anatomisk studie av mitten cluneal nerve entrapment

introduktion

sporadiska rapporter om ett samband mellan cluneal nerv och låg ryggsmärta (LBP) publicerades på 1950-talet. i 1957 försökte Strong och Davila deafferentation av överlägsen cluneal nerv (SCN) och/eller mitten cluneal nerv (SCN) och / eller mitten cluneal nerv (SCN) och / eller mitten cluneal nerv (SCN) MCN) hos 30 LBP-patienter.1 Fem av dessa 30 patienter hade hänvisat smärta i ett ben i S1-eller S2-området; deafferentation av MCN gav gynnsamma resultat. Strong och Davila uppgav att MCN: erna var tunna och svåra att identifiera under operationen, men beskrev inte förhållandet mellan MCN och long posterior sacroiliac ligament (LPSL).

efter anatomiska rapporter från Maigne et al2 och av Lu et al3 som beskrev infångning av den mest mediala grenen av SCN där nerven passerar genom fascia över iliac crest,utvecklades 4 framgångsrika kirurgiska tekniker för att öppna fascialöppningen för lindring av denna infångningsneuropati.5-9 Trescot10 och Kuniya et al11 uppgav att cluneal neuralgi inte är en sällsynt klinisk enhet och kan vara underdiagnostiserad och bör betraktas som en differentiell diagnos för kronisk LBP eller benvärk.

inga rapporter om MCN-infångning har varit tillgängliga förrän en ny fallrapport som beskrev allvarlig LBP fullständigt lindras genom frisättning av MCN.4 i detta fall fångades MCN där denna nerv passerade under LPSL.

MCN består av sensoriska grenar av dorsal rami av S1-S3 foramina. Den färdas under den bakre överlägsna iliac ryggraden (PSIS) i en ungefär horisontell kurs för att förse huden som ligger över skinkans posteromediala område.12-14 kontrovers finns angående ett förhållande mellan MCN och LPSL. Tubbs et al14 rapporterade att MCN skulle vara mindre benägna att bli infångad eftersom MCN färdas ytligt till LPSL. Men Horwitz,15 Grob et al, 12 och McGrath och Zhang16 rapporterade att de primära och sekundära slingorna i den bakre sakrala nervplexen passerade genom eller under LPSL. Dessa författare föreslog att infångning av MCN under ligamentet är en orsak till LBP och peripartum bäckensmärta. Inga studier har dock rapporterat MCN-infångning under LPSL. Med tanke på bristen på litteratur om detta ämne utförde vi en anatomisk studie av MCN runt LPSL med målet att tillhandahålla en exakt anatomisk grund för kliniska tillstånd som involverar infångning av nerven.

metoder

denna anatomiska studie genomfördes vid Institutionen för anatomi vid Tokyo Medical University. Totalt 40 användbara hemipelves erhölls från 20 formalinbevarade japanska kadaver (5 manliga och 15 kvinnliga). Medelåldern vid döden var 88 år och åldersintervallet var 71-101 år. Alla kadaverna fixades rutinmässigt i formalinlösning. Bilaterala grenar av MCN undersöktes makroskopiskt. Ingen av kadaverna visade bevis på tidigare kirurgiska ingrepp eller traumatiska skador i bäckenet. Kadaver placerades i benägen position. Grenar av MCN identifierades under eller över gluteus maximus fascia på den kaudala sidan av PSIS och spåras i sidled så långt som den finaste synliga förgreningen. Särskild uppmärksamhet ägnades åt förhållandet mellan MCN och LPSL. Eftersom laterala grenar av dorsala L5-S4 rami anastomos för att bilda slingor dorsala till korsbenet, med varje gren som innehåller nervfibrer från intilliggande dorsala rami, 15, -17 det var omöjligt att spåra dem individuellt. Därför dissekerades den huvudsakliga dorsala sakrala rami och spårades medialt till dorsal sakral foramina för att identifiera ursprungsnivån. MCN-grenar räknades där de passerade över och under LPSL. Avstånd från MCN: s gren till PSIS och mittlinjen och MCN: s diameter mättes med hjälp av en digimatisk bromsok (Mitsutoyo Corp., Kawasaki, Japan; Figur 1).

