Risultati e la Sopravvivenza a Lungo Termine per i Pazienti Sottoposti a Riparazione della Valvola Mitralica Contro di Ricambio

L’uso della valvola mitrale (MV) riparazione per correggere rigurgito mitralico usando le tecniche sviluppate da Carpentier per superare gli svantaggi della valvola mitrale sono in aumento.1-4 Pazienti sottoposti a riparazione della valvola mitrale possono presentare una ridotta incidenza di tromboembolia e una ridotta necessità di anticoagulazione rispetto ai pazienti sottoposti a sostituzione della valvola mitrale.5 Inoltre, è possibile che la riparazione di una valvola possa portare a una maggiore durata funzionale rispetto a quella ottenuta con una valvola bioprotetica o meccanica, portando infine a risultati migliori a lungo termine.6,7 Poiché è stato dimostrato che la conservazione dell’apparato della valvola mitrale intrinseca migliora la funzione ventricolare postoperatoria, la riparazione della valvola mitrale, anziché la sostituzione, può portare a una ridotta incidenza a lungo termine per il rigurgito mitralico postoperatorio ricorrente.4-7

Negli ultimi dieci anni, c’è stato un aumento delle prestazioni della riparazione della valvola mitrale, tale che è la terapia standard per la maggior parte dei pazienti con rigurgito mitralico in alcune istituzioni.8 Sebbene esista una vasta letteratura sia sulla sostituzione che sulla riparazione della valvola mitrale, un numero limitato di studi ha confrontato direttamente queste 2 tecniche comuni.4-7 Inoltre, ci sono dati limitati sull’interazione di età avanzata o concomitante innesto di bypass coronarico (CABG) sulla sopravvivenza dei pazienti sottoposti a chirurgia della valvola mitrale.

Metodi

Uno studio caso-controllo abbinato è stato eseguito utilizzando dati raccolti prospetticamente dal database clinico cardiovascolare Emory. Di 698 pazienti consecutivi sottoposti a riparazione della valvola mitrale per rigurgito mitralico presso gli ospedali della Emory University dal 1984 al 1997, 625 di questi pazienti sono stati abbinati per età, sesso, acutezza della chirurgia e CABG concomitante a 625 pazienti sottoposti a sostituzione della valvola mitrale. I pazienti di controllo (quelli sottoposti a sostituzione MV) sono stati ottenuti dal database mediante algoritmi di corrispondenza del computer dallo stesso intervallo di tempo. Tutti i pazienti sostitutivi sono stati sottoposti a un’operazione entro 5 anni dai pazienti riparatori MV (pazienti in studio), erano entro 6 anni di età dai pazienti riparatori al momento dell’operazione, erano dello stesso sesso e avevano lo stesso numero (o entro 1) di innesti di bypass coronarico posti.

In tutti i pazienti sono state utilizzate tecniche standard di bypass cardiopolmonare per operazioni di valvola intracardiaca. È stata utilizzata la riparazione della valvola mitrale ad anello protesico basata sulle tecniche di Carpentier.9 Riparazioni mitraliche incluso una serie di tecniche tra cui la resezione quadrangolare delle aree di foglietto prolasso, trincea, scorrevole e cordoplastica cilindrica, e il posizionamento di anello annuloplasty.9 L’impianto di un anello protesico di annuloplasty è stato eseguito in tutti i pazienti sottoposti a riparazione della valvola mitrale. Riparazioni complesse con tecniche multiple erano frequenti a causa dell’elevata incidenza di malattie degenerative dei tessuti. La sostituzione della valvola mitrale è stata eseguita utilizzando una varietà di tecniche per valvole bioprotetiche e meccaniche.

