La spondilite anchilosante (AS) è una delle spondiloartropatie sieronegative.1 Questo gruppo di artritidi è caratterizzato da specifici risultati di imaging scheletrico e, biochimicamente, dall’assenza di fattore reumatoide o noduli e dalla presenza del gene HLA-B27. Queste spondilo-artropatie possono essere suddivise in 5 gruppi principali: (i) spondilite anchilosante, (ii) artrite reattiva/sindrome di Reiter, (iii) artrite associata a malattia infiammatoria intestinale, (iv) artrite psoriasica e (v) spondilo-artropatia indifferenziata.1
AS è una malattia debilitante, che colpisce principalmente uomini bianchi, con un rapporto maschio:femmina di circa 6:1 all’interno della fascia di età 15 – 35 anni. L’anchilosi assiale lombare precoce e il coinvolgimento spinale sono più marcati nei pazienti maschi rispetto alle femmine, con segni radiografici precoci di coinvolgimento dell’anca.2-4
Il coinvolgimento articolare classico include: articolazioni sacro-bilateralache bilaterali, toraco-lombari e lombosacrali (precoci) e rachide cervicale (tardive).5 Lo scheletro periferico è coinvolto nel 10-20% dei casi, con fibrosi apicale del parenchima polmonare riportata solo nell ‘ 1% dei pazienti AS.6 Ulteriori manifestazioni cardiache, come anomalie della valvola aortica e della radice, e con anomalie della conduzione e del ritmo, sono state riportate anche nel 2-10% dei pazienti.6
La suscettibilità genetica è stata menzionata come fattore causale, con il 96% dei pazienti che è risultato positivo al gene HLA-B27.1 Le malattie associate includono: colite ulcerosa, irite e insufficienza aortica. La prognosi dipende dall’età alla prima presentazione, nonché dal grado radiologico, come definito dall’indice di radiologia della spondilite anchilosante Bath (BASRI) – per colonna cervicale e lombare e fianchi-o dai criteri modificati di New York per l’estensione della Sacro-iliite, con coinvolgimento articolare sacro-bilateralaco lombare e bilaterale marcato nei primi anni della malattia.6
Patologia e caratteristiche di imaging
In questo saggio pittorico, ci concentriamo sulle caratteristiche scheletro assiale risultati di imaging di COME, in quanto presenta un convenzionale a raggi X:1
• florido anteriore anchilosante (Romanus lesioni)
• florido diskitis (Andersson lesioni)
• insufficienza fratture del ankylosed colonna vertebrale
• syndesmophytes
• enthesitis del interspinal legamenti
• anchilosi.
Lesioni romanus (spondilite anteriore florida)
È meglio descrivere queste lesioni in termini di unità disco-vertebrale (DVU). Questa’ unità ‘ comprende la metà superiore delle vertebre inferiori, più il disco intervertebrale, più la metà inferiore delle vertebre superiori.1 Le tipiche lesioni romaniche si trovano all’attacco della fibrosi dell’anello alla piastra terminale vertebrale e possono essere nelle regioni anteriore, posteriore o marginale della DVU. Irregolarità ed erosioni delle estremità vertebralile piastre sono caratteristiche dell’infiammazione acuta. I cambiamenti post-infiammatori sono noti come “angoli lucidi”, che appaiono come lesioni sclerotiche nella stessa posizione anatomica sulla piastra terminale vertebrale.1 Quando queste lesioni sono presenti, si può apprezzare la ‘quadratura’ delle vertebre, con progressiva perdita della lordosi lombare (Fig. 1).
Figura 1. Vista laterale della colonna lombare. Si noti la “quadratura” delle vertebre lombari (punta di freccia aperta), insieme alla regione radio-densa centrale nella piastra terminale vertebrale della 5a vertebra lombare, superiormente (punta di freccia bianca). Questa è nota come lesione di Andersson.
