vi identifierade intressanta exempel från litteraturen genom en sökstrategi för elektroniska databaser inklusive (PubMed, EMBASE, PsychInfo) med nyckelord. Vi granskade longitudinella, tvärsnitts-och retrospektiva studier av interventioner med incitament för att förändra hälsobeteenden, inklusive patienter och/eller vårdgivare. Vi inkluderade också systematiska översyner av sådana insatser. Vårt team granskade självständigt artiklar och jämförde och diskuterade tolkningar. Resultaten syntetiserades under tematisk klassificering och abstraktion. Eftersom det här är en debattartikel har vi inte lämnat en översyn av alla dessa studier. Vi strävar inte efter att syntetisera bevisen. Snarare erbjuder vi i vårt manuskript en teoretisk undersökning av incitamentsdesign och beteendeförändring.
även om framgång har setts med ett antal finansiella incitamentsprogram inriktade på förebyggande hälsobeteenden, har vissa ekonomiska incitament inte fungerat alls bra, eller till och med alls när det gäller att minska nivåerna av fetma . Det kan vara så att incitament sannolikt inte fungerar på en kostnadseffektiv nivå för att ändra vissa komplexa beteenden. En annan bidragande faktor kan vara att alltför lite eftertanke har lagts vid utformningen av tidigare genomförda incitamentsprogram. Roland Fryer har visat hur viktig design är när man tänker på hur ekonomiska incitament kan användas för att förbättra utbildningsprestationen . I en serie skolbaserade randomiserade försök befanns incitament bara vara effektiva när de gavs för insatser till utbildningsproduktionsfunktionen. Incitament kopplade till utbildningsresultat var inte effektiva. Kvalitativa data föreslog att eftersom eleverna inte förstår utbildningsproduktionsfunktionen kunde de inte ’förvandla sin spänning om belöningar’ till meningsfull prestation. Detsamma kan vara sant för människor som erbjuds incitament att gå ner i vikt eller sluta röka.
de som väljer formatet för incitamentsprogram kommer att ha många alternativ tillgängliga för dem när de tänker på design. Låt oss ta ett teoretiskt exempel på ett incitamentsprogram för att uppmuntra deltagande i ett viktminskningsprogram. Belöningen kan ges för att delta i lektioner och den kan ges i början av programmet, vid slutförandet eller i ökande eller minskande steg när klasserna deltar. Alternativt kan incitamentet ges beroende på faktiska viktminskningsmål som följer av programmet. Olika systemdesigner kommer sannolikt att leda till olika resultat.
det är viktigt att tänka på den mest effektiva utformningen av incitamentsprogram, eftersom våra svar kan formas av en rad förutsägbara fördomar och heuristik . Beteendeekonomi ger oss ett antal robusta psykologiska fenomen som hjälper till att förklara de beslut vi fattar i en rad inställningar, inklusive besparingar, hälsa och utbildning . Bevis tyder på att mänskligt beteende leds av vår mycket mänskliga och felbara hjärna och det sammanhang eller den miljö där många av våra val tas. Upptäckten är att små förändringar i sammanhanget (nudges) kan påverka beteendet lika mycket som stora prisförändringar . Sådana effekter eller knuffar kan tillämpas på utformningen av effektivare incitamentsprogram och omfatta följande.
förluster Vävstol större än vinster
det har visats att vi reagerar mer på förluster än vinster av motsvarande storlek, som är inbäddad i den välkända (Nobelprisvinnande) Prospektteorin om riskabelt val. Förlust aversion innebär att någon som förlorar 10 från hans eller hennes ficka kommer att förlora mer tillfredsställelse än en annan person skulle få tillfredsställelse från en 10 oväntade. De flesta incitamentsprogram tenderar att erbjuda belöningar till deltagarna men att framkalla en känsla av förlust om de misslyckas med att göra något kan vara mer motiverande än att belöna dem med samma belopp. Så, i stället för att ge en belöning på 10 för vart och ett av de tio sessionerna i ett viktminskningsprogram, kan det vara mer effektivt att ge 100 i slutet av programmet, med alla missade sessioner som lockar en mer framträdande och smärtsam förlust av 10 för 10. Med hjälp av en beteendeekonomisk ram har en randomiserad studie visat den kortsiktiga effektiviteten hos ett sådant system. Individer i detta program bidrog till ett matchat insättningsavtal som belönade dem om de uppfyllde eller överskred sitt viktminskningsmål men ledde till förlusten av belöningen om de misslyckades . Förlustaversion är ett av de mest robusta fenomenen från beteendeekonomi och kan användas mer allmänt över incitamentsprogram.
