studio Anatomico medio cluneal intrappolamento del nervo

Introduzione

Sporadiche segnalazioni di una relazione tra la cluneal nervo e low back pain (LBP) sono stati pubblicati nel 1950. Nel 1957, Forte e Davila tentato deafferentazione del superiore cluneal nervo (SCN) e/o medio cluneal nervo (MCN) in 30 pazienti con LBP.1 Cinque di questi 30 pazienti avevano riferito dolore a una gamba nell’area S1 o S2; la deafferentazione del MCN ha dato risultati favorevoli. Strong e Davila hanno dichiarato che gli MCN erano sottili e difficili da identificare durante l’intervento chirurgico, ma non descrivevano la relazione tra l’MCN e il lungo legamento sacro -iliaco posteriore (LPSL).

A seguito di rapporti anatomici di Maigne et al2 e di Lu et al3 che descrivevano l’intrappolamento del ramo più mediale del SCN dove il nervo passa attraverso la fascia sopra la cresta iliaca,sono state sviluppate 4 tecniche chirurgiche di successo per aprire l’orifizio fasciale per il sollievo di questa neuropatia da intrappolamento.5-9 Trescot10 e Kuniya et al11 hanno dichiarato che la nevralgia cluneale non è un’entità clinica rara e può essere sottodiagnosticata e deve essere considerata una diagnosi differenziale per LBP cronico o dolore alle gambe.

Nessun rapporto di intrappolamento MCN sono stati disponibili fino a un recente caso report che ha descritto grave LBP completamente alleviato dal rilascio del MCN.4 In questo caso, l’MCN è stato intrappolato dove questo nervo è passato sotto l’LPSL.

L’MCN comprende i rami sensoriali dei rami dorsali della foramina S1–S3. Viaggia sotto la spina iliaca superiore posteriore (PSIS) in un percorso approssimativamente orizzontale per fornire la pelle sovrastante l’area posteromediale del gluteo.12-14 Controversia esiste per quanto riguarda una relazione tra il MCN e LPSL. Tubbs et al14 hanno riferito che l’MCN avrebbe meno probabilità di rimanere intrappolato perché l’MCN viaggia superficialmente verso l’LPSL. Tuttavia, Horwitz, 15 Grob et al, 12 e McGrath e Zhang16 hanno riferito che le anse primarie e secondarie del plesso nervoso sacrale posteriore passavano attraverso o sotto il LPSL. Questi autori hanno suggerito che l’intrappolamento del MCN sotto il legamento è una causa di dolore pelvico LBP e peripartum. Tuttavia, nessuno studio ha riportato intrappolamento MCN sotto la LPSL. In considerazione della scarsità di letteratura su questo argomento, abbiamo eseguito uno studio anatomico del MCN attorno al LPSL con l’obiettivo di fornire una base anatomica accurata per le condizioni cliniche che coinvolgono l’intrappolamento del nervo.

Metodi

Questo studio anatomico è stato condotto nel Dipartimento di Anatomia della Tokyo Medical University. Un totale di 40 emipelvi utilizzabili sono stati ottenuti da 20 cadaveri giapponesi conservati in formalina (5 maschi e 15 femmine). L’età media alla morte era di 88 anni e la fascia di età era di 71-101 anni. Tutti i cadaveri erano regolarmente fissati in soluzione di formalina. I rami bilaterali del MCN sono stati esplorati macroscopicamente. Nessuno dei cadaveri ha mostrato segni di precedenti procedure chirurgiche o lesioni traumatiche al bacino. I cadaveri sono stati posti in posizione prona. I rami del MCN sono stati identificati sotto o sopra la fascia gluteus maximus sul lato caudale del PSIS e tracciati lateralmente fino alla più bella ramificazione visibile. Particolare attenzione è stata dedicata alla relazione tra MCN e LPSL. Poiché i rami laterali della dorsale L5-S4 rami anastomosi per formare anelli dorsale al sacro, con ogni ramo contenente fibre nervose da rami dorsali adiacenti,15, -17 era impossibile rintracciarli individualmente. Pertanto, i rami sacrali dorsali principali sono stati sezionati e tracciati medialmente alla foramina sacrale dorsale per identificare il livello di origine. I rami MCN sono stati contati dove hanno attraversato sopra e sotto la LPSL. Le distanze dal ramo del MCN al PSIS e alla linea mediana e il diametro del MCN sono stati misurati usando una pinza digimatica (Mitsutoyo Corp., Kawasaki, Giappone; Figura 1).

