia del torace portatile, o al capezzale, (PCXR) rimane lo studio di imaging più comunemente ordinato, in particolare nei pazienti di terapia intensiva, dove è possibile acquisire informazioni preziose a basso costo senza il rischio e la spesa del trasporto del paziente. Nonostante l’uso diffuso del PCXR, le sfide persistenti sorgono nella produzione di interpretazioni a valore aggiunto. Rispetto alle radiografie PA standard, qualità degli esami ela tecnica è molto più variabile. Con l’avvento dell’archiviazione delle immaginie sistemi di comunicazione (PACS) e accesso ospedaliero alle immagini, i turni”a raggi X” includono meno comunemente la consultazione diretta con l’aradiologo.

Per rimanere pertinenti alla cura del paziente e fornire il miglior servizio ai medici, l’interpretazione del radiologo degli studi e la comunicazione dei risultati devono essere tempestive e accurate. Con l’obiettivo di ridurre i risultati mancati, esamineremo le fonti di errore tecnico e interpretativo nell’interpretazione PCXR.

Timing up for debate

Esiste un dibattito considerevole sulla tempistica dei chestradiographs portatili sui pazienti in terapia intensiva (ICU). La frequenza dell’ordineha un impatto significativo sulla prevalenza di risultati importanti.Gli studi dagli 1980s ed i primi 1990s hanno riferito un ofimportant ad alta frequenza e spesso le anomalie clinicamente silenziose che hanno sostenuto l’uso di PCXR quotidiano di routine. Questi studi sono stati limitati dal lorodesign del server, dall’assenza di gruppi di controllo e dalla mancanza di dati provenienti dal paziente.1-4 L’accumulo di evidenze provenienti da studi più recenti con un design di studio più robusto che include la valutazione di misure di esito clinico come la lunghezza dell’intubazione, la lunghezza dell’ICUstay e la mortalità suggeriscono che un approccio più restrittivo o PCXR”on-demand” può ancora produrre cure di alta qualità per il paziente con costi ridotti e dose di radiazioni.5-7 Utilizzando una strategia di ordine di routine, la prevalenza di risultati imprevisti è del 4-6% (efficacia diagnostica); più comunemente questi derivano da una malposizione minore del tubo anendotracheale o da una nuova opacità polmonare. Solo il 2-3% dei risultati che utilizzano l’approccio theroutine risulta in un cambiamento di gestione (efficacia terapeutica).Gli intensivisti percepiscono una maggiore efficacia diagnostica con entrambe le strategie routine e restrittive, presumibilmente riflettendo il valore clinico dello studio anegativo.8 Il numero assoluto di risultati mancati dovrebbe essere più elevato con le strategie di ordinazione di routine, a causa del maggior numero di esami complessivi e della minore prevalenza di risultati attuabili; il numero di risultati mancati può essere più elevato con una strategia di ordinazione restrittiva a causa di una maggiore proporzione di esami falsi negativi e di un minor numero di studi totali.9 Prevedendo che la frequenza delle anomalie attivabili sia considerevolmente più bassa con un approccio di routine, una strategia on-demand aumenterebbe l’efficienza diagnostica del PCXR, ridurrebbe le esposizioni non necessarie alle radiazioni e ottimizzerebbe l’utilizzo delle risorse. La versione più recente dei Criteri di adeguatezza ACR ® non è più favorevole alla PCXR quotidiana di routine, favorendo specifiche indicazioni cliniche, come il posizionamento di un nuovo dispositivo invasivo o il declino clinico osservato.10

Comprendere le fonti di errore è un primo passo necessario nella riduzione degli errori. Gli errori derivano da fattori di sistema, tra cui limitazioni tecniche o delle attrezzature, condizioni ambientali (ad esempio, progettazione di sale di lettura non ottimale), problemi di flusso di lavoro (ad esempio, interruzione, produttività e aspettative di tempo di ritorno), processi di comunicazione inefficienti e affaticamento del lettore.