La valutazione intraoperatoria dell’adeguatezza della riparazione della valvola è stata effettuata mediante ispezione visiva diretta della coaptazione del volantino osservando qualsiasi rigurgito quando la camera ventricolare è stata riempita. Il ventricolo è stato riempito dalla tecnica del bulbo-flush o dalla produzione di insufficienza valvolare aortica temporanea. Una volta disponibile, l’ecocardiografia Doppler transesofagea intraoperatoria è diventata il metodo standard di valutazione della valvola di riparazione. L’anticoagulazione a lungo termine con warfarin è stata utilizzata in tutte le valvole meccaniche ma solo in presenza di fibrillazione atriale cronica con un grande atrio sinistro in pazienti che hanno ricevuto una valvola bioprotetica o una riparazione della valvola.

I dati clinici sono stati registrati prospetticamente su moduli standardizzati e inseriti in un database computerizzato. Le definizioni per le variabili studiate includono quanto segue: procedura d’urgenza, una procedura giudicata dal cardiochirurgo che deve essere richiesta entro 24 ore dalla presentazione; procedura emergente, una procedura eseguita nell’ambito di ischemia acuta, infarto o compromesso emodinamico; infarto miocardico postoperatorio, sviluppo di nuove onde Q significative sull’ECG; evento neurologico, nuovi risultati neurologici focali che erano permanenti o risolti; e variabili correlate definite dalla storia del paziente e dall’esame fisico, ipertensione, diabete mellito, gravità dell’angina e precedente infarto miocardico. La classificazione Canadian Cardiovascular Society è stata utilizzata per definire la gravità dell’angina e i criteri di New York Heart Association per definire la gravità dell’insufficienza cardiaca.

Le informazioni di follow-up sono state ottenute da cartelle cliniche o per telefono o lettera dal paziente, dalla famiglia, dai medici curanti o da una combinazione. Ulteriori informazioni sui pazienti deceduti sono state ottenute dallo state bureau of records. Erano disponibili dati di follow-up per 1181 dei 1250 pazienti (94%); il tempo medio di follow-up per i sopravvissuti era di 5,4±3,2 anni (mediana, 5,1 anni; intervallo, da 0,42 a 10 anni). Tutte le informazioni di follow-up sono state registrate su moduli standardizzati e inserite nel database computerizzato.

Analisi statistica

I dati sono espressi come proporzioni o come media±SD. Le differenze nelle variabili categoriali sono state analizzate dal test di simmetria McNemar e le differenze nelle variabili continue sono state analizzate dal test t accoppiato. I risultati sono considerati significativi se P < 0,05. La sopravvivenza globale (morti cardiache e non cardiache) è stata determinata con il metodo Kaplan-Meier. I correlati multivariati della sopravvivenza in ospedale sono stati determinati dalla regressione logistica e i correlati della sopravvivenza a lungo termine dal modello di Cox. I dati mancanti sono stati imputati con il metodo di Harrel.10 Discriminazione delle analisi multivariate sono state esaminate utilizzando l’indice C. La validazione e la calibrazione dei modelli sono state testate con il metodo di Harrel.10 Potenziali effetti non lineari di ciascuna delle variabili predittive continue sono stati controllati utilizzando spline cubiche limitate. Sono stati esaminati i termini di interazione. Modellazione statistica e test sono stati eseguiti in S-Plus.

Risultati

I dati demografici e le caratteristiche operative dei 1250 pazienti sottoposti a riparazione o sostituzione della valvola mitrale sono riportati nella Tabella 1. L’età media dei pazienti era leggermente più alta nel gruppo sostitutivo della MV. La proporzione di pazienti di sesso femminile, altezza, anamnesi di precedente infarto miocardico (MI), diabete, ipertensione e angina di classe II–IV non erano significativamente diverse tra i gruppi. La percentuale di pazienti con insufficienza cardiaca preoperatoria era più alta nel gruppo di sostituzione rispetto al gruppo di riparazione (56% rispetto al 50%, rispettivamente, P=0,024). L’eziologia più comune per la disfunzione valvolare in entrambi i gruppi era la malattia della valvola mixomatosa.

