Sensibilizzazione centrale

La nocicezione è descritta da IASP come il processo neurale di codifica degli stimoli nocivi.

La sensibilizzazione centrale è definita come una maggiore reattività dei nocicettori nel sistema nervoso centrale all’ingresso afferente normale o sub-soglia con conseguente:

Ipersensibilità agli stimoli.
Reattività agli stimoli non nocivi.
Aumento della risposta al dolore evocata da stimoli al di fuori dell’area di lesione, un campo ricettivo espanso..

L’immagine a R è di una formazione di potenziale d’azione.

Guarda il video di 2 minuti sotto centrale sensatisation

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) descrive sensibilizzazione centrale come

“Aumento della capacità di risposta dei neuroni nocicettivi nel sistema nervoso centrale per il loro normale o sottosoglia input afferenti”

la plasticità Neurale gioca un ruolo nei cambiamenti cellulari con un evidente aumento sia dell’eccitabilità di membrana e di efficacia sinaptica.

L’effetto di questo processo è:

Reclutamento di ulteriori input sinaptici sotto soglia alla nocicezione con conseguente maggiore campo di ricettività
Aumento della produzione di nocicezione.
Gli effetti di questo processo possono persistere oltre la durata dell’input nocivo iniziale con conseguente ipersensibilità al dolore a stimoli normalmente innocui.
Pensato per svolgere un ruolo nell’influenzare: facilitazione e inibizione del dolore; inibizione delle vie discendenti; over-attivazione delle vie facilitatorie ascendenti e del dolore.
Semplificato, significa troppi messaggi in entrata e non abbastanza in uscita.

Il termine è stato utilizzato per la prima volta in uno studio sull’ipersensibilità al dolore nei ratti a seguito di ripetuti stimoli nocivi per descrivere la plasticità neurale dipendente dall’uso dimostrata. Questi cambiamenti centrali dovuti a stimoli nocivi periferici sono stati definiti”sensibilizzazione centrale dipendente dall’attività”.

Una discussione sulle varie descrizioni e definizioni può essere trovata sul sito web Body in MInd.

Sensibilizzazione centrale dipendente dall’attività

Latremoliere e Woolf descrivono i cambiamenti dimostrati nello studio del loro gruppo del 1983 come “sensibilizzazione centrale dipendente dall’attività”.

Descrive il meccanismo di plasticità sinaptica funzionale evocato dai neuroni del corno dorsale per input dai nocicettori .
Trovato per invocare la sensibilizzazione gli stimoli nocivi dovevano essere sostenuti, intensi e ripetuti.
Le modifiche possono essere suddivise in due fasi dipendenti dal tempo: una fase iniziale, breve durata che è fosforilazione-dipendente / trascrizione-indipendente; una fase più duratura trascrizione-dipendente (trascrizione è il processo in cui la sequenza di DNA di un gene viene copiato (trascritto) per fare una molecola di RNA).

L’attivazione del recettore NMDA è un passo essenziale per avviare e mantenere la sensibilizzazione (N-Metil-D-aspartato è un recettore del glutammato. Il glutammato è un neurotrasmettitore eccitatorio diffuso nel sistema enwevious di aht).

In circostanze normali questo canale del recettore è bloccato dagli ioni Mg2+.
Il rilascio prolungato da parte dei nocicettori di glutammato, sostanza P e CGRP porta alla de-polarizzazione della membrana, forzando il Mg2+ dal recettore NMDA.
Questo aumenta rapidamente l’efficacia sinaptica e consente a Ca2 + di entrare nel neurone, attivando le vie intracellulari e mantenendo la sensibilizzazione centrale.

Sensibilizzazione centrale vs periferica

Mentre la sensibilizzazione descrittivamente centrale e la sensibilizzazione periferica possono sembrare processi comparabili, rappresentano processi e caratteristiche cliniche ben distinti.

1.La sensibilizzazione periferica è descritta dall’IASP come

“Maggiore reattività e ridotta soglia dei neuroni nocicettivi nella periferia a
la stimolazione dei loro campi ricettivi.”

Viene avviato quando il terminale periferico dei nocicettori è esposto a stimoli nocivi, ad esempio mediatori infiammatori nel tessuto danneggiato. La stimolazione continua comporta un abbassamento della soglia di attivazione e quindi un aumento della reattività dei nocicettori .
Generalmente richiede una patologia periferica in corso per mantenere la sensibilizzazione
Generalmente localizzata nel sito di lesione.
Ha un ruolo nella sensazione di calore alterata, ma non nella sensibilità meccanica.

2. Sensibilizzazione centrale

Nuovi input vengono reclutati nelle vie nocicettive, come i meccanorecettori di grandi dimensioni a bassa soglia classificati come fibre Aß.
Provoca ipersensibilità nel tessuto non infiammato e al tatto.

Caratteristiche di Sensibilizzazione Centrale

Un sondaggio di esperti medici in una Delphi-derivati sondaggio ha rilevato le seguenti caratteristiche per descrivere sensibilizzazione centrale nel setting clinico .