Le limitazioni tecniche comuni includono l’aumento del rumore dovuto alla frazione di dose più elevata e all’energia più bassa, artefatti della griglia e distorsioni geometriche dalla sorgente corta alle distanze dell’immagine e l’angolazione del fascio.Le pratiche vigili di controllo di qualità possono minimizzare errorsrelated diagnostico al posizionamento subottimale o all’oscuramento dei findingsby importanti che sovrastano l’attrezzatura medica. Nonostante il miglior sforzo possibile, fattori del paziente come l’obesità, l’ipoventilazione e la mancanza di nitidezza del movimentopuò ostacolare l’interpretazione diagnostica. Efficaci programmi di garanzia della qualità possono ridurre al minimo gli errori attribuibili a fattori tecnici prevenibili.

Comprendere gli aspetti tecnici unici dell’acquisizione dei dati e dell’elaborazione delle immagini associati ai sistemi di radiografia digitale (DR) e di radiografia computerizzata (CR) fa parte del valore aggiunto del radiologo. La qualità generale e diagnostica dell’immagine viene mantenuta su un’ampia gamma di parametri di esposizione che richiedono dosi di radiazioni inferiori rispetto al film analogico a causa della maggiore efficienza del rivelatore. Underpenetration continua a beproblematic, particolarmente nel torace più basso, in cui i softtissues addominali attenuano i fotoni con un aumento proporzionale nel rumore di immagine.Le immagini sovrappenetrate sono difficili da identificare a meno che la dose applicata superi 10 volte il livello appropriato producendo la saturazione del rivelatore.Con questa ampia gamma dinamica, i tecnologi possono preferenzialmente selectthigher impostazioni di esposizione per evitare esami ripetuti, un fenomeno descritto come fattore di esposizione creep o dose deriva.

Dopo l’acquisizione dei dati, la post-elaborazione delle immagini genera l’immagine finale introducendo nuove insidie. Per ogni immagine, viene creato un istogramma dell’intervallo di densità dell’immagine; i valori di latitudine e contrasto ottimalisono scelti utilizzando una serie di parametri di riferimento specifici per l’anatomia.Le anomalie diffuse e simmetricamente attenuanti possono essere “normalizzate” comei processi del sistema alla più vicina approssimazione dei parametri anatomici di riferimento.11 Allo stesso modo, quando le anomalie sonobilaterali e asimmetriche, il lato che attenua meno può essere normalizzato. Questa è una spiegazione riportata per alcuni dei decreasedsensitivity nel rilevamento di liquido pleurico in pazienti sdraiati / supini (Figura 1).

Molti artefatti unici per le acquisizioni DR e CR sono stati discussi in una recente recensione.Gli artefatti 12Backscatter sono particolarmente problematici per la rafiografia portatile in cui la schermatura della cassetta è ridotta al minimo per ridurre il peso della cassetta. Quando alte esposizioni penetrano nella schermatura, i componenti elettronici del rilevatore riflettono la radiazione nell’immagine (Figura 2).

Le condizioni di illuminazione nelle sale di lettura influenzano il contrasto e la visibilità dell’immagine. Le condizioni di buio necessarie per ottimizzare il contrasto dell’immagine perl’interpretazione della copia dura sono meno critiche con i display elettronici.L’interpretazione delle immagini sui monitor LCD può consentire condizioni ambientali più luminose senza perdita di precisione diagnostica e può ridurre la fatica visiva.13 Ulteriori ricerche sono necessarie per stabilire condizioni ambientali standardizzate per le moderne sale di lettura PACS.

Mentre l’impatto sulla radiologia diagnostica non è ben compreso,le interruzioni sono state implicate in molti tipi di errori medici dal rapporto dell’Istituto di Medicina, Sbagliare è umano.14Telephone e cercapersone sistemi sono altamente dirompente. Un documento recenteindirizzo interruzioni del telefono su chiamata trovato il tempo mediano tra le chiamate in una pratica accademica variava da 3-10 minuti, a seconda del tempo del giorno.15 L’aumento della frequenza delle telefonate può influenzare negativamente l’accuratezza dei rapporti preliminari per i residenti di radiologia a chiamata.16 Studi complessi richiedono tempi di interpretazione più lunghi che aumentano i mezzi di disturbo. Un autore ha suggerito che le interruzionipuò beneficiare il radiologo fornendo una pausa dalla monotonia ofcontinuously aggiornamento liste di lavoro.17 Per l’interpretazione PCXR, l’affaticamento del lettore dovuto alla ripetizione è forse più probabile che produca errori che interruzioni. L’affaticamento degli occhi e l’affaticamento visivo sono stati dimostratidiminuire l’accuratezza diagnostica e ridurre la produttività.18 Con l’aumento della domanda di tempi di turn-around veloci, i radiologi sono diventati vittime del proprio successo.