La gravità della malattia e l’acutezza dei pazienti sono mostrate nella Tabella 2. La maggior parte delle operazioni sono state eseguite elettivamente (96,8%). Venticinque per cento in ogni gruppo ha subito CABG concomitante, con un numero simile di innesti.

Crossover di riparazione per la sostituzione durante l’indice di ospedalizzazione era insolito (Tabella 3). Nessuna differenza tra i gruppi è stata notata per eventi neurologici postoperatori o infarto miocardico. La durata della degenza è stata ridotta di 3 giorni nei pazienti sottoposti a riparazione della valvola mitrale (9,5±9,4 giorni) rispetto alla sostituzione (12,3±13,1 giorni, P<0,0001). La mortalità ospedaliera è stata inferiore nei pazienti riparati (4,3%) rispetto ai pazienti sostitutivi (6,9%, P=0,049).

Multivariata i predittori di mortalità in ospedale (Tabella 4), incluso l’aumentare dell’età (O dell ‘ 1,53 per 10 anni, con incrementi di età), urgenza (O 3.03) o in procinto di essere stato (O 9.18), e per la valvola mitrale (O 1.72). L’indice c corretto e l’indice c convalidato per la mortalità ospedaliera erano 0,736 e 0.719, rispettivamente.

Intermedio e mortalità a lungo termine curve per tutti i pazienti sono mostrate in Figura 1. A 5 anni, la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a riparazione della valvola mitrale era dell ‘ 82% rispetto al 72% per quelli sottoposti a sostituzione della valvola. La divergenza nelle curve di sopravvivenza continua a crescere dopo l’anno 5, tale che a 10 anni, la sopravvivenza per i pazienti sottoposti a riparazione della valvola mitrale è stata del 62% rispetto al 46% nei pazienti con sostituzione della valvola mitrale (P<0,0001).

L’effetto dell’età sulla mortalità a lungo termine per i pazienti riparatori e sostitutivi è mostrato nella Figura 2. A 5 anni, la sopravvivenza dei pazienti di età inferiore ai 60 anni sottoposti a riparazione mitrale è stata del 90% rispetto al 79% per coloro che sono stati sottoposti a sostituzione della valvola. Le curve per questi pazienti hanno continuato a divergere, tale che a 10 anni, la sopravvivenza per i pazienti sottoposti a riparazione mitralica è stata dell ‘ 81% rispetto al 55% nella sostituzione mitralica (P<0,0001). Questa differenziazione nella mortalità tra riparazione della valvola mitrale e sostituzione non era evidente nei pazienti di età superiore ai 60 anni (P=0,34).

L’effetto di CABG concomitante sulla mortalità a lungo termine per i pazienti riparatori e sostitutivi è mostrato nella Figura 3. A 5 anni, la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a riparazione MV senza CABG concomitante era dell ‘ 89% rispetto al 77% per quelli sottoposti a sostituzione MV. Le curve per questi pazienti hanno continuato a divergere in modo tale che a 10 anni, la sopravvivenza per i pazienti sottoposti a riparazione MV senza CABG concomitante è stata del 74% rispetto al 51% nei pazienti con sostituzione MV (P<0,0001). Quando il CABG concomitante è stato eseguito con l’operazione della valvola mitrale, questa differenziazione nella mortalità non era evidente (P=0,74).

Una divergenza nella libertà dalla successiva sostituzione della valvola mitrale per tutti i pazienti sottoposti a riparazione o sostituzione MV (Figura 4) non era evidente fino a 6 anni di follow-up. A 5 anni di follow-up, i pazienti con sostituzione di MV avevano una libertà del 96% rispetto alla sostituzione di MV aggiuntiva rispetto al 94% nei pazienti sottoposti a riparazione di MV. Tuttavia, alla fine di 10 anni, la libertà dalla successiva sostituzione della valvola mitrale era significativamente più alta nei pazienti con riparazione mitralica (78%) rispetto ai pazienti con sostituzione mitralica (66%, P<0,0001).

