Spilled hemorrhoidopexy: no more a new technique

Introduzione

In letteratura, ci sono diverse teorie che descrivono le cause della malattia emorroidaria. Alcuni credono che sia principalmente una malattia delle vene in linea con le vene varicose nell’esofago. Un guasto morfologico e funzionale di un meccanismo dello sfintere che coordina il riempimento e il drenaggio dei cuscini vascolari anorettali può essere la causa (1). Un’altra ipotesi è che la malattia sia causata da un indebolimento del supporto di collagene nel canale anale dove le fibrille di collagene sottomucose degenerano con la mucosa scorrevole durante la defecazione o l’attività fisica di conseguenza (2). Una terza teoria suggerisce un aumento del flusso arterioso al plesso vascolare (3). La stitichezza e le abitudini intestinali con sforzo sono associate alla malattia emorroidaria (4,5). La malattia emorroidaria colpisce la popolazione generale tra il 4,4% e il 36,4% (6,7). Fisiologicamente le emorroidi sono cuscini anali che possono diventare sintomatici attraverso prolasso e sanguinamento. Quando diventano sintomatici si possono verificare sintomi secondari: dolore, prurito e perdita di muco. Spesso non si trova correlazione tra la presenza di emorroidi e sintomi clinici (6,8). I sintomi più comuni sono: sanguinamento, prolasso, dolore, scarico, prurito e igiene anale ostacolata. Non esiste alcuna correlazione tra sintomi specifici e classificazione anatomica. La presenza di un grave prolasso emorroidario può causare scarsa sintomatologia (2), mentre la presenza di normali cuscini anali può essere associata a importanti sintomi clinici che possono causare grande ansia nei pazienti. In quest’ultimo caso, i fattori socioeconomici e culturali svolgono un ruolo importante. Alcuni tentativi di creare un punteggio sintomo sono stati fatti, ma un punteggio sintomo convalidato non è disponibile al momento. La storia dovrebbe includere abitudini di toilette, frequenza delle feci, consistenza delle feci e difficoltà nello svuotamento rettale. Dovrebbero essere valutate le abitudini alimentari in termini di assunzione di fibre. Milligan et al. nel 1937 propose l’emorroidectomia aperta per il trattamento delle emorroidi sintomatiche, da allora questa tecnica chirurgica fu la più praticata e accettata al mondo (9,10). Nonostante la sua efficacia, questa tecnica è associata al dolore postoperatorio per la presenza di ferite aperte in un’area sensibile e che richiedono una terapia locale. Per questi motivi, la tecnica non è ben accettata dai pazienti e di tanto in tanto sono stati proposti approcci diversi (7,11). Negli ultimi anni, diversi studi (9,11,12) hanno modificato l’anatomia e la fisiologia delle emorroidi alla base di alcuni importanti aspetti patogenetici. Questi risultati sono anche la base razionale di un approccio chirurgico totalmente nuovo nel trattamento della malattia emorroidaria. Nel 1998 Longo ha proposto quello che sembrava, al momento, come una soluzione ideale: una procedura per emorroidectomia con dolore postoperatorio minimo, nessuna ferita perianale che richiede la cura della ferita postoperatoria e un tempo operativo relativamente breve (13). La sua tecnica ha presentato una nuova nozione per il trattamento di emorroidi come ha proposto mucosectomia rettale circonferenziale che si traduce in sollevamento della mucosa (anopessi). Il suo obiettivo non era l’asportazione del tessuto emorroidario ma piuttosto il ripristino degli aspetti anatomici e fisiologici del plesso emorroidario (14). Già nel 2001, ci sono stati diversi studi per confermare che l’emorroidopessi pinzata è una procedura sicura associata a un tempo operativo più breve, un basso dolore postoperatorio, una degenza ospedaliera più breve e un ritorno più rapido alle normali attività della vita quotidiana rispetto ad altre tecniche chirurgiche (15). Diversi successivi studi randomizzati controllati e recensioni hanno confermato questi risultati, con alcuni studi che affermano che l’emorroidopessi pinzata è la procedura più efficace e sicura per le emorroidi (16). Sulla base di questi primi successi e dell’interesse atteso per nuove procedure che potrebbero ridurre il dolore postoperatorio, l’emorroidopessi pinzata ha acquisito una notevole popolarità (17) con la reputazione di un approccio alternativo sicuro ed efficace per il trattamento delle emorroidi (18). Ci sono state recenti richieste di ulteriori studi randomizzati per indagare i risultati a lungo termine di emorroidopessi pinzati. È discutibile se tali prove siano ora pratiche. Dati i comprovati benefici a breve termine della tecnica pinzata, è possibile che medici e pazienti siano riluttanti a randomizzare la chirurgia aperta. I dati di follow-up a lungo termine stanno già cominciando ad emergere (19-23), e forse gli sforzi futuri di ricerca potrebbero essere meglio impegnati in un’analisi completa del rapporto costo-efficacia, che includa sia i costi ospedalieri che quelli comunitari. Le ultime prove su emorroidopessi pinzati suggerisce che si tratta di una tecnica che è finalmente venuta di età e affermandosi come un’alternativa credibile alla emorroidectomia convenzionale. È probabilmente più adatto al trattamento del grado III e forse del grado circonferenziale II, prolasso emorroidario. Rimane polemica per quanto riguarda il suo ruolo in grande volume e prolasso di grado IV, a causa di un aumento dei tassi di recidiva. Fino a quando questo è risolto, è improbabile che spillato emorroidopessi raggiungerà l’accettazione come il “gold standard” preferito. In confronto, il destino dell’emorroidectomia convenzionale appare alquanto incerto, accettando che continuerà ad avere un ruolo in circostanze specifiche. È probabile che” la scelta del paziente ” alla fine determinerà la sua sopravvivenza o altro, e sarà guidata da quanto sia accettabile il dolore postoperatorio nell’era della moderna tecnologia chirurgica.