Il confronto con immagini immediate e più vecchie richiede tempo e stazioni di lavoro più grandi, ma può portare a un minor numero di anomalie mancate; sono state segnalate immagini di confronto per aumentare il tasso di rilevamento dei risultati fino al 20% (Figura 3).19 Le immagini di confronto aumentano la fiducia e determinano una maggiore specificità diagnostica.

Nonostante la revisione vigile del PCXR, gli interpreti “mancheranno” le rilevazioni pertinenti. Uno studio di radiologi generali riporta tassi di miss del 3-5%.20,21 La percezione è presumibilmente il più grande contributore all’errore e tuttavia è il meno ben compreso.22studi di percezione nell’interpretazione radiografica hanno suggerito che molte vere anomalie positive sono percepite nei primi secondi della revisione dell’immagine prima dell’inizio di una ricerca ed è una funzione dell’esperienza del lettore.23,24 La seconda fase comprende la scansione dell’immagine alla ricerca di anomalie, seguita da un periodo di presa di decisioni.L’attenzione focalizzata su una particolare area di una radiografia (visual dwell) èassociata sia a falsi positivi che a falsi negativi. Gli errori a livello di osservatore possono essere classificati come scansione o searcherrors (non guardarlo), errori di riconoscimento (non vederlo), errori di decisione (non capirlo).25 Il resto di questo articolo affronterà gli errori dell’osservatore nell’interpretazione PCXR.

Tubi e linee

Un’indicazione frequente e appropriata per la radiografia del torace portatileè il posizionamento di un nuovo dispositivo medico e le complicanze associate.La malposizione del dispositivo può essere clinicamente inapparente; per questo motivo, i dispositivi in permanenza dovrebbero essere valutati sistematicamente con ogni studio.Richiedere al tecnologo di riposizionare eventuali fili sovrastanti e tubingwill facilitare questa revisione (Figura 4). Verranno descritte anomalie comunemente trascurate e/o criticamente importanti in ciascuna categoria.

La posizione ideale di un tubo endotracheale (ETT) è 4-6 cm sopra thecarina. L’intubazione bronchiale del pilastro si presenta in fino a 10% dei intubationattempts ed è identificata tipicamente prontamente. La probabilità diintubazione esofagea aumenta con situazioni emergenti, classe III/ivautostrade (Mallampati modificati) e livello di allenamento dell’intubatore. Una recente revisione delle intubazioni di emergenza eseguite da treni di anestesiain una grande università ha trovato difficoltà nel posizionare l’ETT nel 10% con un tasso di complicanze del 4%.26 L’intubazione esofagea è facilmentemessa e sottolinea l’importanza di rivedere l’intero corso diogni tubo. L’intubazione esofagea dovrebbe essere sospettata se qualsiasi parte dell’ETT proietta al di fuori dei confini delle vie aeree (Figura 5). Distensione gastrica Severegaseous o polmoni mal gonfiati possono essere i onlyclues a malposition di tubo.