Figur 1 schematisk illustration av mätningar av linjära avstånd från den bakre överlägsna iliac ryggraden (avstånd a) och mittlinjen (avstånd b) till en gren av MCN som passerar över eller under LPSL. förkortningar: LPSL, lång bakre sacroiliac ligament; MCN, Mellersta cluneal nerv.

denna anatomiska studie godkändes av Institutional Ethics Committee of our institution (Tokyo Medical University nr 2843). Kadaveriska givare avsedda för utbildning eller forskning studerades.

resultat

en fullständig undersökning av MCN misslyckades i de initiala 10 hemipelverna, därför analyserades data från de återstående 30 hemipelverna för denna studie. Totalt 64 MCN-grenar identifierades i dessa 30 hemipelves (Tabell 1). MCN-grenar bestod av S1-S4 dorsal rami. Avstånden från dessa anatomiska landmärken visas i Tabell 2 i förhållande till Ursprung. Avstånden från PSIS till dorsal rami som passerade över eller under LPSL var ~20 mm för S1, 23 mm för S2, 34 mm för S3 och 41 mm för S4 (Tabell 2).

Tabell 1 Spinalnivåer av sakrala nervrötter med ursprung i MCN-grenar anmärkningar: sackaros, Cephalad-gren; sackaros, Mittgren; sackaros, kaudal gren. Under bar ( _ ) representerar gren som passerar under LPSL, svarta märken representerar en gren med makroskopisk indragning av LPSL. förkortningar: MCN, Mellersta cluneal nerv; LPSL, långt bakre sacroiliac ligament.

Tabell 2 mätningar av MCN-grenar i förhållande till Ursprung förkortningar: MCN, Mellersta cluneal nerv; PSIS, bakre överlägsen iliac ryggrad; SD, standardavvikelse.

av 30 hemipelves, 8 (provexemplar nr. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, och 28) hade en (figur 2) och 1 (prov nr 5) hade två MCN-grenar som passerade under LPSL. De 10 penetrerande MCN-grenarna var laterala grenar av dorsal sakral rami, oftast från S2 och mer sällan från S1, S3 eller S4 foramina. Det genomsnittliga cephalocaudala avståndet från PSIS för lpsl–penetration var 23,2 mm (12,5-42,1 mm). Det genomsnittliga avståndet från mittlinjen var 34,5 mm (26,9–43,6 mm). MCN-grenen var ganska tunn, med en genomsnittlig bredd på 1,6 mm (1,0–2,2 mm) mätt vid den punkt där den passerade LPSL. Fyra av de 10 MCN-grenarna som passerade under LPSL hade markerat förträngning från förträngning under LPSL (figurerna 3 och 4).

Figur 2 fotografi som visar MCN-grenar som går över och under LPSL på vänster sida i ett kadaveriskt prov som erhållits från en 88-årig kvinna (prov nr 21). anmärkningar: cephalad-grenen (b1) härstammar från S1 foramen och korsar över LPSL. Den kaudala grenen (b2) härstammar från S2 foramen och går in i LPSL (krökt pil). S1 och S2 foramina indikeras av två rosa nålar. förkortningar: MCN, Mellersta cluneal nerv; PSIS, bakre överlägsen iliac ryggrad; LPSL, lång bakre sacroiliac ligament.

Figur 3 fotografier (översikt över bäcken, vänster och nära vy, höger) som visar infångning av MCN under LPSL erhållen från en 85-årig kvinna (prov nr 7). anmärkningar: en del av LPSL skärs och reflekteras medialt med pincett. MCN: s överlägsna gren är förträngd och uppenbarligen plattad i lpsl (pil). Den nedre nålen indikerar sidokanten på LPSL. Den övre nålen indikerar den bakre överlägsna iliac ryggraden. förkortningar: MCN, Mellersta cluneal nerv; LPSL, långt bakre sacroiliac ligament.