Figura 1 Illustrazione schematica delle misure delle distanze lineari dalla spina iliaca superiore posteriore (distanza a) e dalla linea mediana (distanza b) a un ramo dell’MCN che attraversa sopra o sotto l’LPSL. Abbreviazioni: LPSL, legamento sacro -iliaco posteriore lungo; MCN, nervo cluneale medio.

Questo studio anatomico è stato approvato dal Comitato Etico istituzionale della nostra istituzione (Tokyo Medical University n.2843). Sono stati studiati donatori cadaverici designati per l’istruzione o la ricerca.

Risultati

Un’esplorazione completa del MCN non è riuscita nei primi 10 emipelvi, pertanto, i dati dei restanti 30 emipelvi sono stati analizzati per questo studio. Un totale di 64 rami MCN sono stati identificati in questi 30 emipelvi (Tabella 1). I rami MCN erano composti da rami dorsali S1-S4. Le distanze da questi punti di riferimento anatomici sono mostrate nella Tabella 2 rispetto all’origine. Le distanze dal PSIS ai rami dorsali che attraversano sopra o sotto il LPSL erano ~20 mm per S1, 23 mm per S2, 34 mm per S3 e 41 mm per S4 (Tabella 2).

Tabella 1 Livelli spinali delle radici nervose sacrali originanti rami MCN Note: ○, ramo Cephalad;△, ramo medio;□, ramo caudale. Sotto bar ( _ ) rappresenta il ramo che passa sotto LPSL, i segni neri rappresentano un ramo con indentazione macroscopica da parte del LPSL. Abbreviazioni: MCN, nervo cluneale medio; LPSL, legamento sacro -iliaco posteriore lungo.

Tabella 2 Misure dei rami MCN relativi all’origine Abbreviazioni: MCN, nervo cluneale medio; PSIS, spina iliaca posteriore superiore; SD, deviazione standard.

Di 30 hemipelves, 8 (campione nn. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, e 28) aveva uno (Figura 2) e 1 (campione n. 5) aveva due rami MCN che attraversavano sotto l’LPSL. I 10 rami MCN penetranti erano rami laterali dei rami sacrali dorsali, più comunemente da S2 e più raramente da S1, S3 o S4 foramina. La distanza cephalocaudal media dal PSIS della penetrazione di LPSL era 23.2 mm (12.5–42.1 mm). La distanza media dalla linea mediana era di 34,5 mm (26,9–43,6 mm). Il ramo MCN era piuttosto sottile, con una larghezza media di 1,6 mm (1,0–2,2 mm) misurata nel punto in cui attraversava l’LPSL. Quattro dei 10 rami MCN che passavano sotto la LPSL avevano segnato restringimento dalla costrizione sotto la LPSL (Figure 3 e 4).

Figura 2 Fotografia che mostra i rami MCN che attraversano sopra e sotto l’LPSL sul lato sinistro in un esemplare cadaverico ottenuto da una donna di 88 anni (esemplare n. 21). Note: Il ramo cephalad (b1) ha origine dal forame S1 e attraversa il LPSL. Il ramo caudale (b2) origina dal forame S2 ed entra nel LPSL (freccia curva). S1 e S2 foramina sono indicati da due aghi rosa. Abbreviazioni: MCN, nervo cluneale medio; PSIS, spina iliaca posteriore superiore; LPSL, lungo legamento sacro -iliaco posteriore.

Figura 3 Fotografie (panoramica del bacino, a sinistra e vista ravvicinata, a destra) che mostrano l’intrappolamento del MCN sotto l’LPSL ottenuto da una donna di 85 anni (esemplare n. 7). Note: Una parte dell’LPSL viene tagliata e riflessa medialmente da una pinza. Il ramo superiore del MCN è ristretto e ovviamente appiattito nel LPSL (freccia). L’ago inferiore indica il margine laterale del LPSL. L’ago superiore indica la spina iliaca superiore posteriore. Abbreviazioni: MCN, nervo cluneale medio; LPSL, legamento sacro -iliaco posteriore lungo.

Figura 4 Una porzione ristretta del MCN ottenuto da una donna di 81 anni (campione n. 1). Circa 10 mm di MCN si restringono, riflettendo la larghezza del LPSL. Abbreviazioni: MCN, nervo cluneale medio; LPSL, legamento sacro -iliaco posteriore lungo.

