Immagine di copertina: ‘Vista frontale del massaggio uterino Postpartum’ di Valerie Henry è sotto licenza CC BY-SA 4.0. L’immagine è stata ritagliata.
- L’emorragia postpartum (PPH) è una complicanza ostetrica potenzialmente grave in cui il paziente sanguina eccessivamente dopo il parto (RANZCOG 2017).
- Che cos’è l’emorragia postpartum?
- Cause di emorragia postpartum
- Che cosa è il massaggio Fundal?
- Trattamento di una paziente con emorragia postpartum
- Gestione dell’emorragia postpartum in ambiente preospedaliero
- Risorse Aggiuntive
L’emorragia postpartum (PPH) è una complicanza ostetrica potenzialmente grave in cui il paziente sanguina eccessivamente dopo il parto (RANZCOG 2017).
Circa il 5-15% delle nascite in Australia e Nuova Zelanda si traduce in PPH. Mentre la maggior parte di questi casi sono minori, la PPH è associata a quasi un quarto delle morti materne a livello globale ed è una delle principali cause di mortalità materna in Australia e Nuova Zelanda (RANZCOG 2017; WHO 2017).
In alcune situazioni, il massaggio fundale può aiutare nella prevenzione della PPH (WHO 2018).
Che cos’è l’emorragia postpartum?
Un certo livello di sanguinamento postpartum è normale. Tuttavia, il sanguinamento pesante è un evento potenzialmente pericoloso per la vita e richiede un intervento immediato (Gravidanza, Nascita e bambino 2019).
La PPH primaria è un sanguinamento eccessivo entro le prime 24 ore dalla nascita. Essa è definita come la:
- La perdita di più di 500 mL di sangue dopo il parto vaginale;
- Minori: 500 mL a 1 litro
- Importante: Più di 1 litro
- La perdita di più di 1 litro di sangue in seguito ad un parto cesareo; o
- Abbastanza perdita di sangue a causa della condizione della madre a deteriorarsi.
(QAS 2020; RANZCOG 2017)
Nota: La definizione di PPH può variare. Fare sempre riferimento alla politica della propria organizzazione.
Il PPH secondario è definito come una perdita di oltre 500 mL di sangue tra 24 ore dopo il parto e 12 settimane dopo il parto (RWH 2019).
PPH è comune e difficile da prevedere, quindi tutte le donne che partoriscono dovrebbero essere considerate a rischio (RANZCOG 2017). Mentre due terzi degli incidenti PPH non hanno fattori di rischio identificabili (SA DoH 2013), i seguenti fattori possono svolgere un ruolo in PPH:
- Muscoli uterini indeboliti (ad esempio a causa di nascite precedenti);
- Con un travaglio lungo;
- Febbre durante il travaglio;
- Con un parto chirurgico;
- un’episiotomia;
- L’uso di oxytocics durante il lavoro;
- Dando vita a una grande bambino;
- Una distesa di utero (ad esempio a causa di una gravidanza multipla);
- il fatto di Avere un disturbo della coagulazione;
- Precedente storia di PPH;
- il fatto di Avere un taglio cesareo;
- emorragia Antepartum;
- Placenta accreta;
- Avere una coagulopatia disturbo;
- Essere anemica;
- Essere nullipare;
- Pre-eclampsia;
- Essere obesi;
- Ritenzione placentare
(Gravidanza, nascita e bambino 2019; SA DoH 2013)
Cause di emorragia postpartum
La causa più comune di PPH è l’atonia uterina (SCV 2019), in cui i muscoli uterini non si contraggono correttamente dopo la nascita. Di solito, l’utero si contrarrà per consegnare la placenta e quindi comprimere i vasi sanguigni che sono stati attaccati ad esso. Tuttavia, se queste contrazioni sono troppo deboli, i vasi sanguigni sono in grado di sanguinare liberamente, potenzialmente portando a emorragie (Cafasso 2016; Stanford Children’s Health 2016).
L’uso di anestetici inalatori può anche favorire l’atonia uterina (Cafasso 2016).