Figur 4 en smal del av MCN erhållen från en 81-årig kvinna (prov nr 1). Cirka 10 mm av MCN är inskränkt, vilket återspeglar bredden på LPSL. förkortningar: MCN, Mellersta cluneal nerv; LPSL, långt bakre sacroiliac ligament.

några av de penetrerande MCN-grenarna förlängde en tunn nervfiber som försvann i sacroiliac joint (SIJ). Anastomos mellan MCN och SCN hittades ibland i subkutan vävnad i skinkan. Vi hittade också några kommunicerande grenar från MCN till överlägsen gluteal nerv (SGN).

diskussion

LPSL är en signifikant bakre sij-ligamentstruktur som motstår klippning av SIJ.17,18 SIJ pain har varit ett kontroversiellt och dåligt definierat ämne. SIJ-störningar har en oprecis etiologi och tros orsaka 15% -30% av LBP och är ofta förknippade med skinka till symtom i nedre extremiteter.19 Det finns ingen medicinsk historia, fysisk undersökning eller radiologiska fynd som konsekvent kan identifiera SIJ-smärta.20 den nuvarande guldstandarden för diagnos av sij-smärta är fluoroskopiskt styrda SIJ-block.19 radiofrekvensablation eller blockering av sidogrenarna i dorsal sakral rami som levererar SIJ är ett behandlingsalternativ som får stor uppmärksamhet.21,22

flera forskare anser att LPSL är en stor smärtgenerator för SIJ-smärta.16,18,23-25 Fortin och Falco20 uppgav att SIJ-patienter kunde lokalisera sin smärta med ett finger och området pekade på var inom 1 cm inferomedial till PSIS. Murakami et al24 observerade positiva effekter från ett periartikulärt SIJ-block hos 18 av 25 patienter som lokaliserade den primära platsen för deras smärta inom 2 cm från PSIS. Murakami et al25 jämförde effekten av att blockera injektioner i det intraartikulära utrymmet och runt LPSL hos patienter som uppfyllde bestämda kriterier för SIJ-smärta. Blockerande injektioner runt LPSL var effektiva hos alla 25 patienter, medan intraartikulära blockerande injektioner var effektiva hos endast 9 av 25 patienter (36%). Dessutom rapporterade alla 16 patienter utan smärtlindring efter en intraartikulär blockerande injektion nästan fullständig smärtlindring efter en blockerande injektion runt LPSL. I en nyligen anatomisk rapport av Cox och Fortin, 21 som försökte klargöra innervation av SIJ genom sidoförgreningarna, uppgav författarna att den mest laterala delen av sidoförgreningen av S1 spårades efter att den passerade genom en fibro-osseous tunnel i LPSL.21 i vår studie passerade 10 av 64 MCN-filialer under LPSL. Det är troligt att block runt LPSL kan infiltrera runt den dorsala sakrala rami som passerar över eller under LPSL.

detta dokument är den första anatomiska rapporten som illustrerar uppenbar infångning av MCN under LPSL. Det faktum att infångning under LPSL identifierades hos 4 av 30 kadaver (13%) indikerar att MCN-infångning inte är en sällsynt klinisk enhet. Vi håller med om konceptet att LPSL är en potentiell smärtgenerator. Våra resultat tyder på att smärta kan induceras inte bara av mekanisk stress i ligamentet utan också av nervkompression under ligamentet.

stora epidemiologiska studier visar att ryggsmärta hos 16% -55% av patienterna har en neuropatisk smärtkomponent.26-32 den stora variationen i prevalensen beror kanske på skillnader när det gäller definitionen av neuropatisk smärta och i metodik mellan studier. Jämfört med LBP utan neuropatisk komponent är neuropatisk LBP associerad med svårighetsgrad av komorbiditeter,26,29,33 minskad livskvalitet,26 och högre sjukvårdskostnader.33-35 neuropatisk smärta tros produceras av lesioner av nociceptiva groddar i den degenererade skivan, mekanisk kompression av nervroten eller verkan av inflammatoriska mediatorer som härrör från den degenererade skivan.28 SCN-och / eller MCN-infångning måste betraktas som en orsak till neuropatisk LBP.