Selezione e workup del paziente

Il trattamento della malattia emorroidaria e la valutazione dell’esito del trattamento devono essere basati su una classificazione uniforme. Viene descritta l’indagine in diverse posizioni, posizione litotomia, posizione laterale sinistra (Sims), seduta su una sedia da toilette e documentazione fotografica con il paziente in piedi o seduto. La classificazione dipende dalla posizione del paziente esaminato. Il prerequisito per una corretta classificazione è standardizzato condizioni di esame, o almeno, una descrizione della posizione durante l’esame. Il sistema di classificazione descritto da Goligher, è il più comunemente usato ed è basato su obiettivo, risultati e storia (24):

• Grado I: no prolasso, vascolare cuscini nel canale anale visualizzati da endoscopia;
• di II Grado: il prolasso durante la defecazione, ma spontanea riduzione;
• > Grado III: prolasso durante la defecazione, che bisogno manualmente riduzione;
• Grado IV: prolasso persistente indipendentemente dal tentativo di ridurre il prolasso.

L’esame clinico può essere eseguito in diverse posizioni. Il paziente può essere posizionato in posizione prona, sul lato sinistro con le ginocchia piegate al petto o nella posizione del ginocchio-gomito. L’ispezione valuterà la pelle perianale e la chiusura dell’ano. In questa fase, le emorroidi di grado IV saranno già visibili. Il ceppo può essere evidenziato emorroidi di grado II e III come prolasso spontaneo. Successivamente, l’esame rettale digitale valuterà la funzionalità dell’ano dello sfintere. Le emorroidi di grado II-IV possono essere apprezzate come cuscini tesi-elastici. Gli esami strumentali includono colonscopia e defecografia; il primo viene eseguito sia nelle donne che negli uomini, specialmente nel caso di sanguinamento e storia familiare di malattia maligna, il secondo è utile nelle donne e facoltativo per gli uomini. Questo ultimo esame aiuta il chirurgo ad escludere la presenza di prolasso rettale, rettocele, edrocele e patologie associated-ginecologiche associate. La chirurgia viene eseguita per il grado III e IV (Figure 1,2), per il grado II in caso di sanguinamento maggiore. Le controindicazioni assolute sono la presenza di ascesso, cancrena, stenosi anale e prolasso rettale completo.

