Ärftlig elliptocytos och ärftlig pyropoikilocytos

vad varje läkare behöver veta om ärftlig elliptocytos och ärftlig pyropoikilocytos:

ärftlig elliptocytos (HE) kännetecknas av närvaron av elliptiska eller ovala erytrocyter på blodfilmerna hos drabbade individer.

den globala förekomsten av HE beräknas vara mellan en av 2 000 och en av 4 000 individer. Den verkliga förekomsten av HE är okänd eftersom dess kliniska svårighetsgrad är heterogen och många patienter är asymptomatiska. Det är vanligt hos individer av afrikansk och medelhavs härkomst, förmodligen för att elliptocyter ger viss resistens mot malaria.

ärftlig pyropoikilocytos (HPP) är en sällsynt orsak till anemi, med erytrocytmorfologi som liknar den som ses hos patienter med termiska brännskador. HPP-patienter upplever markerad hemolys och anemi i spädbarn som gradvis förbättras och utvecklas till typisk hemolytisk HE senare i livet. Blodutstrykningen förblir dock slående. Det finns ett starkt förhållande mellan HE och HPP. Upp till en tredjedel av familjemedlemmarna till HPP-patienter har typiska HE, och många av dessa familjemedlemmar delar identiska mutationer i erytrocytspektrin. Dessutom fortsätter många patienter med HPP att utveckla typisk mild till måttlig HE.

vilka funktioner i presentationen kommer att vägleda mig mot möjliga orsaker och nästa behandlingssteg:

den kliniska presentationen av HE är heterogen, allt från asymptomatiska bärare till patienter med svår, livshotande anemi. Observera att den överväldigande majoriteten av HE-patienter är asymptomatiska. Diagnos ställs för övrigt under testning för orelaterade störningar.

asymptomatiska bärare som har samma molekylära defekt som en drabbad he-släkting, men som har normala eller nära normala blodfilmer har identifierats. Erytrocytens livslängd är normal och patienterna är inte anemiska. Asymptomatiska he-patienter kan uppleva hemolys i samband med infektioner, hypersplenism, vitamin B12-brist eller mikroangiopatisk hemolys, såsom disseminerad intravaskulär koagulering eller trombotisk trombocytopenisk purpura. Under de två senare tillstånden kan förvärrad hemolys bero på mikrocirkulationsskada överlagrad på den underliggande mekaniska instabiliteten hos röda blodkroppar.

he-patienter med kronisk hemolys upplever måttlig till svår hemolytisk anemi med elliptocyter och poikilocyter på blodfilm. Röda cellens livslängd minskas och patienter kan utveckla komplikationer av kronisk hemolys, såsom gallblåsersjukdom. Blodfilmerna hos de allvarligaste he-patienterna med kronisk hemolys uppvisar elliptocyter, poikilocyter och mycket små mikrosferocyter. Således är deras kliniska presentation oskiljbar från HPP.

HPP representerar en subtyp av vanlig HE, vilket framgår av samexistensen av HE och HPP i samma familj och närvaron av samma molekylära defekt av spektrin. Till skillnad från HE, patienter som bär spektrinmutationen, är röda blodkroppar hos HPP-patienter delvis bristfälliga i spektrin.

vilka laboratoriestudier ska du beställa för att ställa diagnosen och hur ska du tolka resultaten?

perifert blodutstryk

diagnosen ärftlig elliptocytos ställs genom undersökning av perifert blodutstryk. Sinus qua non av HE, är närvaron av” cigarrformade ” elliptiska erytrocyter på perifert blodutstryk. Elliptocyter nummer från några till många, till och med upp till 100% av röda blodkroppar. I hemolytisk HE eller HPP kan sfärocyter, stomatocyter och fragmenterade celler ses. HPP erytrocyter kan vara bisarrt formade med fragmentering eller spirande; poikilocytos, fragmenterade celler och mikrosferocytos är vanliga. Pyknocyter är framträdande på blodfilmer av nyfödda med HPP.