Alcuni dei rami MCN penetranti estendevano una sottile fibra nervosa che scompariva nell’articolazione sacroiliaca (SIJ). L’anastomosi tra MCN e SCN è stata talvolta trovata nei tessuti sottocutanei del gluteo. Abbiamo anche trovato alcuni rami comunicanti dal MCN al nervo gluteo superiore (SGN).

Discussione

L’LPSL è una significativa struttura legamentosa SIJ posteriore che resiste al taglio del SIJ.17,18 SIJ il dolore è stato un argomento controverso e mal definito. I disordini di SIJ hanno un’eziologia imprecisa e sono pensati per causare 15% -30% di LBP e sono associati spesso con il gluteo ai sintomi più bassi dell’estremità.19 Non ci sono anamnesi, esami fisici o risultati radiologici costantemente in grado di identificare il dolore SIJ.20 L’attuale gold standard per la diagnosi del dolore SIJ è blocchi SIJ a guida fluoroscopica.19 L’ablazione con radiofrequenza o il blocco dei rami laterali dei rami sacrali dorsali che forniscono il SIJ è un’opzione di trattamento che sta guadagnando notevole attenzione.21,22

Diversi ricercatori considerano l’LPSL come un importante generatore di dolore del dolore SIJ.16,18,23-25 Fortin e Falco20 hanno dichiarato che i pazienti SIJ potevano localizzare il loro dolore con un dito e l’area indicata era entro 1 cm inferomediale allo PSIS. Murakami et al24 hanno osservato effetti positivi da un blocco SIJ periarticolare in 18 pazienti su 25 che hanno localizzato il sito primario del loro dolore entro 2 cm dallo PSIS. Murakami et al25 hanno confrontato l’effetto di bloccare le iniezioni nello spazio intraarticolare e intorno alla LPSL in pazienti che soddisfano criteri definiti per il dolore SIJ. Le iniezioni di blocco intorno alla LPSL sono state efficaci in tutti i 25 pazienti, mentre le iniezioni di blocco intraarticolare sono state efficaci solo in 9 pazienti su 25 (36%). Inoltre, tutti i 16 pazienti senza sollievo dal dolore dopo un’iniezione intraarticolare di blocco hanno riportato un sollievo dal dolore quasi completo dopo un’iniezione di blocco intorno alla LPSL. In un recente rapporto anatomico di Cox e Fortin,21 che ha tentato di chiarire l’innervazione del SIJ dai rami laterali, gli autori hanno dichiarato che la porzione più laterale del ramo laterale di S1 è stata tracciata dopo che è passata attraverso un tunnel fibro-osseo nel LPSL.21 Nel nostro studio, 10 delle filiali MCN 64 sono passate sotto la LPSL. È probabile che i blocchi intorno al LPSL possano infiltrarsi intorno ai rami sacrali dorsali passando sopra o sotto il LPSL.

Questo documento è il primo rapporto anatomico che illustra l’evidente intrappolamento del MCN sotto la LPSL. Il fatto che l’intrappolamento sotto la LPSL sia stato identificato in 4 cadaveri su 30 (13%) indica che l’intrappolamento MCN non è un’entità clinica rara. Siamo d’accordo con il concetto che LPSL è un potenziale generatore di dolore. I nostri risultati suggeriscono che il dolore può essere indotto non solo da stress meccanico nel legamento, ma anche dalla compressione del nervo sotto il legamento.

Ampi studi epidemiologici mostrano che il mal di schiena nel 16% -55% dei pazienti ha una componente del dolore neuropatico.26-32 L’ampia variazione nella prevalenza è forse dovuta a differenze in termini di definizione del dolore neuropatico e nella metodologia tra gli studi. Se confrontato con LBP senza un componente neuropatico, LBP neuropatico è associato a gravità delle comorbidità, 26,29, 33 qualità della vita ridotta, 26 e costi sanitari più elevati.33-35 Si pensa che il dolore neuropatico sia prodotto da lesioni di germogli nocicettivi all’interno del disco degenerato, compressione meccanica della radice nervosa o azione di mediatori infiammatori provenienti dal disco degenerato.28 L’intrappolamento di SCN e/o MCN deve essere considerato come causa di LBP neuropatico.

Disclosure

Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.

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