Disclosure

författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.

		stark EK, Davila JC. Den cluneal nerv syndrom; en distinkt typ av låg ryggsmärta. Ind Med Surg. 1957; 26 (9):417-429.
		Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. de laterala kutana grenarna av dorsal rami i thoraco-lumbar korsningen. En anatomisk studie på 37 dissektioner. Surg Radiol Anat. 1989;11:289–293.
		lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, Heck vara, jäst RA. Anatomiska överväganden av överlägsen cluneal nerv vid bakre iliac crest region. Clin Orthop Relat Res. 1998; (347): 224-228.
		Aota Y. infångning av mellersta cluneal nerver som en okänd orsak till smärta i ryggen. Världen J Orthop. 2016;7(3):167–170.
		Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Caillon F, Prost A. En potentiellt undererkänd och behandlingsbar orsak till kronisk ryggsmärta: entrapment neuropati av cluneal nerver. J Reumatol. 1996;23(12):2179–2181.
		Kim K, Isu T, Chiba Y, et al. Användbarheten av ICG – videoangiografi vid kirurgisk behandling av överlägsen cluneal nervinfångningsneuropati: teknisk anmärkning. J Neurosurg Ryggraden. 2013;19(5):624–628.
		Maigne JY, Doursounian L. Entrapment neuropati av den mediala överlägsna cluneal nerven. Nitton fall behandlas kirurgiskt, med minst 2 års uppföljning. Ryggrad (Phila Pa 1976). 1997;22(10):1156–1159.
		Morimoto D, Isu T, Kim K, et al. Kirurgisk behandling av överlägsen cluneal nervinfångningsneuropati. J Neurosurg Ryggraden. 2013;19(1):71–75.
		hastighet S, Sims K, Weinrauch P. infångning av den mediala grenen av den överlägsna clunealnerven en tidigare okänd orsak till smärta i nedre ryggen i cricket snabba bowlers. J Med Fall. 2001;2:101–103.
		Trescot AM. Kryoanalgesi i interventionell smärtlindring. Smärta Läkare. 2003;6(3):345–360.
		Kuniya H, Aota Y, Kawai T, Kaneko K, Konno T, Saito T. prospektiv studie av överlägsen cluneal nervstörning som en potentiell orsak till smärta i ryggen och bensymtom. J Orthop Surg Res. 2014; 9: 139.
		Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. Die innervation des sacroiliaclenkes beim Menschen. . Z Reumatol. 1995;54(2):117–122. Tysk.
		Sititavornwong S, Falconer DS, Shah R, brun N, Tubbs RS. Anatomiska överväganden för bakre iliac crest benupphandling. J Oral Maxillofac Surg. 2013; 71 (10): 1777-1788.
		Tubbs RS, Levin MR, Loukas m, Potts EA, Cohen-Gadol AA. Anatomi och Landmärken för överlägsna och mellersta cluneal nerver: applicering på bakre iliac crest skörd och infångningssyndrom. J Neurosurg Ryggraden. 2010;13(3):356–359.
		Horwitz TM. Anatomin hos (a) lumbosakral nervplexus – dess relation till variationer av vertebral segmentering, och (B) den bakre sakrala nervplexen. Anat Rec. 1939;74(1):91–107.
		McGrath MC, Zhang M. laterala grenar av dorsal sakral nervplexus och den långa bakre sacroiliac ligament. Surg Radiol Anat. 2005; 27(4):327–330.
		Standring S, redaktör. Greys anatomi. Den anatomiska grunden för medicin och kirurgi, 38: e upplagan. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008.