fullständigt blodantal

blodantalet är normalt i typiskt HE. I hemolytisk HE och HPP finns varierande grader av anemi närvarande. De elliptocyter är normokroma och normocytiska. I HPP bidrar närvaron av mikrosferocytos till en markant minskad Genomsnittlig korpuskulär volym. Retikulocytantalet är i allmänhet mindre än 5%, men kan vara högre när hemolys är svår.

osmotisk bräcklighet

osmotisk bräcklighet är normal i typisk HE, men onormal i svår HE och i HPP.

andra laboratoriefynd

andra laboratoriefynd i hemolytisk HE och HPP liknar andra hemolytiska anemier och är icke-specifika markörer för ökad erytrocytproduktion och förstörelse.

vilka tillstånd kan ligga till grund för ärftlig elliptocytos och ärftlig pyropoikilocytos:

vilka tillstånd kan ligga till grund för ärftlig elliptocytos?

det finns vanligtvis liten förvirring vid diagnosen ärftlig elliptocytos. Patienten är vanligtvis asymptomatisk när elliptocyter för övrigt ses på perifert blodutstryk.

differentialdiagnosen av elliptocyter på perifert blodutstryk inkluderar:

• megaloblastiska anemier

• hypokroma mikrocytiska anemier (järnbristanemi och talassemi)

• myelodysplastiska syndrom

• myelofibros

under dessa förhållanden förvärvas elliptocytos och representerar i allmänhet mindre än en fjärdedel av röda blodkroppar som ses på blodfilm. Historia och ytterligare laboratorietestning klargör vanligtvis diagnosen av dessa störningar.

när behöver du få mer aggressiva tester:

utöver ett fullständigt blodantal (CBC) och perifert blodutstryk är ytterligare testning inte nödvändig. Benmärgsundersökning är vanligtvis icke-diagnostisk.

vilka avbildningsstudier (om några) kommer att vara till hjälp?

avbildningsstudier är inte fördelaktiga vid diagnos av HE eller HPP. I fall av hemolytisk HE och HPP är avbildning, såsom ultraljud i buken, till hjälp vid diagnos av komplikationer av kronisk hemolys såsom kolelithiasis och dess komplikationer.

vilka terapier ska du initiera omedelbart och under vilka omständigheter – även om grundorsaken är oidentifierad?

terapi behövs sällan hos patienter med HE.

i sällsynta fall kan enstaka transfusioner av röda blodkroppar krävas.

vilka andra terapier är användbara för att minska komplikationer?

i fall av svår HE och HPP har splenektomi varit palliativ, eftersom mjälten är platsen för erytrocytbindning och förstörelse. Samma indikationer för splenektomi i HS kan tillämpas på patienter med symptomatisk HE eller HPP. Post-splenektomi, patienter med HE eller HPP uppvisar ökad hematokrit, minskade retikulocytantal och förbättrade kliniska symtom.

patienter bör följas för tecken på dekompensation vid akuta sjukdomar.

intervall ultraljud för att upptäcka gallsten bör utföras. I vissa fall kan kolecystektomi krävas.

patienter med signifikant hemolys bör få daglig folattillskott för att förhindra megaloblastisk sjukdom.

rådgivning av familjemedlemmar bör ges.

Vad ska du berätta för patienten och familjen om prognosen?

han är en asymptomatisk sjukdom i de flesta fall. Prognosen är utmärkt, eftersom de flesta patienter inte utvecklar några sjukdomsrelaterade komplikationer.

i fall av hemolytisk HE och HPP bör graden av anemi och hemolys bedömas. Komplikationer av anemi och hemolys, pallor, trötthet, andfåddhet vid ansträngning, gulsot, etc. kan förekomma. I de flesta fall är ingen behandling nödvändig. Vid akuta hemolytiska episoder indikeras transfusion av röda blodkroppar för att förbättra kardiovaskulär status. När splenektomi utförs förbättras hemolytisk anemi hos nästan alla patienter. Risken för gallsten minskar till baslinjen. Dödligheten på grund av Han är mycket ovanlig.