I correlati multivariati della mortalità a lungo termine sono mostrati nella Tabella 5. C’è stata un’interazione tra età e scelta dell’intervento chirurgico. I correlati includevano l’età (per aumento di 10 anni, hazard ratio 1,67 nei pazienti riparati e 1.19 in pazienti con protesi di), interventi urgenti (H 1.43), emergente operazioni (HR 2.06), insufficienza cardiaca congestizia (H 1.49), il sesso femminile (H 1.43), diabete mellito (HR 1.6), frazione di eiezione (per ogni 10% di aumento, HR 0,79), concomitante bypass aortocoronarico (H 1.30), e la sostituzione della valvola mitrale (H 3.10; 95% CI, 1.90 per 5.04 all’età di 40 anni; diminuzione delle risorse umane, A 0,93; IC 95%, 0,67 a 1,28, all’età di 75 anni). Pertanto, la significativa interazione univariata tra età e tipo di intervento chirurgico è stata confermata sull’analisi multivariata. L’indice c corretto e l’indice c convalidato per la mortalità a lungo termine erano rispettivamente 0,723 e 0,711.

Discussione

Riparazione della Valvola Mitralica Rispetto per la Valvola Mitrale

Un numero limitato di studi in grandi popolazioni di pazienti hanno confrontato direttamente riparazione della valvola mitralica con la sostituzione.4-7 In uno dei primi studi comparativi caso-abbinato precedenti, Craver et al4 valutato una serie consecutiva, caso-abbinato di 65 coppie di pazienti con riparazione MV contro sostituzione. La mortalità ospedaliera è stata dell ‘ 1,5% per la riparazione e 4.6% per pazienti sostitutivi (P=NS). La sopravvivenza a 4 anni è stata dell ‘84% per i pazienti riparati e dell’ 82% per i pazienti sostitutivi (P=NS). La libertà dal reintervento per sostituire la valvola mitrale a 4 anni era 62 dei 65 pazienti nel gruppo di riparazione e 64 dei 65 pazienti nel gruppo di sostituzione (P=NS). Gli autori hanno ritenuto che, sebbene non siano state notate differenze nell’esito nel follow-up di 4 anni, i benefici di mantenere intatta la valvola nativa con la struttura muscolare cordale e papillare e di evitare l’impianto della valvola protesica potrebbero diventare evidenti con un follow-up più lungo. In un altro studio iniziale che ha confrontato la riparazione della valvola mitrale con la sostituzione, Cohn11 ha notato una mortalità operativa in 3 pazienti su 75 (4%) nel gruppo di riparazione, tutti con CABG, rispetto a 2 pazienti su 65 (3%) nel gruppo di sostituzione, 1 con CABG. La sopravvivenza a 30 mesi è stata dell ‘ 85±6% per il gruppo di sostituzione e del 94±4% per il gruppo di riparazione. Akins et al6 hanno valutato i risultati di pazienti sottoposti a riparazione MV (133 pazienti) o sostituzione (130 pazienti). La degenza postoperatoria mediana è stata più breve nella riparazione (10 contro 12 giorni; P=0,02). La mortalità ospedaliera è stata del 3% nel gruppo di riparazione rispetto al 12% nel gruppo di sostituzione (P<0,01).

Enriquez-Sarano et al12 hanno valutato i risultati in 195 pazienti con riparazione MV e 214 con sostituzione. Hanno notato una mortalità operativa del 2,6% nei pazienti riparatori di MV rispetto al 10,3% nei pazienti sostitutivi (P=0,002). La sopravvivenza a 10 anni è stata del 68±6% con la riparazione rispetto al 52±4% con la sostituzione (P=0,0004). L’analisi multivariata ha indicato un effetto benefico indipendente della riparazione della valvola sulla sopravvivenza globale (HR 0,39; P=0,00001), sulla mortalità operativa (O 0,27; P=0,026) e sulla sopravvivenza tardiva (HR 0,44; P = 0,001). La presente serie che confronta la riparazione MV con la sostituzione è in concordanza con la mortalità a breve e lungo termine di queste serie precedentemente pubblicate. Tuttavia, è imperativo che gli studi che valutano le differenze nella mortalità dei pazienti sottoposti a chirurgia MV si estendano oltre i 5-6 anni, perché la divergenza nelle curve di mortalità può verificarsi dopo un periodo di 5 anni.