Figura 1 emorroidi di grado III.

Figura 2 emorroidi di grado IV.

Preparazione preoperatoria

Preoperatorio, il paziente viene sottoposto a esami del sangue e delle urine, radiografia del torace ed elettrocardiogramma. Questi test sono normalmente fatto un paio di giorni prima dell’intervento chirurgico. Questi esami vengono eseguiti prima dell’ammissione. I farmaci anti-piastrinici come l’aspirina devono essere sospesi tre giorni prima dell’intervento, mentre gli anticoagulanti devono essere sostituiti con eparina sottocutanea sette giorni prima. Per l’anestesia spinale, le restrizioni dietetiche variano. Il paziente deve osservare il digiuno dopo la mezzanotte, è tollerabile 2 ore prima di assumere, con un po ‘ d’acqua, farmaci antipertensivi e antidiabetici. Sarebbe meglio eseguire questo tipo di intervento chirurgico in ospedale e non in ambulatorio. L’ammissione avviene lo stesso giorno dell’intervento e dopo l’esame anestesista al paziente viene consegnato il modulo di consenso informato che deve essere ben compreso e firmato. Due o tre ore prima dell’intervento, viene praticato un clistere basso per eliminare le feci solide che potrebbero ridurre la vista del campo operatorio. Infine, un sedativo viene somministrato prima dell’intervento chirurgico.

Scheda di preferenza attrezzature

• Squadra: due chirurghi, due infermieri.
• Procedura: emorroidopessi pinzati.
• Anestesia: spinale.
• Profilassi antibiotica: una singola dose di antibiotico profilattico, cefalosporina 2 g (monocef), è stata somministrata per via endovenosa 2 h prima della procedura.
• Posizione: litotomia.
• Preparazione della pelle: lavare con soluzione di iodopovidone (5 min).
• Dotazione: apparecchio di aspirazione, proiettore (disponibile), catetere urinario, set di strumentazione minore, garze da 10 cm × 10 cm, 1 cucitrice (speciale kit sterile composto da una cucitrice circolare, 33 mm, un anoscopio circolare con dilatatore e un anoscopio di sutura), soluzione lubrificante, garza lunga per il tampone finale.
• Sutura: 2-0 prolene per pursestring, 3-0 poligalattina per emostasi lungo linea fiocco.
• Altre attrezzature: una bilancia di precisione per pesare il campione chirurgico.

