antal folliklar som riskfaktor för multipelgraviditet med IUI-cykler

infertilitet artikelgranskning och diskussion

artikelns titel: förhållandet mellan follikelnummer och östradiolnivåer till multipel implantation i 3 608 intrauterin inseminationscykler

författare: Richard P. Dickey, Steven N. Taylor, Peter Y. Lu, Belinda M. Sartor, Phillip H. Rye och Roman Pyrzak (från Fertility Institute of New Orleans, New Orleans, Louisiana, USA, och Sektionen för reproduktiv endokrinologi, Institutionen för obstetrik och gynekologi, Louisiana State University School of Medicine)

källa: fertilitet och sterilitet, januari 2001 (Vol.75) Sidor 69-78.

Bakgrund på äggstocksstimulering för infertilitet och multipelfödselrisker:

multipelgraviditet – särskilt tripletter och högre – är ett mycket viktigt problem i världen av infertilitetsbehandling. Läkare och patienter vill alla ha samma sak – framgångsrik leverans av ett friskt barn. Men några av de behandlingar som vi använder involverar stimulering av äggstockarna för att göra flera mogna ägg – och flera ägglossningar.

i allmänhet betyder fler ägg större chans för en graviditet som resulterar. Fler ägg innebär också större risk för flera graviditeter. In vitro fertilisering tillåter oss att kontrollera riskerna för multipelgraviditet genom att ersätta ett ”rimligt” antal embryon i livmodern. Blastocystöverföring ger oss ännu mer kontroll än någonsin tidigare – samtidigt som vi behåller höga graviditetsframgångar. Men vi vill inte göra IVF på alla.

vi måste kunna maximera chanserna för graviditet med ovariestimuleringscykler för intrauterin insemination – samtidigt som vi har mycket låga (helst noll) tripletter och högre order graviditeter.

• Så hur aggressiv ska vi vara vi vara med äggstocksstimulerande läkemedel?
• hur mycket varierar graviditetsgraden beroende på hur många folliklar det finns?
• vad sägs om effekter på multipelgraviditet?
• ska vi försöka stimulera så att det finns 2 ägg per månad istället för 1 som mognar i en naturlig menstruationscykel? Eller ska vi försöka få 3 eller mer än 3?
• betyder kvinnans ålder mycket?
• spelar typen av stimulerande läkemedel Roll?
• spelar den högsta östrogenhormonnivån före ägglossningen någon roll?

det har gjorts många studier under åren som har undersökt några av dessa viktiga frågor. Resultaten har varierat och studiestorlekarna var ofta begränsade. Denna studie tittar på dessa frågor Igen med en mycket stor grupp infertila par.

Huvudutfallsmått (er): graviditet och multipla implantationer

• 3608 cykler inkluderades i denna analys.
• alla kvinnor stimulerades med antingen Klomifen eller HMG, eller båda tillsammans i samma cykel.
• den färska eller frysta spermierna måste vara minst 30% motilitet och minst 10 miljoner totala spermier före bearbetning och minst 4 miljoner totala rörliga spermier efter bearbetning (för att minska den negativa påverkan av allvarliga fall av manlig faktor).
• folliklar och östradiolhormonnivåer mättes på vanligt sätt hos infertilitetskliniker.
• Data registrerades i en databas och analyserades med avseende på antalet folliklar av olika storlekar (på dagen för HCG), toppnivåer av östradiol och resultat av graviditet, samt graviditet med enkel, tvilling och triplett eller högre ordning.

resultat:</>

Klomifencitratcykler-Clomid

av 176 klomifengraviditeter, 14 (8,0%) tvilling och tre (1,7%) triplett eller högre ordnings implantationer.

i klomifencykler var graviditeten närmare relaterad till antalet folliklar > eller = 15 mm än till folliklar > eller = 18 mm eller de > eller = 12 mm. graviditet var inte relaterad till östrogennivå (E2), E2-nivåer per follikel eller patientålder.

Läs mer om Clomid-behandling för oförklarlig infertilitet Läs mer om Clomid-behandling för ägglossningsproblem och PCOS

HMG injicerbara cykler och Klomifen + HMG injicerbara cykler

HMG är injicerbara FSH och LH hormon, liknande varumärket droger Menopur, Bravelle, Follistim och Gonal-F.

de 179 HMG graviditeter inkluderade 20 (11,2%) twin och 13 (7,2%) triplett eller högre ordning implantationer.

av de 115 klomifen + HMG-graviditeterna var 21 (18, 3%) tvilling och sju (6.1%) var triplett eller högre ordningens implantationer.

graviditet var närmare relaterad till antalet folliklar > eller = 12 mm än till folliklar > eller = 15 mm eller >eller = 18 mm./p>

graviditet var dessutom relaterad till E2-nivåer, men inte till E2-nivåer per follikel, och var negativt relaterad till ålder.

i dessa cykler var implantationshastigheter närmare relaterade till antalet folliklar > eller = 12 mm än till folliklar > eller = 15 mm eller > eller = 18 mm.