anche se l’attuale serie non indagare i meccanismi di miglioramento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti a riparazione MV, siamo d’accordo con l’attuale letteratura che la conservazione della funzione del miocardio mantenendo l’apparato sottovalvolare, anulus, e mitrale volantini che permette il miglioramento della funzione ventricolare dopo la riparazione MV, riducendo post-operatorio decessi cardiaci. Inoltre, la minore incidenza di eventi tromboembolici e tassi di reintervento più bassi possono spiegare il miglioramento della sopravvivenza tardiva dei pazienti riparatori di MV.12-15

Concomitante CABG e Chirurgia della Valvola Mitrale

Dalla Emory University, Thourani et al16 hanno riferito che il cateterismo-comprovata malattia coronarica è aumentata dal 30% in quella istituzione della popolazione in fase MV sostituzione nel 1988% al 43% nel 1997, il che comporterebbe un aumento simultaneo CABG dal 18% al 28% nei pazienti sottoposti a chirurgia della valvola mitrale. Ampliando il loro studio originale, Cohn et al17 non hanno riportato alcun aumento della mortalità ospedaliera per 120 pazienti sottoposti a sostituzione di MV con CABG concomitante (4.2%) rispetto a 190 pazienti sottoposti a sostituzione della MV senza CABG concomitante (4,7%). Al contrario, Jamieson et al18 hanno riferito che in 13 936 sostituzioni mitraliche isolate nel database della Society of Thoracic Surgeons, il tasso di mortalità operativa complessivo era del 6,4%. Questa mortalità è aumentata al 15,3% per gli 8788 pazienti sottoposti a sostituzione combinata di MV e CABG. Più recentemente, Thourani et al19 hanno riportato che la mortalità ospedaliera per 1332 pazienti sottoposti a sostituzione di MV senza CABG concomitante è stata del 5,9% rispetto al 14% per 360 pazienti sottoposti a sostituzione di MV e CABG (P<0,05). Hanno aggiunto che il CABG concomitante era un predittore multivariato più importante di in-hospital (O 2.06) rispetto alla mortalità a lungo termine (O 1.44).19

Sebbene ci siano numerosi studi che valutano i risultati della sostituzione di MV e CABG, pochi studi hanno valutato gli effetti a lungo termine di CABG concomitante sulla riparazione di MV. Cohn et al13 hanno notato alcuna differenza statisticamente significativa nella mortalità operativa per quei pazienti sottoposti a riparazione MV della valvola floppy con (1,6% in 63 pazienti) o senza (2,6% in 156 pazienti) CABG. Più recentemente, Cohn11 ha notato un aumento di circa 4 volte nella mortalità ospedaliera di 181 pazienti sottoposti a riparazione MV e CABG concomitante (6,6%) rispetto a 264 pazienti sottoposti a riparazione MV senza CABG concomitante (1,5%).