Procedura

Il paziente può essere posizionato nella posizione di litotomia, nella posizione del coltello a martinetto o sul lato sinistro con le ginocchia al petto, generalmente si preferisce la posizione di litotomia (Figura 3). Tutti i pazienti ricevono la profilassi antibiotica prima dell’induzione dell’anestesia. Allo stesso modo dell’emorroidectomia aperta, possono essere scelti diversi tipi di anestesia, possono essere utilizzati locali, spinali o generali e la scelta dipende dalle preferenze del chirurgo. Il catetere urinario è posizionato in tutti i pazienti. Dopo la disinfezione del campo chirurgico, l’emorroidopessi pinzata viene eseguita con la tecnica di Longo. Il canale anale viene dilatato manualmente, con successivo inserimento dell’otturatore (Figura 4). L’otturatore viene estratto e posizionato all’interno del dilatatore anale circolare e contemporaneamente inserito nel canale anale. Dopo la rimozione dell’otturatore osserverà il posizionamento all’interno del prolasso emorroidario esterno (Figura 5). Dilatatore anale è posizionato correttamente quando il bordo interno oltre la linea dentata. Ciò contribuirà a prevenire danni alla linea dentata e allo sfintere interno. Il dilatatore anale esternamente è dotato di quattro fessure attraverso le quali è saldamente fissato alla pelle perianale con quattro graffette di seta (Figura 6). All’interno del dilatatore anale è posizionato l’anoscopio, il chirurgo ruota l’anoscopio e produce una cordicella circonferenziale di 2-0 prolene. L’altezza corretta per la sutura è a 2 cm dall’apice delle emorroidi e deve includere solo mucosa e sottomucosa (Figura 7). Ad ogni rotazione, l’anoscopio deve essere estratto e inserito nuovamente per evitare il rotolamento della mucosa con conseguente asimmetria del cordino. Alla fine, mentre si stringe la sutura viene inserito un dito all’interno per verificarne l’integrità circonferenziale. A questo punto la cucitrice circolare aperta viene introdotta in modo tale che l’incudine vada oltre la linea di sutura. La sutura viene stretta e chiusa con un nodo chirurgico attorno allo stelo della cucitrice e le due estremità del filo di sutura vengono tirate attraverso le fessure laterali dell’involucro. Le estremità della sutura sono annodate esternamente o fissate usando un morsetto. Tirando leggermente e costantemente la porzione terminale della sutura la cucitrice viene serrata in modo da favorire l’ingresso del tessuto all’interno dell’involucro. Una volta che l’involucro raggiunge la metà del dilatatore anale, la cucitrice deve essere spinta nel canale anale e completamente chiusa. La cucitrice è allineata all’asse longitudinale del canale anale e, dopo aver rilasciato il blocco, viene sparata. La chiusura deve essere mantenuta per 30 secondi per aiutare nell’emostasi (Figura 8). Nelle femmine parete vaginale posteriore è stato controllato prima di sparare la cucitrice per evitare intrappolamento. La cucitrice è stata poi un giro in senso antiorario aperto al suo massimo e delicatamente ritirato. La linea di graffetta deve essere ben controllata per possibili emorragie che possono essere corrette con graffette chirurgiche di poliglattina 3-0. Alla fine dell’operazione, il canale anale è stato imballato con una garza che è stata rimossa la mattina dopo l’intervento chirurgico. Il campione circolare può essere inviato per l’analisi istopatologica (Figura 9).

Figura 3 posizione litotomia.

Figura 4 Inserimento dell’otturatore per dilatare delicatamente lo sfintere anale.

Figura 5 Inserimento del dilatatore anale circolare con otturatore che viene poi rimosso.

Figura 6 Il dilatatore anale circolare è completamente apposto al perineo con tre o quattro punti di sutura (0 seta).

Figura 7 Prolene stringa della borsa circonferenziale.

Figura 8 Chiusura della cucitrice e sparato.

Figura 9 Campione chirurgico.

Ruolo dei membri del team

Il team è composto da quattro persone (Figura 10): (I) il chirurgo che esegue l’intervento; (II) assistente chirurgo o tirocinante chirurgo) che aiuta in caso di aspirazione e mantenere la posizione corretta della strumentazione di bordo, e quindi disegnare il istologia; (III) il strumentista, infermiere prepara il sito chirurgico e assiste il chirurgo con i corretti strumenti chirurgici; infine, (IV) un secondo infermiere circolanti per tutto ciò che può verificarsi durante l’intervento chirurgico e, in conclusione, pulisce la strumentazione.

Figura 10 Squadra operativa.

Gestione post-operatoria

I pazienti mangiano normalmente il giorno successivo. Lo stesso giorno rimuovono il catetere urinario e la garza. Per la valutazione del dolore postoperatorio è utile utilizzare la scala VAS (0 indica nessun dolore; e 10, dolore massimo). Il dolore può essere stimato a 12 o 24 ore dopo l’intervento chirurgico e alla dimissione. La terapia del dolore consiste in un’analgesia di base (paracetamolo o ketorolac) su richiesta. Alla dimissione i pazienti ricevono uno sciroppo lassativo da assumere una volta al giorno per 15 giorni e l’analgesia di base. Generalmente la degenza ospedaliera media è di 2-3 giorni. Il follow-up consiste in un colloquio con il paziente e un esame fisico a 15 giorni, 1 mese e 2 mesi dopo l’intervento chirurgico.