Le complicanze dopo il posizionamento della linea centrale includono pneumotorace, ematoma e malposizione del catetere. La posizione ideale dipende dall’uso previsto del catetere, ma come regola generale la punta dovrebberosedere in una grande vena centrale, preferibilmente la metà inferiore della SVC, con il suo corso parallelo all’asse lungo della vena. Whilecomplications da linea centrale disposizione sono diminuiti con l’uso ofpoint-of-care ultrasuoni per venipuntura diretta visualizzazione del sito,catetere malposition è riportato in fino a 40% patients27 andoccurs con maggiore frequenza con un approccio lato sinistro. In generale,i cateteri del lato sinistro dovrebbero attraversare la linea mediana e i cateteri del lato destronon dovrebbero attraversare la linea mediana; i cateteri che non riescono a questa regola dovrebbero beinvestigated con le proiezioni supplementari, la revisione della rappresentazione precedente, l’analisi dei gas del sangue, o la trasduzione di forma d’onda per escludere la disposizione extravascolare orarterial. Nel caso specifico dei cateteri dell’arteria polmonare (PA), le posizioni periferiche possono causare infarto polmonare o lesioni vascolari correlate al palloncino. Un catetere PA deve terminare prossimal’arteria polmonare interlobare (interl). Una posizione all’interno di 2 cm di thehilum è stata descritta come accettabile,27 anche se thisfails per spiegare l’origine prossimale del piccolo lobo destro segmentale e delle arterie polmonari lingulari (Figura 6).

La malposizione si verifica nell ‘ 1-1, 5% dei tubi gastrici/enterici. La porta laterale di un tubo gastrico dovrebbe essere al di sotto del livello della giunzione gastroesofagea; i tubi di alimentazione ponderati dovrebbero estendersi alla seconda porzione del duodeno. Entrambi dovrebbero essere confermati dalla radiografia prima dell’uso. Il decorso del tubo enterico deve essere verificato per seguire il decorso atteso della traccia gastrointestinale superiore; la posizione distale della punta è insufficiente. Un tubo enterico inavvertitamente inserito nell’albero tracheobronchiale può essere avanzato attraverso il parenchima polmonare e la pleura viscerale. In questo caso, un tubo nello spazio pleurico posteriore può simulare un tubo infradiaframmatico con conseguenze catastrofiche.

I grandi tubi di toracostomia o cateteri pleurici della treccia possono essere usati toevacuate il liquido o il gas. Se un catetere diritto o della treccia, theside-ports del tubo dovrebbe risiedere all’interno del margine interno dei theribs. I tubi diretti verso l’hila possono essere fissurali. Petto tubemalposition deve essere sospettata quando le collezioni pleuriche non riescono a drenare.Quando il polmone adiacente è espanso e privo di consolidamento, almenoun bordo del tubo toracico dovrebbe essere visibile se è intrapleurico (segno del bordo esterno oscurato).28 Come nel caso dei tubi enterici, deve essere valutato il decorso interno del tubo toracico. Se una qualsiasi porzione del tubo si proietta al di fuori dello spazio pleurico distale verso l’ingresso pleurico, l’intero tubo è extrapleurale. Mentre raramente necessario, CT può behelpful per confermare la posizione del tubo ed eventuali lesioni associate (Figura7).

Processi di spazio aereo

I processi di spazio aereo possono essere difficili da caratterizzare su chestradiography portatile e i modelli sono spesso sovrapposti. Restringere la diagnosi differenziale richiede una comprensione della presentazione clinica. Aspirazione, un evento comune nei pazienti in terapia intensiva, ela polmonite, una query clinica comune, sarà affrontata.

L’aspirazione è una fonte poco apprezzata e clinicamente importante di opacità dello spazio aereo nei pazienti in terapia intensiva. L’aspirazione può portare a una pneumonite chimica ed è un noto fattore di rischio per lo sviluppo della sindrome da distress acuto (ARDS). In uno studio prospettico dipazienti criticamente malati, quasi il 90% dei pazienti aveva pepsina in balsami, un marker surrogato del contenuto gastrico inalato.29la diagnosi dell’aspirazione può essere difficile, poiché la maggior parte degli eventi non è testimoniata e i pazienti sono sedati. A PCXR, l’aspirazione avviene in una distribuzione dipendente che varia con la posizione del paziente; nel supinepatient questo è più spesso perihilar e asimmetrico nel superioresegmenti dei lobi inferiori e segmenti posteriori dei lobi superiori.Il segno bronco B6 è utile nella rilevazione del segmento superiore, malattia dello spazio aereo del lobo inferiore (Figura 8). I risultati radiografici possono ritardaresintomi clinici.