Enriquez-Sarano et al12 hanno confrontato l’impatto di CABG sulla sopravvivenza globale per quelli sottoposti a chirurgia MV, trovando che la riparazione MV era migliore della sostituzione MV quando stratificata in pazienti con (a 6 anni, 74±6% e 34±8%; P=0,0002) e senza (a 10 anni, 73±7% e 61±5%; P=0,006) CABG. Al contrario, Akins et al6 non hanno notato alcuna differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza a 6 anni per quei pazienti sottoposti a sostituzione o riparazione mitralica con o senza CABG concomitante. Simile a Enriquez-Sarano et al, 12 la presente serie riporta un vantaggio significativo nella sopravvivenza a lungo termine nell’esecuzione della riparazione della valvola mitrale senza CABG rispetto alla sostituzione MV. In contrasto con Enriquez-Sarano et al12 e simili a Akins et al,6 non mostriamo un significativo beneficio a lungo termine in quei pazienti sottoposti a riparazione MV con CABG concomitante rispetto alla sostituzione MV con CABG concomitante. Nella presente serie non è interessante il fatto che i pazienti riparatori abbiano migliorato la sopravvivenza rispetto ai pazienti sostitutivi, ma il margine di vantaggio di sopravvivenza nei pazienti senza CABG concomitante e nessun beneficio di sopravvivenza tra i gruppi nei pazienti con CABG concomitante.

Chirurgia dell’età e della valvola mitrale

In una serie di pazienti di età superiore agli 80 anni, Tsai et al20 hanno riportato 42 pazienti sottoposti a sostituzione di MV con o senza CABG e 31 pazienti sottoposti a riparazione di MV e CABG. La mortalità ospedaliera e a 30 giorni per tutti i pazienti sottoposti a sostituzione di MV è stata del 28,6%, rispetto al 22,6% per la riparazione di MV. La sopravvivenza attuariale a 5 anni è stata del 37% per i pazienti sostitutivi della MV, rispetto al 19% per i pazienti riparatori. Nel frattempo, Fremes et al21 hanno riportato una mortalità operativa dell ‘ 1,6% per 311 pazienti sottoposti a riparazione MV e 7.4% per 888 pazienti sottoposti a sostituzione della MV di età inferiore ai 70 anni (P<0,01). Per i pazienti di età superiore ai 70 anni, hanno notato una mortalità operativa del 14,7% in 34 pazienti sottoposti a riparazione MV e del 16,2% in 154 pazienti sottoposti a sostituzione (P<0,01). Al contrario, Goldsmith et al22 non hanno notato alcun vantaggio significativo sulla mortalità a 30 giorni in 22 pazienti sottoposti a riparazione MV (mortalità, 22,7%; età mediana, 78 anni) e 21 pazienti sottoposti a sostituzione MV (mortalità, 38,0%; età mediana, 77 anni, P=0,2). A differenza della presente serie, nessuno degli studi di cui sopra ha studiato gli effetti di mortalità a lungo termine dell’età sulla sostituzione della MV rispetto alla riparazione.

Limitazioni dello studio

Le limitazioni del presente studio includono i confini intrinseci della raccolta di dati retrospettivi e non randomizzati. Sebbene la corrispondenza dei casi e l’analisi multivariata possano aiutare a tenere conto di alcune differenze nei gruppi, l’effetto delle variabili non misurate che influenzano la selezione della terapia può confondere l’analisi. Inoltre, il periodo di studio è stato lungo e quindi la durata della degenza per i pazienti può essere influenzata da questa variabile. È possibile che più valvole bioprotetiche siano state posizionate nella parte iniziale di questo studio, che ci aspetteremmo di fallire a circa 10 anni, portando alla possibile riduzione della libertà di sostituzione della MV in quei pazienti. Senza un ampio intervallo di tempo, non saremmo in grado di confrontare grandi coorti di pazienti necessari per effettuare un’analisi clinica definitiva.

Conclusioni

Analogamente al nostro precedente rapporto sui risultati intermedi della riparazione MV rispetto alla sostituzione,4 sosteniamo la riparazione MV quando possibile. Dal presente studio, MV repair ha ridotto LOS e migliorato la sopravvivenza a breve e lungo termine. Tuttavia, nella presente serie, il beneficio di sopravvivenza della riparazione MV è limitato ai pazienti di età inferiore ai 60 anni e ai pazienti che non hanno CABG concomitante.

Note a piè di pagina