ett intressant ingripande testade effekterna av ekonomiska incitament inramade som en vinst eller förlust för att främja Chlamydia screening hos studenter, efterliknar den vanliga uppsökande metoden för student i bostadshallar . Detta var en i en kluster randomiserad studie (N = 1060; ålder 18-24 år). Studenterna erbjöds (beroende på villkor) 5 kupong mot 200 lotteri. I kontrollgruppen var screeningfrekvensen 1.5%, medan lotteriet ökade screening till 2.8% och kupongen ökade screening till 22.8%. Incitament inramade som vinster var effektivare än förlustramade incitament (10.5% respektive 7.1%). Detta arbete bidrar till litteraturen genom att testa den prediktiva giltigheten av prospektteori för att förändra hälsobeteendet i fältet.
i en annan domän användes en sådan inramningsmanipulation för att öka fabriksarbetarnas produktivitet i ett fältexperiment . De finner villkorliga incitament inramade som både ”förluster” och ”vinster” ökar produktiviteten för både individer och lag. Dessutom svarar lagen mer akut på bonusar som ställs som förluster än som jämförbara bonusar som ställs som vinster. Den totala teamproduktiviteten förbättras med 1% enbart på grund av inramningsmanipulationen. Ett annat intressant ingripande testade kraften i förlustaversion för att förbättra lärarnas prestanda . Under skolåret i Chicago 2010-11 ombads lärare slumpmässigt att delta i ett pay-for-performance-program med ”gain” och ”loss” – behandlingar. Gruppen ”gain” fick traditionella ekonomiska incitament i slutet av året i form av bonusar kopplade till studentprestation. Dessa lärare i” förlust ” – gruppen betalades en klumpsumma i förskott och bad om att ge tillbaka pengarna om deras elever inte uppfyllde prestationsmålen. Lärare under båda förhållandena fick samma monetära bonus om de nådde samma prestationsmål. Detta tillvägagångssätt resulterade i ökningar av matteprovresultat för förlustförhållandet med motsvarande ökad lärarkvalitet med mer än en standardavvikelse. Förstärkningsbehandlingen ger mindre och statistiskt obetydliga resultat. Författarna tillskriver den signifikanta skillnaden mellan förlust och vinst villkor för förlust aversion inramning. Dessa interventionstekniker kan också användas för att förbättra produktiviteten hos vårdpersonalen.
övervikt av små sannolikheter
det finns goda bevis för att människor lägger större vikt vid små sannolikheter än standard ekonomisk teori skulle föreslå , vilket är ett annat viktigt element i Prospektteorin. Detta hjälper till att förklara den utbredda populariteten hos lotterier och försäkringar. Även om tendensen att övervikt sannolikheten för osannolika men framträdande utfall kan leda till spelberoende , det kan också användas för att positiv effekt med hjälp av lotteri baserade offentliga politiska insatser. Lotteribaserade finansiella incitamentsprogram har visat sig vara effektiva i en viktminskningsintervention och för att förbättra warfarin-vidhäftning och antikoagulationskontroll .
Patel et al. testade effekten av olika typer av lotteribaserade ekonomiska incitament för att öka fysisk aktivitet bland anställda vid University of Pennsylvania med body mass index 27. Alla deltagare använde smartphones för att spåra sina steg per dag och fick daglig feedback på prestanda i 26 veckor (ekonomiskt incitament i 13 veckor och sedan uppföljning i 13 veckor utan incitament). Dagliga lotteriincitament utformades som en” högre frekvens, mindre belöning ”(1 av 4 chans att vinna $5),” jackpot ”(1 av 400 chans att vinna $500) eller” kombinerat lotteri ” (18% chans på $5 och 1% chans på $50). Resultatmåttet var den genomsnittliga andelen deltagare som uppnådde det dagliga målet på 7000 steg. Under interventionen var endast de kombinerade lotteriincitamenten signifikant större än kontrollen (0,38 mot 0,26 genomsnittlig andel deltagardagar som målet uppnåddes); och det fanns inga signifikanta skillnader under uppföljningen. Denna studie visar att interventioner måste experimentera med att utforma olika typer av lotterisystem.