Follikeltal

i HMG-och Klomifen + HMG-cykler för patienter yngre än 35 år tredubblades förekomsten av tre eller flera implantationer per cykel (men inte av tvillingimplantationer), medan graviditetsgraden inte ökade signifikant, när E2 var över 1000 pg/mL, när sex eller fler folliklar var > eller = 12 mm och när fyra eller fler folliklar var > eller = 15 mm.

kritiska värden för triplett-och högordningsgraviditeter

i denna studie var graviditet såväl som triplett-och högre ordnings implantationer (men inte tvilling implantationer) relaterade till antalet folliklar som var över 12 mm i klomifen -, HMG-och Klomifen + HMG-cykler och till E2-nivåer i HMG-och Klomifen + HMG-cykler.

när värdena var under kritiska nivåer av sex eller fler folliklar >12 mm, fyra eller fler folliklar >15 mm och E2 – nivåer >1000 i HMG – och Klomifen + HMG-cykler-och sex eller fler folliklar >12 mm i CC-cykler-triplett och högre ordningens implantationer inträffade i mindre än 1% av cyklerna och i mindre än 5% av graviditeterna. När värdena var över dessa kritiska nivåer inträffade triplett-och högre ordningens implantationer i 2,8% till 3,2% av cyklerna och i 12% till 14% av graviditeterna.

förekomsten av tre eller flera implantationer var identisk i klomifen och i HMG-eller klomifen + HMG-cykler när sex eller fler folliklar var >12 mm. emellertid inträffade sex eller fler folliklar med > 12 mm i endast 5% av klomifencyklerna jämfört med 38% av HMG-och 27% av klomifen + HMG-cyklerna.

för patienter i åldern 35 år och äldre fördubblades graviditetsfrekvensen i HMG-och Klomifen + HMG-cykler när sex eller fler folliklar var > eller = 12 mm utan en signifikant ökning av dubbla eller högre ordnings implantationer.

i klomifencykler inträffade trippel implantation i 3, 8% av cyklerna och 15, 3% av graviditeterna för patienter yngre än 35 år, när sex eller fler folliklar uppmätta >12 mm.

kommentarer om studien (av Dr.Sherbahn):

triplett och graviditeter med högre ordning ska undvikas så mycket som möjligt. Infertilitetsspecialister och patienter bör båda vara mycket försiktiga när man överväger behandlingsalternativ och när man bestämmer sig för att fortsätta med en IUI – cykel – eller avbryta den-när flera folliklar finns på ultraljud. Studier som detta kan hjälpa oss att göra den mest informerade ”utbildade gissningen” om vad vi ska göra.

detta är en bra och nödvändig studie inom vårt område. Även om andra studier har undersökt liknande problem, var denna studie stor och ganska väl kontrollerad, såväl som prospektiv (tittar på vad som händer i framtiden, efter att studien är utformad, snarare än att titta på patientdiagram för att se vad som hände tidigare).

denna forskning bekräftar och beskriver vad vi redan visste i mer allmänna termer – att det finns en bra korrelation mellan antalet ”större” folliklar som syns på ultraljud och riskerna för multipel graviditet efter ovariestimulering med Klomifen eller med injicerbara gonadotropiner (HMG). Denna studie hjälper oss att bättre förstå de ”genomsnittliga riskerna” som är involverade i stimuleringscykler med flera folliklar i 12 – 20 mm (eller större) intervallet.

kvinnor under 35 år hade hög risk för multiplar när det fanns sex eller fler folliklar 12 mm eller mer i diameter. För kvinnor över 35 år förbättrades dock graviditetsgraden när det fanns sex eller fler folliklar i det storleksintervallet, utan att signifikant öka multipelimplantationsgraden. Vi måste vara försiktiga med detta. Det finns ingen plötslig förändring i äggkvantiteten och kvaliteten som uppstår på en kvinnas 35-årsdag. Förändringarna kommer att ske gradvis, och beslutsfattandet om ett ”säkert” antal folliklar bör ta hänsyn till det.

ingen studie kan någonsin berätta vad som kommer att hända i ett enskilt fall. Informationen i denna studie kan hjälpa oss att reglera ovariestimuleringarna hos våra patienter mer lämpligt. Vi måste också vara villiga att avbryta cykler som har hög risk för tripletter på grund av utveckling av för många folliklar (eller konvertera dessa cykler till IVF om patienten föredrar).

vi vill att alla ska vara gravida, men ”bara lite gravid” …