en övre mittlinje eller vänster paramedian snitt görs. En allmän undersökning av buken genomförs, med särskild uppmärksamhet på duodenalväggen för bevis på ärrbildning eller deformitet. Den vänstra hemiliveren mobiliseras sedan genom att dividera det triangulära ligamentet för att exponera den nedre matstrupen. Små band mellan magen och mjälten är också uppdelade för att undvika rivning av mjältkapseln. Xiphoiden kan behöva skäras ut för att ge tillräcklig exponering.
bukhinnan över matstrupen är uppdelad och magen dras tillbaka nedåt. Det gastrohepatiska ligamentet kläms fast och delas för att möjliggöra främre mobilisering av den esophagogastriska korsningen (EGJ). De frenoesofageala ligamenten är uppdelade och matstrupen fettkudden skärs ut. Kirurgens finger passeras sedan runt matstrupen för att slutföra mobilisering av matstrupen och för att avgränsa den trånga delen.
all vävnad rensas från den främre ytan av matstrupen med rätvinkliga klämmor, och eventuella blodkärl är uppdelade. Det nasogastriska röret bör sugas under denna del av proceduren.
myotomin görs genom att dividera alla cirkulära och längsgående (krage-slinga) muskelfibrer ovanför förträngningsområdet. Snittet förlängs 4-6 cm på matstrupen och 1,5-3 cm på magkardia för att minska utflödesmotståndet. Muscularis bör ”undermineras” för att möjliggöra bred separation av esophageal muskler, men man måste vara försiktig för att undvika att göra ett snitt helt genom slemhinnan.
intraoperativ esofagoskopi används ofta för att bestämma myotomins längd och djup eller tillräcklighet. Intraoperativ manometri och användning av Foley-katetern (för att göra myotomiinsnittet över ballongen och för att sträcka ut det trånga segmentet) har beskrivits men används sällan i kliniska miljöer.
en sökning efter oavsiktliga enterotomier genom slemhinna utförs, och alla sådana skador som hittas repareras med siden. Vid denna tidpunkt utförs pyloroplastik eller bakre gastroenterostomi om vagotomi gjordes. Vissa föredrar att göra pyloroplasti på alla patienter. Foley-katetern kan upprätthållas för att fungera som en tillfällig gastrostomi, efter att röret är säkrat och magen förankrad i bukväggen. Fascia och hudstängning är sedan klar. (Se bilden nedan.)
Heller myotomi för achalasi. Reoperation för misslyckad myotomi
en misslyckad myotomi, definierad som ett högt nedre esophageal sphincter (LES) tryck med ihållande symtom, kan bäst behandlas genom att försöka pneumatisk utvidgning. Reoperation krävs dock efter 2,9% av öppna Heller-myotomier. Enligt en studie av litteraturen av Gouda et al var orsakerna till reoperation ofullständig myotomi (51,8%), uppkomst av återflöde (34%), megaesophagus (16,2%) och esophageal karcinom (2,03%).
Reoperativ myotomi är ett rimligt alternativ för patienter med symtom på dysfagi, ett förhöjt LES-tryck genom manometri och rimligt välbevarad esophageal motilitet. Reoperation kan försökas laparoskopiskt, beroende på närvaron och omfattningen av vidhäftningar. Att komma in i fältet genom bröstkorgen kan ge renare dissektion.
skäl som citeras för misslyckande av en myotomi inkluderar ett snitt som inte är tillräckligt långt eller djupt och närvaron av gastroesofageal reflux (GER) och dess komplikationer (stricture). Behandling av otillräcklig myotomi består av att utföra en andra myotomi, med en efterföljande icke-obstruktiv antirefluxreparation.
behandling av strikturer kan innefatta esophagogastrostomi, esophagogastrectomy, cardioplasty, jejunal eller colonic interposition eller subtotal gastrectomy. Esophagogastrectomy erbjuds också ibland till patienter med ihållande dysfagi och signifikant esophageal dilatation.