”vad händer om” scenarier.

N / A

patofysiologi

den huvudsakliga defekten i He-och HPP-erytrocyter är mekanisk svaghet i erytrocytmembranskelettet som leder till ökad membranbräcklighet. Studier av membranproteiner har identifierat abnormiteter hos olika proteiner, inklusive spektrin av sackaros och sackaros, protein 4.1 R och glykoforin C. De flesta defekter förekommer i spectrin, det huvudsakliga strukturella proteinet i membranskelettet. De flesta spektrindefekter försämrar förmågan hos spektrindimerer att själv associera sig till tetramerer och oligomerer, den primära strukturella komponenten i membranskelettet. Defekter av protein 4.1 R leder till störning av spektrin-aktinfästningen till membranet via GPC, vilket orsakar förändringar i cellform och membranstabilitet som liknar dem som finns i abnormiteter av spektrin. Den mekaniska instabiliteten i GPC-varianter verkar bero på sekundär protein 4.1-brist. I alla dessa defekter leder störning av membranskelettet till mekanisk instabilitet som är tillräcklig för att orsaka fragmentering av röda blodkroppar med hemolytisk anemi under förhållanden med normal cirkulationsskjuvspänning.

vilka andra kliniska manifestationer kan hjälpa mig att diagnostisera ärftlig elliptocytos och ärftlig pyropoikilocytos?

vilka andra kliniska manifestationer kan hjälpa mig att diagnostisera ärftlig elliptocytos?

Elliptocyter kan ses i samband med flera störningar, inklusive megaloblastiska anemier, hypokroma mikrocytiska anemier (järnbristanemi och talassemi), myelodysplastiska syndrom och myelofibros. Under dessa förhållanden förvärvas elliptocytos och representerar i allmänhet mindre än en fjärdedel av röda blodkroppar som ses på blodfilm. Historia och ytterligare laboratorietestning klargör vanligtvis diagnosen av dessa störningar.

Pseudoelliptocytos är en artefakt av blodfilmberedning. Pseudoelliptocyter finns endast i vissa delar av filmen, vanligtvis nära svansen. De långa axlarna av pseudoelliptocyter är parallella, medan axlarna för sanna elliptocyter fördelas slumpmässigt.

utom i fall av hemolytisk HE eller HPP är fysisk undersökning omöjlig. I hemolytisk HE och HPP kan pallor, gulsot och splenomegali hittas vid fysisk undersökning.

vilka andra ytterligare laboratoriestudier kan beställas?

specialiserad testning har använts i svåra fall eller fall som kräver en molekylär diagnos. Specialiserade tester inkluderar analys av membranproteiner genom endimensionell gelelektrofores, begränsad tryptisk matsmältning av membranspektrin följt av en-eller tvådimensionell gelelektrofores, spektrindimer självassocieringsanalyser, ektacytometri och cDNA (komplementärt DNA) och genomiska DNA – analyser.

vad är bevisen?

Gallagher, Sid. ”Ärftlig elliptocytos: spektrin och protein 4. 1R”. Semin Hematol. vol. 41. 2004. s. 142-164.

Bennett, V, Healy, J. ”organisera vätskemembranet dubbelskikt: sjukdomar kopplade till spektrin och ankyrin”. Trender Mol Med. vol. 14. 2008. s. 28-36.

Dhermy, D, Schrevel, J, Lecomte, MC. ”Spektrinbaserat skelett i röda blodkroppar och malaria”. Curr Opin Hematol. vol. 14. 2007. s. 198-202.

Ipsaro, JJ, Harper, sl, Messick, TE. ”Kristallstruktur och funktionell tolkning av erytrocytspektrintetrameriseringsdomänkomplexet”. Blod. vol. 115. 2010. s. 4843-4852.