Suggerimenti, trucchi e insidie

Dopo la sua descrizione, alcuni chirurghi hanno avuto gravi complicazioni, ma ciò era dovuto a errori tecnici e una breve curva di apprendimento. Questa tecnica è semplice ma deve essere applicata correttamente. È importante che la tecnica sia trasmessa da un chirurgo esperto e includa almeno 25 interventi come chirurgo primario. Un altro aspetto importante è l’indicazione per il trattamento chirurgico della malattia emorroidaria. Il sanguinamento postoperatorio dipende dall’attenzione che l’operatore dedicato al controllo dell’emostasi, nell ‘ 1-2% dei casi può aver bisogno di reintervento. I casi di stenosi della linea di base sono rari ma possono richiedere dilatazioni. Se c’è una deiscenza parziale della linea fiocco può essere sufficiente osservazione. Le graffette esternalizzate devono essere rimosse perché possono dare granulomi che sanguinano facilmente e causare dolore postoperatorio prolungato. Rispetto all’emorroidectomia aperta nel 30-40% delle emorroidopessi graffate si verifica un’urgenza defecatoria. Una risposta a questo potrebbe essere che la linea di sutura impegna un’area sensibile del retto inferiore, ma si risolverà spontaneamente entro la prima settimana.

Alcune gravi complicazioni sono state descritte in letteratura: la lacerazione della parete rettale può essere dovuta a una stringa di borsa troppo alta o irregolare, un’eccessiva forza di trazione durante la chiusura della cucitrice può anche essere responsabile; la stringa di borsa irregolare o alta può anche essere responsabile dell’obliterazione del lume rettale; fistola retto-vaginale può verificarsi nelle donne quando la borsa della parete anteriore è troppo profondo e durante la chiusura della cucitrice non è selezionata, la parete posteriore della vagina; la resezione dello sfintere anale interno potrebbe accadere se la borsa stringa è troppo bassa, in modo che lo sfintere interno sarà tirato in caso di cucitrice e parzialmente o completamente asportato.

Altre complicazioni rare ma gravi: alcuni pazienti 3-5 giorni dopo l’intervento hanno un intenso dolore pelvico, questo sintomo spesso richiede l’uso di benzodiazepine e morfina; rari rapporti hanno descritto alcuni casi di necrosi della linea di base e gangrena di Fournier dell’ano; inoltre, sono stati descritti anche alcuni casi di enfisema pelvico esteso al retroperitoneo. Nonostante la rarità di queste gravi complicazioni possono verificarsi e sono difficili da spiegare al paziente che ha sofferto. Ad oggi più di 4 milioni di emorroidopessi pinzati sono stati eseguiti in tutto il mondo con complicanze in percentuale molto bassa, gli eventi più gravi sono più rari. Per il successo in questo tipo di chirurgia è essenziale dare informazioni adeguate al paziente ed eseguire l’intervento con tecnica adeguata.

In conclusione questa tecnica è fattibile e facilmente riproducibile, la riduzione del prolasso emorroidario si verifica in circa il 90% dei pazienti con dolore postoperatorio moderato. Dopo alcuni giorni o al massimo alcune settimane le abitudini intestinali tornano a un modello normale senza urgenza. Tuttavia, circa il 40% dei pazienti può avere sintomi occasionali come il passaggio involontario del gas e lo sporco. Dopo un anno o più l ‘ 11% dei pazienti può presentare prolasso rimanente o ricorrente, il tasso di reintervenzione è di circa il 10%, tra cui una seconda emorroidopessi pinzati, emorroidectomia aperta, escissione di tag cutanei sintomatici o legatura dell’elastico.

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

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