La polmonite nei pazienti ventilati è relativamente comune, che si verifica in9-21%. La sensibilità segnalata di opacità nuova o in peggioramento è riferita al 50-78% e ai broncogrammi dell’aria, al 58-83%, tuttavia l’interobserverreliability è bassa.La specificità di 30 è anche bassa e la scoperta noparticolare o la combinazione di risultati è un predittore accurato della polmonite associata al ventilatore. Correlazione con colture bronchialbrushing protette, PCXR ha un valore predittivo positivo di 0,35 e valore predittivo negativo di 0,55,31 Il rilevamento di nuove anomalie parenchimali è più impegnativo nell’ambito di pazienti criticamente malati con ARDS. Nel paziente ventilato con ARDS, ill’accuratezza di PCXR è ridotta al 30-50%.32 Nei pazienti condiffuse anomalie polmonari associate a ARDS, c’è di solitominimale cambiamento giorno per giorno; pertanto, il peggioramento improvviso o graduale della lungopacità rispetto agli esami seriali può indicare un’infezione nosocomiale.

Spazio pleurico

I versamenti pleurici sono comuni nei pazienti in terapia intensiva. La rilevazione di pleuralfindings dipende molto dalla posizione del paziente. Il fluido a flusso libero primaaccumula nel solco costofrenico posteriore, una posizione frequentemente occulta nei pazienti semi-sdraiati. I risultati tipici del liquido pleurico posteriorlylayering includono un gradiente sottile di opacità nel lowerchest, ottundimento del solco laterale,perdita di un diaframma percettibile e perdita di marcatura vascolare sotto il diaframma. Un cappuccio apicale può esserevisto in pazienti supini.33 Radiografie supine sono solomoderatamente sensibili (70%) e specifiche (67%) per il liquido pleurico, con angolo costofrenico blunting essendo il segno più frequente e meno specifico.34 Fino a 500 ml di liquido pleurico possono essere necessari per il rilevamento radiografico, 35e una stima accurata della dimensione del versamento pleurico con PCXR supino è difficile. Atelettasia, consolidamento e sovrapposto tessuto addominale orbreast possono tutti mimare stratificazione liquido pleurico. Come precedentemente menzionato e vale la pena sottolineare, la post-elaborazione digitale può normalizzare l’attenuazione simmetrica, mascherando un considerevole liquido pleurico.

Come con il liquido pleurico, l’aria pleurica può essere difficile o impossibile da rilevare con PCXR. Il pneumotorace occulto (OPTX) è stato descritto nel 29-72% dei pazienti traumatizzati che correlano PCXR con TC contemporanea.36 La sensibilità migliora notevolmente con il posizionamento semi-verticale.37In pazienti supini, l’aria pleurica tende a raccogliere nel non-dependentportion dello spazio pleurico, vale a dire il anteromediale e subpulmonicrecesses. In uno studio, solo il 22% dei pazienti supini e semirecumbanti aveva una linea pleurica apicolaterale visibile, mentre il 38% aveva collezioni subpulmoniche anteromediali e 26%.38 Il collasso del lobo inferiore è associato a PTX posteromediale.39IN aggiunta a una linea pleurica viscerale visibile, ulteriori risultati di apneumotorace in un paziente supino includono un solco profondo, una maggiore visibilità dell’apice cardiaco o del cuscinetto adiposo, un solco mediale anormalmente lucente, il segno del doppio diaframma e il diaframma ipsilaterale depresso.

