- Abdominal sacral colpopexy technique
- varför korrigera alla defekter på en gång?
en rad kliniska tillstånd kan föreslå en abdominal strategi för vaginal valv Framfall förfaranden.
dessa inkluderar, men är inte begränsade till:
- tidigare misslyckade vaginala försök
- obligatoriskt behov av adnexal åtkomst
- markant förkortad vagina
- bäckenbeniga arkitektoniska begränsningar
- hög risk för kirurgiskt misslyckande (t.ex. atletik, fetma, kronisk obstruktiv lungsjukdom, medfödd bindvävssjukdom)
- önskan om livmoderbevarande
i del 1 (november 2005) i denna 2-delade artikel granskade vi de mest använda och de nyaste vaginala teknikerna. Del 2 fokuserar på bukmetoden och jämför vaginala och bukmetoder.
hög uterosakral ligamentupphängning
kirurgisk teknik för denna procedur för mild till måttlig vaginal valvprolaps (steg i eller II), med användning av ett vaginalt tillvägagångssätt, beskrevs i Del 1, i novemberutgåvan av OBG Management. Abdominal reparation innebär samma begrepp; liksom det vaginala tillvägagångssättet är det endast tillämpligt på patienten med mild till måttlig valvprolaps. Det blir mindre framgångsrikt om det utförs för att ta itu med fullständig valvprolaps.
teknik
identifiera och märka resterna av uterosakrala ligamenten vid nivån av ischial ryggraden. När urinledarna har identifierats och isolerats, adressera enterocele genom att utplåna cul-de-sac via Halbans culdoplasty eller abdominal McCalls culdoplasty.
öppna bukhinnan över vaginalspetsen och trimma den tillbaka till nivån på endopelvic fascia i vaginalväggen. Efter att ha tagit bort den överflödiga bukhinnan i vaginalspetsen, identifiera och återproximera den pubocervikala fascia i den främre vaginalväggen och den rektovaginala fascia i den bakre vaginalväggen med avbruten eller löpande icke-absorberbar sutur.
använd sedan icke-absorberbara suturer för att avbryta varje hörn av den förfallna vagina från dess respektive ipsilaterala uterosakrala ligament.
Abdominal sacral colpopexy
Abdominal sacral colpopexy populariserades först av Addison och Timmons på 1980-talet och är bukstandarden för reparation av apikal prolaps på grund av dess långvariga hållbarhet.
Abdominal sacral colpopexy kan utföras med eller utan uterus extirpation. När en hysterektomi utförs samtidigt föredrar vissa kirurger ett supracervikalt tillvägagångssätt, förutsatt att det inte finns någon historia av cervikal dysplasi, eftersom teoretiskt sett tjänar livmoderhalsstumpen som en fast och väsentlig fixeringspunkt för det syntetiska nätet som kommer att användas för att utföra reparationen. Detta kan i sin tur minska sannolikheten för postoperativ nätosion.
teknik
reflektera sigmoid-kolon så långt som möjligt i det vänstra laterala bäckenet för att exponera sakral udde. Om det inte redan har gjorts, frigör alla vidhäftningar mellan kolon och bäcken peritoneum för att fullständigt mobilisera tjocktarmen och tillåta dess maximala retraktion ut ur bäckenfältet innan peritoneal snitt görs.
gör det också en punkt att identifiera alla strukturer i riskzonen under denna del av proceduren—nämligen de vanliga iliackärlen, urinledarna och mellersta sakralartären och venen. Den vänstra gemensamma iliacvenen är medial till den vänstra gemensamma iliacartären och är särskilt mottaglig för skada under denna fas av proceduren.
gör ett longitudinellt snitt i bukhinnan som ligger över det sakrala Odden och förläng det ungefär 6 cm från Odden dorsalt in i cul-De-sac, öppna det retrorektala utrymmet (figur 1, topp). Använd en fin tonsilpincett och cautery, dissekera mycket försiktigt den retroareolära filmiga vävnaden som ligger över det främre längsgående ligamentet bort från S1 i tunna lager tills det vita periosteumet i det främre längsgående ligamentet överliggande S1 är tydligt exponerat. Det blir nu väldigt lätt att visualisera förloppet av den mellersta sakrala artären och venen. Med dessa kärl under direkt visualisering, placera 2 permanenta # 0 suturer genom periosteum av S1.
försök inte placera dessa suturer djupare i det presakrala utrymmet än S1-ryggraden, annars kan livshotande och okontrollerbar blödning uppstå.
om det inte finns någon livmoder, sätt in en sond som en end-to-end anastomotisk sizer eller handhållen Harrington retractor i slidan och förläng den, förlänga och höja vaginalcylindern. Det blir nu mycket lättare att identifiera gränssnittet mellan blåsan och vagina innan peritoneal snitt görs.
om gränssnittet förblir otydligt, sätt in 150 cc saltlösning i urinblåsan för att avgränsa dess gränser. Höj sedan och incise vesicouterin peritoneum som ligger över korsningen mellan blåsan och vaginalspetsen; detta ger tillgång till det vesicocervikala utrymmet. Dissekera urinblåsan från den främre vaginalväggen i en kaudal riktning tills pubocervikal fascia kan identifieras. Dissekera inte bukhinnan över den bakre vaginalväggen utan lämna den intakt.