Caratteristiche soggettive

Modello sproporzionato, non meccanico, imprevedibile di provocazione del dolore in risposta a fattori aggravanti/allentanti multipli/non specifici.
Dolore persistente oltre i tempi di guarigione dei tessuti/recupero patologici previsti.
Dolore sproporzionato rispetto alla natura e all’entità della lesione o della patologia.
Distribuzione diffusa e non anatomica del dolore.
Storia di interventi falliti (medico / chirurgico / terapeutico).
Forte associazione con fattori psicosociali disadattivi (ad esempio emozioni negative, scarsa autoefficacia, credenze disadattive e comportamenti dolorosi, alterata vita familiare/lavorativa/sociale, conflitto medico).
Non risponde ai FANS e / o più sensibile ai farmaci antiepilettici (ad es. Lyrica) /antidepressivi (ad es. amitriptilina).
Segnalazioni di dolore spontaneo (cioè indipendente dallo stimolo) e / o dolore parossistico (cioè recidive improvvise e intensificazione del dolore).
Dolore associato ad alti livelli di disabilità funzionale.
Dolore più costante / incessante.
Dolore notturno / sonno disturbato.
Dolore associato ad altre disestesie (es. bruciore, freddezza, strisciare).
Iperpatia o dolore di elevata gravità e irritabilità (cioè facilmente provocato, impiegando molto tempo a stabilirsi).

Caratteristiche cliniche

Modello sproporzionato, incoerente, non meccanico/non anatomico di provocazione del dolore in risposta al movimento/test meccanici.
Risultati positivi di iperalgesia (primaria, secondaria) e/o allodinia e / o iperpatia all’interno della distribuzione del dolore.
Aree diffuse/non anatomiche di dolore / tenerezza alla palpazione.
Identificazione positiva di vari fattori psicosociali (ad es. catastrofi, comportamenti di evitamento della paura, angoscia).

Identificazione in ambito clinico

Nel 2009 Schäfer et al. ha proposto una classificazione del dolore alle gambe lombo-correlato utilizzando un protocollo di esame che incorpora in primo luogo la valutazione soggettiva, compresa la scala Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign (LANSS), e in secondo luogo l’esame fisico (esame neurologico, valutazione dei movimenti attivi, test di provocazione del tessuto neurale). Sulla base di questa valutazione completa, un punteggio LANSS ≥ 12 è indicativo di sensibilizzazione centrale nel loro algoritmo di classificazione.

Nel 2010 Nijs et al. linee guida fornite per aiutare il riconoscimento della sensibilizzazione centrale sui pazienti muscoloscheletrici.

Nel loro articolo, suggeriscono che la diagnosi medica di un paziente può offrire informazioni sulla probabilità della presenza di sensibilizzazione centrale (fig 1) e questo in combinazione con caratteristiche osservabili (fig 2) può informare il terapeuta sulla presenza di sensibilizzazione centrale.

figura 1. Tabella delle diagnosi mediche che potrebbero suggerire la presenza di sensibilizzazione centrale riprodotta da Nijs et al.
Diagnosi	sensibilizzazione Centrale è una caratteristica di questo disturbo	Sensibilizzazione Centrale è presente come un sottogruppo
dolore Cronico lombare		X
colpo di frusta Cronica disturbi associati	X
(Sub a)acuta (colpo di frusta disturbi associati		X
Tempromandibular disturbi		X
dolore Miofasciale syndrome		X
Osteoarthritis		X
Rheumatoid arthritis		X
Fibromyalgia	X
Chronic fatigue syndrome	X
Chronic headache		X
Irritable bowel syndrome	X

Sintomo	Caratteristica di sensibilizzazione centrale	Potrebbe essere legata alla sensibilizzazione Centrale
Ipersensibilità alla luce	X
Ipersensibilità al touch	X
Ipersensibilità al rumore	X
Ipersensibilità ai pesticidi	X
Ipersensibilità alla pressione meccanica	X
Ipersensibilità al farmaco	X
Ipersensibilità alla temperatura (alta o bassa)	X
Fatica		X
disturbi del Sonno		X
sonno non riposante		X
difficoltà di Concentrazione		X
Gonfiore sensazione (ad es. in arti)		X
Formicolio		X
Intorpidimento		X

Nel 2012 Mayer et al. proposto l’Inventario centrale di sensibilizzazione (CSI). L’obiettivo clinico di questo strumento di screening è quello di aiutare a valutare meglio i sintomi che si ritiene siano associati al CS al fine di aiutare i medici e altri medici nella categorizzazione della sindrome, sensibilità, identificazione della gravità e pianificazione del trattamento, per ridurre al minimo, o possibilmente evitare, procedure diagnostiche e di trattamento non necessarie. CSI ha mostrato una buona forza psicometrica, l’utilità clinica, e la validità costrutto iniziale.