lever för idag på bekostnad av morgondagen
det tredje fenomenet är hyperbolisk diskontering, även känd som ’nuvarande bias’ . Ekonomer antar att våra preferenser över idag kontra imorgon är desamma som de under den här tiden nästa vecka och den här gången om åtta dagar. Även standard diskontering säger helt enkelt att vi använder samma diskonteringsränta i varje period, bevis säger att idag vävstolar mycket större så att vi rabatt mycket kraftigt från den nuvarande och mindre tungt när vi tänker på någon gång i framtiden. Så med tanke på alternativet skulle vissa människor välja att ta 18 i dag snarare än 20 i morgon men skulle vara mycket mindre benägna att ta 18 i en veckas tid än 20 i dag senare. Det har visats att ett incitaments omedelbarhet kan påverka resultatet av kupongbaserade incitamentsprogram för missbruk av ämnen , och en förståelse för hyperbolisk diskontering bör leda till att de som utformar system tänker mer noggrant på när det faktiska incitamentet ges.
omedelbarheten av ekonomiska incitament visar också potential för att stödja rökstopp under graviditeten. En granskning av bevis visade att tillhandahållande av kuponger som var beroende av testning för rökning var effektiva för att minska rökningstakten i sen graviditet, jämfört med kuponger utan testning . Att koppla incitamentet till det önskade resultatet var tydligt ett viktigt inslag i incitamentsdesignen.
på samma sätt har ett omedelbart ekonomiskt incitament visat sig förbättra vidhäftningen till antipsykotiska läkemedel . Denna studie erbjöd en 15-incitament för en grupp patienter för varje medicin som togs, medan en andra grupp fick vanlig vård. Majoriteten av patienter och kliniker kände sig positiva till användningen av incitament, och kostnaderna var relativt låga. Patienter som fick incitamentet var mer benägna att ta medicinen (85% mot 71%). När incitamenten upphörde återvände efterlevnaden till samma nivå som de som inte hade fått incitamenten.
öka snarare än att minska utbetalningarna
incitament har generellt sett visat sig vara mer effektiva för enstaka beteenden som vaccinationer . En förståelse för hyperbolisk diskontering är särskilt användbar för incitamentsprogram där endast en engångsbelöning erbjuds. För komplexa beteenden kan flera incitament behöva erbjudas med intervaller men hur ska de ges? Man har sett att människor svarar mer på ökande utbetalningar, i motsats till minskande eller konstanta . Denna princip har använts för att utveckla framgångsrika insatser för att behandla narkotikamissbruk och missbruk och för att förbättra efterlevnaden av läkemedel . I dessa insatser tjänar patienterna poäng som är beroende av att skicka urinprover som är drognegativa eller substansnegativa. Belöningspoängen (incitament) börjar vanligtvis med ett lågt värde och ökar med varje efterföljande negativt testresultat. Om patienten inte tillhandahåller ett schemalagt prov eller ger ett läkemedelspositivt resultat återställs kupongens värde tillbaka till det ursprungliga låga värdet från vilket det kan börja öka igen. Ett sådant incitamentsprogram kan användas för att förbättra resultaten över ett brett spektrum av olika beteenden och populationer.
referenspunkter är viktiga
en studie från utvecklingsländerna ger ett ytterligare fenomen som är att referenspunkter är viktiga när de erbjuder incitament. Bevis från fältet tyder på att människor bryr sig mer om vad de får eller förlorar kring vad de redan har snarare än vad de kan sluta med. Det är känt att många människor som testats för humana immunbristvirus (HIV) i utvecklingsländerna inte hämtar sina resultat. Detta är en stor utmaning för förebyggande kampanjer och har lett till en mängd olika ’vet din status’ kampanjer. Ett program i Malawi har visat att erbjuda incitament kan uppmuntra människor att hämta sitt HIV-resultat . Den största ökningen av upptaget, med cirka 50%, observeras när incitamentet ändras från noll och en tiondel av en dags lön. Att erbjuda mer pengar påverkar fortfarande beteendet positivt men i mycket mindre grad. Detta resultat överensstämmer med en’ konkav ’nyttofunktion i ekonomi som kallas’ minskande marginalanvändning av inkomst ’ (mer inkomst påverkar oss mindre), men den takt som nyttan minskar när inkomsterna stiger måste vara extremt brant vilket inte är vad traditionella ekonomiska modeller skulle förutsäga. Resultaten tyder på att nyttan av pengar bedöms i förhållande till referenspunkter som är mycket kontextuellt och snävt definierade. Detta konstaterande tyder också på att sådana lokalt definierade referenspunkter kan påverka beslut om pris och kostnadseffektivitet för erbjudna incitament.