Lesioni di Andersson (diskitis florido)
Queste appaiono come irregolarità ed erosioni delle placche terminali vertebrali (Fig. 1), non correlato al bordo anteriore o posteriore ma piuttosto alle porzioni centrali dei dischi intervertebrali. Questi sono meglio visualizzati dalle immagini MR della colonna vertebrale, ma possono essere visti su raggi X convenzionali e sono indicativi di infiammazione attiva.1
Fratture da insufficienza
Queste possono essere definite “lesioni non infiammatorie di Andersson” e rappresentano una complicanza non rara della malattia avanzata.1 Possono essere classificati in 2 categorie di base: (i) spontaneo o (ii) a seguito di un trauma minimo.7 Le fratture sono tipicamente a 3 colonne, che coinvolgono lo spazio del disco o la piastra terminale juxta-articolare. La seconda categoria si presenta tipicamente vicino alle giunzioni cervico-toraciche o toraco-lombari. Il ritardo nel trattamento può causare la pseudoartrosi, che può essere vista sui raggi X convenzionali come la sclerosi subcondrale e le erosioni della piastra terminale vertebrale.7
Syndesmosphytes
Queste sono ossificazioni paravertebrali che assomigliano a un osteofita, ma corrono nel piano verticale piuttosto che orizzontale (Fig. 2).8 Non sono dovuti alla calcificazione del legamento longitudinale anteriore ma piuttosto all’ossificazione della porzione anteriore della fibrosi anulare del disco intervertebrale. Le lesioni sono precedute da una lesione romanus e sono simmetriche e marginali. Circa il 15% dei pazienti affetti mostra evidenza di sindesmofiti.1
Fig. 2. Radiografia del rachide cervicale laterale. La punta di freccia bianca indica sindesmofiti, che rappresenta la calcificazione della porzione anteriore della fibrosi dell’anello. Si può anche vedere la calcificazione dei legamenti interspinosi (punta di freccia aperta).
Entesite (segni di carrello e pugnale) 9
L’ossificazione dei legamenti sovraspinosi e interspinosi produce un caratteristico segno singolo o doppio radio-denso sulla vista AP della colonna vertebrale (Fig. 3). Il segno del carrello deriva dalle 2 linee laterali di ossificazione che rappresentano le capsule articolari apofisarie, e il segno del pugnale dalla linea centrale di ossificazione visibile sulla vista AP. L’entesite precede l’ossificazione dei legamenti.9
Fig. 3. Vista antero-posteriore della colonna vertebrale toracica e lombare. Si noti la calcificazione dei legamenti interspinosi secondari all’entesite, con il classico segno del pugnale (punte di freccia bianche) che si estende nel bacino. Il segno del binario del carrello può anche essere visto nella colonna lombare inferiore e nella colonna vertebrale toracica (punte di freccia aperte), laterali ai legamenti interspinosi calcificati, che rappresentano le capsule articolari apofisarie calcificate.
Anchilosi
L’anchilosi di molte articolazioni causa anomalie strutturali dello scheletro assiale. L’anchilosi marcata è osservata alle articolazioni sacro-iliache (Fig. 4) e faccette della colonna vertebrale toracica e articolazioni costovertebrali e costotransvers1 che provoca una cifosi esagerata con ridotta espansione del torace durante l’inalazione e una maggiore suscettibilità alle infezioni del tratto respiratorio.
Fig. 4. Vista antero-posteriore del bacino. Le punte di freccia aperte indicano una marcata anchilosi dei fianchi e delle articolazioni sacro-iliache.
Conclusione
AS è una malattia debilitante con anomalie radiologiche molto specifiche che possono, se rilevate precocemente, essere gestite con successo da terapia medica e fisica. Rimane il ruolo del radiologo per mantenere un look-out per le anomalie radiologiche precoci nei pazienti sensibili.
1. Hermann KGA, Althoff CE, Schneider U, et al. Cambiamenti spinali nei pazienti con spondilartrite: confronto tra imaging RM e apparizioni radiografiche. RadioGraphics 2005; 25:559-570.
2. Il suo nome deriva dal greco antico, che significa “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra”, “terra” e “terra”. Alterazioni radiografiche spinali nella spondilite anchilosante: associazione con caratteristiche cliniche ed esito funzionale. J Reumatol 2009;36(6):1249-1255.
3. Il suo nome deriva dal greco antico. Determinanti della progressione radiografica precoce nella spondilite anchilosante. J Reumatol 2010;37 (11):2356-2361.
4. Il suo nome deriva dal greco antico. Predittori di gravità radiografica e disabilità funzionale in pazienti turchi con spondilite anchilosante. Clin Reumatol 2011;30 (4): 557-562.
5. Jang HJ, Ward MM, Rucker AN, et al. Spondilite anchilosante: modelli di coinvolgimento radiografico-un riesame dei principi accettati in una coorte di 769 pazienti. Radiologia 2011;258(1):192-198.
6. Momeni M, Taylor N, Tehrani M, et al. Manifestazioni cardiopolmonari della spondilite anchilosante. Int J Reumatol 2011;1:1-6.
7. Hong SH, Ja-Young C, Joon Woo L, et al. RM imaging valutazione della colonna vertebrale: infezione o un’imitazione? Radiografie 2009; 29:599-612.
8. Helms CA. Artrite. In: Brant NOI, Helms CA, eds. Fondamenti di Radiologia Diagnostica. 3a ed. Filadelfia:Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 1136-1140.
9. Olivieri I, Ciancio G, Scarano E, et al. L’estensione della spondilite anchilosante “segno di pugnale” nel sacro. J Reumatol 2000;27 (12): 2944-2945.