L’atonia uterina è associata a circa il 70% delle incidenze PPH. Denominato “tono”, comprende una delle “quattro T”, che sono le cause più comuni di PPH (QLD DoH 2020).
Oltre al “tono”, le quattro T includono anche:
- Trauma (20% degli incidenti PPH), che comprende:
- Lacerazioni della cervice, della vagina o del perineo;
- Lacerazioni di estensione durante il taglio cesareo;
- Rottura uterina o inversione; o
- Trauma del tratto non genitale.
- Tessuto (10% degli incidenti PPH), che comprende:
- Prodotti trattenuti, placenta, membrane o coaguli; o
- Una placenta anormale
- Trombina (meno dell ‘ 1% degli incidenti PPH), causata da problemi di coagulazione.
(QLD DoH 2020)
Che cosa è il massaggio Fundal?
Massaggio Fundal, noto anche come massaggio uterino, è una tecnica utilizzata per incoraggiare l’utero a contrarsi correttamente dopo la consegna della placenta. Si tratta di applicare movimenti ripetitivi di massaggio o spremitura all’addome della donna per stimolare l’utero (Hofmeyr, Abdel-Aleem & Abdel-Aleem 2013).
Le linee guida cliniche australiane indicano l’uso condizionale del massaggio fundale se il PPH è causato da atonia uterina o da un problema tissutale (prodotti trattenuti o placenta anormale) (QAS 2020; RANZCOG 2017; RWH 2019).
Trattamento di una paziente con emorragia postpartum
È importante notare che una paziente non può mostrare sintomi di PPH fino a quando la perdita di sangue ha superato 1 litro, poiché i cambiamenti fisiologici della gravidanza possono oscurare i segni di instabilità emodinamica (QAS 2020).
Inoltre, è stato riscontrato che una valutazione visiva può sottovalutare la perdita di sangue di oltre il 50% (QAS 2020).
I sintomi a cui prestare attenzione includono:
- Tachicardia;
- Ipotensione;
- Sanguinamento vaginale, possibilmente torrenziale e incontrollato;
- Segni di shock;
- Irrequietezza; e
- Utero anormalmente grande e morbido.
(QAS 2020)
Quando si tratta un paziente con PPH, un massaggio fundale deve essere eseguito solo se l’utero è morbido. Un utero fermo, centrale e che si contrae correttamente non richiede il massaggio; questo può peggiorare il sanguinamento o interrompere la normale separazione placentare post-nascita (QAS 2020).
Gestione dell’emorragia postpartum in ambiente preospedaliero
Quando un paziente sta vivendo un PPH in un ambiente preospedaliero, deve prima valutare se c’è un’evidente lacrima esterna. In questo caso, applicare una medicazione diretta a pressione, somministrare sollievo dal dolore e trasportare il paziente in ospedale (QAS 2020).
Se non ci sono evidenti strappi esterni, controllare se la placenta è stata consegnata (QAS 2020).
Se la placenta è stata consegnata, andare al punto 5.
Se la placenta NON è stata consegnata:
- Avviare la gestione attiva della terza fase del travaglio (alla nascita della placenta).
- Rassicurare e calmare la madre.
- Somministrare ossitocina.
- Proteggere l’utero e applicare una leggera trazione controllata e costante del cavo
Se la placenta è stata consegnata con successo, passare al punto 5.
Se la placenta NON è stata ancora consegnata con successo, passare al passaggio 9.
- Massaggio fundus fino a ditta e centrale.
- Incoraggiare la madre a svuotare la vescica.
- Considerare l’ossitocina.
- Se l’emorragia è stata controllata, monitorare ogni perdita vaginale e fondo per la fermezza ogni 5 minuti.
- Se l’emorragia non è controllata, considerare:
- Sollievo dal dolore;
- Allattamento al seno (al fine di promuovere il rilascio di ossitocina).
- Svuotamento della vescica (poiché la pressione della vescica sull’utero può causare ulteriore atonia);
- Fluido endovenoso;
- Ossigeno ad alto flusso;
- Globuli rossi imballati;
- Compressione aortica esterna; e
- Compressione bimanuale.
Trasporto in ospedale. Pre-notificare a seconda dei casi.