		vleeming en, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. Funktionen hos det långa dorsala sacroiliacbandet: dess implikation för att förstå smärta i ryggen. Ryggrad (Phila Pa 1976). 1996;21(5):556–562.
		det är en av de mest populära. 13. Sacroiliac ledvärk. Smärta Pract. 2010;10(5):470–478.
		Fortin JD, Falco FJ. Fortin finger-testet: en indikator på sacroiliac smärta. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1997;26(7):477–480.
		Cox RC, Fortin JD. Anatomin hos sidoförgreningarna i sakral dorsal rami: konsekvenser för radiofrekvensablation. Smärta Läkare. 2014;17(5):459–464.
		Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. Tre vägar mellan sacroiliac joint och neurala strukturer. AJNR Am J Neuroradiol. 1999; 20(8):1429–1434.
		Cusi M, Van der Wall H, Saunders J, Wong L, Pearson M, Fogelman I. Sacroiliac steroid injektioner förutsäger inte ablation lättnad-inte en överraskning. Smärta Med. 2013;14(1):163–164.
		Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uozumi H. Diagram specifikt för sacroiliac ledvärk som indikeras med ett fingertest. J Orthop Sci. 2008;13(6):492–497.
		Murakami E, Tanaka Y, Aizawa T, Ishizuka M, Kokubun S. effekt av periartikulära och intraartikulära lidokaininjektioner för sacroiliac ledvärk: prospektiv jämförande studie. J Orthop Sci. 2007;12(3):274–280.
		Beith ID, Kemp A, Kenyon J, Prout M, kastanj TJ. Identifiera neuropatisk rygg-och bensmärta: en tvärsnittsstudie. Smärta. 2011;152(7):1511–1516.
		Fishbain DA, Cole B, Lewis JE, Gao J. Vad är beviset på att neuropatisk smärta är närvarande vid kronisk ryggsmärta och mjukvävnadssyndrom? En evidensbaserad strukturerad granskning. Smärta Med. 2014;15(1):4–15.
		Freynhagen R, Baron R. utvärderingen av neuropatiska komponenter i smärta i ryggen. Curr Smärta Huvudvärk Rep. 2099;13 (3): 185-190.
		Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: ett nytt screeningformulär för att identifiera neuropatiska komponenter hos patienter med ryggsmärta. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911–1920.
		Freynhagen R, Baron R, Tolle T, et al. Screening av neuropatiska smärtkomponenter hos patienter med kronisk ryggsmärta associerad med nervrotkompression: en prospektiv observationspilotstudie (MIPORT). Curr Med Res Opin. 2006;22(3):529–537.
		Hassan AE, Saleh HA, Baroudy YM, et al. Förekomst av neuropatisk smärta bland patienter som lider av kronisk ryggsmärta i Saudiarabien. Saudi Med J. 2004; 25 (12): 1986-1990.
		Kaki AM, El-Yaski AZ, Youseif E. identifiera neuropatisk smärta bland patienter med kronisk ryggsmärta: användning av Leeds bedömning av neuropatiska symtom och tecken smärtskala. Reg Anesth Smärta Med. 2005; 30(5):422–428.
		Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. bördan av kronisk ryggsmärta med och utan neuropatisk komponent: en hälsovårdsresursanvändning och kostnadsanalys. J Med Econ. 2012;15(2):245–252.
		Berger a, Dukes EM, Oster G. kliniska egenskaper och ekonomiska kostnader för patienter med smärtsamma neuropatiska störningar. J Smärta. 2004; 5(3):143–149.
		Schmidt CO, Schweikert B, Wenig CM, et al. Modellering av förekomsten och kostnaden för ryggsmärta med neuropatiska komponenter i den allmänna befolkningen. Eur J Smärta. 2009;13(10):1030–1035.