Le imitazioni del pneumotorace includono oggetti esterni che possono risultare linee fini, come l’amido in fogli/camici o tubi di ossigeno. La correlazionecon studi precedenti può prevenire un’interpretazione errata di un tratto del tubo toracico per un nuovo pneumotorace. Le pieghe della pelle producono un’interfaccia e non una linea sottile, tuttavia quando il polmone adiacente a un pneumotorace è consolidato, questa distinzione può essere difficile. Le bande di Mach sono un fenomeno visivo ben descritto di inibizione retinica laterale che può simulare il pneumotorace a interfacce di contrasto brusco lungo una superficie curva come l’apice cardiaco.40

Complicanze post-chirurgiche

I pazienti sottoposti a chirurgia cardiotoracica presentano ulteriori sfide nell’interpretazione PCXR. Cambiamenti nella posizione del normalestrutture e alterazioni chirurgiche possono imitare la patologia (Figura 9).La correlazione con i rapporti operativi e l’imaging preoperatorio è fondamentale.I risultati di imaging sottili possono essere il primo indizio di una complicazione postoperatoria.

L’emorragia mediastinica è una diagnosi importante che può essere rilevataradiograficamente. Re-esplorazione per sospetto sanguinamento si verifica in fino a3-5% dei pazienti di dopo chirurgia cardiaca.41 Mentre la decisione di riesaminare è influenzata in gran parte dai parametri clinici (instabilità e risultati clinici/di laboratorio della perdita di sangue), la rilevazione precoce può migliorare i risultati. Il tempo prolungato di ri-esplorazione è stato associato ad un aumento della mortalità.42 Mentre i pazienti postoperatori hanno tipicamente un mediastino più ampio rispetto ai loro esami preoperatori, un aumento della larghezza del mediastino superiore al 70% suggerisce un’emorragia mediastinica che richiede l’esplorazione.43 Un cappuccio apicale è un’altra scoperta di emorragia mediastinica di grande volume.

Dopo pneumonectomia, un livello di fluido aria in rapida evoluzione può indicareemorragia intrapleurale o fistola broncopleurale. Graduale accumulo di fluido nello spazio pneumonectomia è previsto e può richiedere fino a 9 mesi per riempire completamente la cavità. Tecnica radiografica consistenteè necessario confrontare i livelli di fluido. Rapido aumento del fluido nelprimo periodo post-operatorio è spesso dovuto all’emorragia, di solito dall’arteria abronchiale. Ci può essere effetto di massa associato / spostamento mediastinico.Il livello del fluido può scendere fino a 1.5 cm tra gli esami senza sollevareconsiderare, tuttavia quando il componente del gas si è ingrandito, si deve sospettare la fistola broncopleurale (BPF).44 Quando ciò si verifica più di una settimana dopo l’intervento chirurgico, si deve sospettare un empiema concomitante. Raramente (< 1%), si osserva un aumento della componente gassosa in asintomaticopazienti,chiamati svuotamento benigno dello spazio di pneumonectomia (BEPS, Figura 10).45 L’eziologia del BEPS non è ben compresa; tuttavia, il BPF auto-limitato e lo stato di idratazione del paziente sono spiegazioni proposte.46

Conclusione

Le radiografie portatili del torace sono un esame comunemente ordinato che può essere difficile da interpretare. Mentre routine mattina radiographswere torace una volta pensato per essere migliore per cura paziente, isrecommended di uso più limitato nei criteri di appropriatezza di ACR e può provideequivalent esiti pazienti con efficacia diagnostica aumentata e costsavings. Comprendere le sfumature tecniche dell’immagine digitalel’acquisizione e la post-elaborazione impediscono potenziali interpretazioni errate,come la “normalizzazione” dei versamenti pleurici di stratificazione. L’attenta valutazione del corso e la cessazione dei dispositivi di supporto ridurranno gli errori di riconoscimento. L’aspirazione in particolare nei segmenti superiori dei lobi inferiori è una causa poco riconosciuta di opacità dello spazio aereo nei pazienti con ICU e può portare a polmonite nosocomiale. Sebbene PCXR isrelatively insensibile per le anomalie pleuriche, l’attenzione a patientpositioning può migliorare la rilevazione. Infine, l’interpretazione delle immagini postsurgiche aggiunge sfide legate all’anatomia alterata, al cambiamento delle tecniche chirurgiche e al riconoscimento dello spettro e del corso temporale delle complicanze. La stretta attenzione ai principi delineati in questoarticolo dovrebbe ridurre gli errori tecnici e di osservazione associati all’interpretazione PCXR.

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