(CC: Queensland Ambulance Service, Primary post-partum haemorrhage flowchart 2020)
Prendere in considerazione la somministrazione precoce di acido tranexamico (TXA) (entro tre ore dall’insorgenza della PPH) (QLD DoH 2020).
Si noti che l’applicazione di una pressione sul perineo causerà dolore significativo per il paziente (QAS 2020).
Nota: Questo articolo è inteso come un aggiornamento e non dovrebbe sostituire la cura best-practice. Fai sempre riferimento alla politica della tua organizzazione sul massaggio fundal e sulla gestione di PPH.
Risorse Aggiuntive
- Queensland Servizio di Ambulanza, Linee guida di Pratica Clinica: Ostetricia/Primaria Emorragia Post-partum
- Royal Women’s Hospital, Indirizzo: Emorragia post-parto
- Cafasso, J 2016, Atonia dell’Utero, Healthline, visto 19 ottobre 2020, https://www.healthline.com/health/pregnancy/complications-delivery-uterine-atony#:~:text=Atony%20of%20the%20uterus%2C%20also,condizione%20known%20as%20postpartum%20hemorrhage.
- Hofmeyr, G, Abdel-Aleem, H & Abdel-Aleem, M A 2013, ‘Uterina Massaggio per Prevenire l’Emorragia post-parto’, Cochrane Database of systematic Reviews, no. 7, visto 19 ottobre 2020, https://www.cochrane.org/CD006431/PREG_uterine-massage-preventing-postpartum-haemorrhage
- la Gravidanza, il Parto e il Bambino 2019, Emorragia post-parto, Healthdirect, visto 19 ottobre 2020, https://www.pregnancybirthbaby.org.au/postpartum-haemorrhage
- Queensland Servizio di Ambulanza 2020, Linee guida di Pratica Clinica: Ostetricia/Primaria Emorragia Post-partum, QAS, visto 19 ottobre 2020, https://www.ambulance.qld.gov.au/docs/clinical/cpg/CPG_Primary%20postpartum%20haemorrhage.pdf
- Queensland del Dipartimento di Salute 2020, Primario di Emorragia post-parto, QLD DoH, visto 19 ottobre 2020, https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf
- Royal australia e Nuova Zelanda College of Ostetrici e Ginecologi 2017, la Gestione dell’Emorragia post-partum (PPH), RANZCOG, visto 19 ottobre 2020, https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage-(C-Obs-43)-Revisione-luglio-2017.pdf?est=.pdf
- Ospedale femminile Reale 2019, Linee guida: Emorragia post-partum, RWH, visto 19 ottobre 2020, https://www.thewomens.org.au/images/uploads/downloadable-records/clinical-guidelines/postpartum-haemorrhage_220719.pdf
- Safer Care Victoria 2019, Emorragia postpartum (PPH – – Prevenzione, valutazione e gestione, SCV, visto 19 ottobre 2020, https://www.bettersafercare.vic.gov.au/resources/clinical-guidance/maternity-ehandbook/postpartum-haemorrhage-pph-prevention-assessment-and-management
- South Australia Department of Health 2013, South Australian Perinatal Practice Guidelines: Emorragia post-parto, SA DoH, visto 19 ottobre 2020, https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37/2013_04_30_postpartum+haemorrhage.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37-niQmsOI
- Stanford Salute dei Bambini 2016, Emorragia post-partum, Stanford Salute dei Bambini, visto 19 ottobre 2020, https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=postpartum-hemorrhage-90-P02486
- Organizzazione Mondiale della Sanità 2017, CHE le Raccomandazioni sulla Prevenzione e il Trattamento dell’Emorragia post-parto e la DONNA di Prova, CHE, visto il 19 ottobre 2020, https://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/pph-woman-trial/en/
- Organizzazione Mondiale della Sanità 2018, CHE la Raccomandazione sul Uterina Massaggio per la Prevenzione dell’Emorragia post-parto, CHE, visto il 19 ottobre 2020, https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-3rd-stage/who-recommendation-uterine-massage-prevention-%C2%A0postpartum-haemorrhage