Gestione della Sensibilizzazione Centrale

La sensibilizzazione centrale è caratterizzata dall’assenza di fonti periferiche di input nocicettivo, pertanto sembra più appropriato utilizzare un trattamento con meccanismo top-down, attivando l’elaborazione nocicettiva discendente insieme alla facilitazione nocicettiva discendente decrescente.

Nel video qui sotto, il prof Peter O’Sullivan discute alcuni dei miti sul mal di schiena che sono ampiamente detenuti e hanno un impatto negativo sulla percezione e sul trattamento del mal di schiena.

Approcci non farmacologici

1.Educazione del paziente

Nei casi di sensibilizzazione centrale è importante:

modificare le percezioni della malattia disadattiva,
alterare le cognizioni del dolore disadattivo,
riconcettualizzare il dolore.

Questo può essere ottenuto con l’educazione alla fisiologia del dolore, che è indicata quando:

il quadro clinico è caratterizzato e dominato dalla sensibilizzazione centrale;
sono presenti percezioni di malattia disadattiva.

Le sessioni faccia a faccia di educazione alla fisiologia del dolore, in combinazione con materiale educativo scritto, sono efficaci per modificare le cognizioni del dolore e migliorare lo stato di salute nei pazienti con vari disturbi del dolore muscolo-scheletrico cronico (ad esempio lombalgia cronica, colpo di frusta cronico, fibromialgia e sindrome da stanchezza cronica).

Guarda il seguente video di Lorimer Moseley per vedere il suo approccio all’educazione dei pazienti sulla gestione del dolore.

2. Terapia manuale

Di solito la terapia manuale viene utilizzata per i suoi effetti periferici, tuttavia produce anche effetti analgesici centrali attivando percorsi anti-nocicettivi discendenti per un breve periodo di tempo (30 – 35 minuti.). Ciò limita il suo uso clinico nella gestione della sensibilizzazione centrale.

Alcuni ipotizzano che sessioni ripetute di terapia manuale possano comportare un’attivazione a lungo termine di percorsi anti-nocicettivi discendenti, non ci sono prove di questo meccanismo ancora disponibili.
Al contrario, la terapia manuale potrebbe anche aggiungere input nocicettivi periferici, peggiorando così la condizione .
Pertanto, la terapia manuale deve essere somministrata con attenzione.

3.Stimolazione magnetica transcranica

La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva è più efficace nel sopprimere centralmente rispetto agli stati di dolore originati perifericamente. Fornisce effetti analgesici a breve termine stimolando la corteccia motoria o la corteccia prefrontale dorsolaterale in vari tipi di pazienti con dolore cronico. Tuttavia, il meccanismo preciso di azionenon è ancora chiaro e l’utilità clinica della tecnica è limitata da ostacoli pratici (effetti analgesici troppo brevi, disponibilità dell’attrezzatura limitata a pochi centri specializzati).

Approcci farmacologici

Una varietà di trattamenti farmacologici sono stati sperimentati in pazienti con dolore neuropatico,incluse condizioni che sono note per implicare sensibilizzazione centrale. Tuttavia, alcuni di questi trattamenti sono ancora in fase di studio e non sono in uso clinico diffuso.

Agenti farmacologici come farmaci antinfiammatori non steroidei e coxib hanno effetti periferici e sono quindi inappropriati per il trattamento della sensibilizzazione centrale nei pazienti con dolore cronico.

I farmaci spesso usati per trattare la sensibilizzazione centrale includono:

paracetamolo (paracetamolo) – agisce principalmente rafforzando centralmente le vie inibitorie discendenti. Inoltre, può esercitare un’azione inibitoria sull’enzima cicloossigenasi nel SNC
la serotonina e la noradrenalina, gli inibitori della ricaptazione della – attivare noradrenergico discesa percorsi insieme con serotoninergici percorsi
oppiacei – attivazione dei recettori oppiacei ha effetti inibitori, tra cui l’inibizione presinaptica di primaria nocicettivo afferenze e inibizione postsinaptica di proiettare i neuroni
N-metil-D-aspartato bloccanti (es. ketamina) – blocco di eccitazione con il recettore NMDA antagonisti possono limitare o ridurre la diffusione di iperalgesia e allodinia a causa di sensibilizzazione e di conseguenza, il recettore NMDA antagonisti può essere visto preferenzialmente come antiperalgesico o anti-allodynic agenti, piuttosto che come tradizionale analgesici
gabapentin/pregabalin (calcio canale alpha(2)delta ligandi) – associare l’alfa(2)delta (a2d) subunità di tensione-sensibili canali del Ca2+, che sostengono la versione migliorata del dolore trasmettitori presso la sinapsi tra il primario di fibre afferenti e di secondo ordine neuroni sensoriali sotto condizioni di dolore cronico
tramadolo-farmaco ad azione centrale che induce antinocicezione negli animali e analgesia negli esseri umani.

Risorse

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