Behandling av återkommande vulvovaginal Candidiasis

behandling

den optimala behandlingen för återkommande vulvovaginal candidiasis har ännu inte definierats (Tabell 2). Följaktligen måste behandlingen individualiseras baserat på en jämförelse av effektivitet, bekvämlighet, potentiella biverkningar och kostnad.

om en patient har sällsynta återfall, innebär den enklaste och mest kostnadseffektiva behandlingen självdiagnos och tidig initiering av lokal terapi. En prospektiv randomiserad, öppen crossover-studie på 23 kvinnor med bevisad återkommande vulvovaginal candidiasis undersökte effekten och kostnadsnyttan av månatlig profylax jämfört med empirisk självbehandling vid symtomens början.17 patienter randomiserades för att få en 500 mg dos klotrimazol intravaginalt varje månad med menstruationen i sex månader eller en 500 mg dos klotrimazol intravaginalt vid symtomdebut. Efter sex månader byttes patienterna (crossover) till den andra behandlingen.

i denna studie,17 50 episoder av symtomatisk vaginit (2.2 episoder per patient) inträffade med den profylaktiska regimen och 86 episoder (3,7 episoder per patient) inträffade med empirisk behandling. Under den profylaktiska perioden använde kvinnorna i genomsnitt 7,3 doser klotrimazol jämfört med 3,6 doser under den empiriska behandlingsperioden. På frågan om deras personliga preferenser föredrog nästan 75 procent av kvinnorna den empiriska regimen. Författarna till studien drog slutsatsen att även om profylaktisk perimenstruell clotrimazolbehandling kan minska antalet symptomatiska episoder, är empirisk självbehandling mer kostnadseffektiv och acceptabel för patienter. Problem med den empiriska regimen inkluderar olämplig användning och en fördröjning i diagnosen om patienten inte har vaginal candidiasis. Dessutom är 500 mg Troche av clotrimazol inte längre tillgänglig.

om en kvinna med en etablerad diagnos av återkommande vulvovaginal candidiasis inte svarar på en imidazol, infektion med en resistent icke-C. albicans arter kan vara närvarande. Terconazole vaginal cream (Terazol) är det valfria medlet när infektion med en annan art än C. albicans misstänks. Den potenta interferensen av detta medel med cytokrom P450-isoenzymerna gör C. tropicalis och C. glabrata mer mottagliga för behandling.

efter att den akuta episoden av återkommande vulvovaginal candidiasis har behandlats är efterföljande profylax eller underhållsbehandling nödvändig. I en klinisk studie randomiserades kvinnor med en historia av återkommande vulvovaginal candidiasis för att få 400 mg ketokonazol i 14 dagar eller Clotrimazol i form av 100 mg vaginala suppositorier i sju dagar.18 en vecka efter behandlingen var den kliniska botningshastigheten högre än 80 procent i båda grupperna. Två månader efter behandling, i avsaknad av underhållsbehandling, hade 53 procent av kvinnorna i ketokonazolbehandlingsgruppen och 63 procent av dem i clotrimazolbehandlingsgruppen återkommande.

flera underhållsregimer har studerats. I en klinisk studie behandlades 74 kvinnor med återkommande vulvovaginal candidiasis för en akut episod med 400 mg ketokonazol per dag i 14 dagar.19 kvinnorna randomiserades sedan för att få en av tre behandlingar: placebo, 400 mg ketokonazol administrerat oralt i fem dagar efter menstruationen i sex månader eller 100 mg ketokonazol administrerat oralt varje dag i sex månader. Återfallsfrekvensen på sex månader var 71 procent för placebogruppen, 29 procent för den cykliska behandlingsgruppen och 5 procent för den dagliga behandlingsgruppen.

underhållsbehandling måste ges tillräckligt ofta för att förhindra vaginal återväxt, men det optimala doseringsintervallet är inte klart. En studie föreslog att den veckovisa administreringen av 0,8 procent terconazole vaginalkräm är nästan lika effektiv som daglig behandling med ketokonazol.20 liknande effekt har noterats för intravaginal behandling två gånger i veckan med 200 mg clotrimazol.21

en månatlig dos på 150 mg oralt administrerat Flukonazol har visat sig minska förekomsten av återfall med 50 procent.22 Itrakonazol, i en dos av 200 mg23 eller 400 mg24 administrerat oralt en gång i månaden, har också visat sig minska återfallsfrekvensen med cirka 50 procent. Borsyra, administrerad i ett 600 mg vaginalt suppositorium två gånger dagligen i två veckor och sedan dagligen under menstruation, har varit effektivt vid behandling av kvinnor med resistent infektion.3 användningen av borsyra begränsas emellertid av signifikant lokal irritation och möjligheten till förgiftning.25

baserat på studieresultaten har ketokonazol (Nizoral) administrerat oralt en gång om dagen, klotrimazol (Gyne-Lotrimin) administrerat intravaginalt två gånger i veckan, terkonazol administrerat intravaginalt en gång i veckan och flukonazol (Diflucan) eller itrakonazol (Sporanox) administrerat oralt en gång i månaden varit relativt effektiva för att minska återfallsfrekvensen för vulvovaginal candidiasis.

de flesta studier rekommenderar profylax i sex månader. Då omvärderas kvinnan. Många kvinnor har återfall när profylax avbryts. Således kan de behöva stanna på medicinering under en längre period.

kostnaden för varje regim bör övervägas. De kostnader som anges i Tabell 2 inkluderar inte kostnader i samband med minskad arbetsproduktivitet, missade arbetsdagar, toxicitetsövervakning eller kontorsbesök.

en crossover-studie från 1992 bedömde sambandet mellan det dagliga intaget av yoghurt innehållande Lactobacillus acidophilus och förebyggandet av återkommande vulvovaginal candidiasis.26 kvinnor tilldelades en yoghurtfri diet eller en yoghurtinnehållande diet. Även om endast 13 av 21 kvinnor slutförde protokollet, hade kvinnorna som intog yoghurt en trefaldig minskning av infektionen. Författarna till studien drog slutsatsen att daglig intag av 8 oz yoghurt innehållande L. acidophilus minskade graden av candidal infektion. En andra studie visade ingen skillnad i infektionshastigheter mellan kvinnor som intog pastöriserad yoghurt och kvinnor som intog yoghurt som innehöll L. acidophilus.27 ytterligare bevis behövs innan ledningsrekommendationer kan göras.

förutom kostnaden kan andra faktorer bestämma den lämpligaste regimen. Efterlevnadsgraden är större för mediciner som tas oralt snarare än intravaginalt. Potentialen för systemisk toxicitet och läkemedelsinteraktioner är dock större med oralt administrerade läkemedel.

gastrointestinala biverkningar förekommer hos 15 procent av patienterna som behandlas med oralt administrerade antifungala medel.28 dessutom har levertoxicitet noterats hos en av 15 000 personer som behandlats med oralt administrerat ketokonazol.29 även om klotrimazolbehandling kan orsaka lokalt obehag, är det mindre ofta förknippat med systemisk toxicitet (huvudvärk förekommer hos 9 procent av mottagarna och buksmärta är ett problem hos 3 procent av mottagarna).30

jämfört med ketokonazol är flukonazol mindre sannolikt att vara giftigt. Eftersom flukonazol administreras oralt är behandlingsöverensstämmelse bättre än med clotrimazol, som administreras intravaginalt. Patienter som behandlas med flukonazol rapporterar huvudvärk (12 procent), buksmärta (7 procent) och illamående (4 procent).30

många antifungala medel har signifikanta interaktioner med andra läkemedel. Till exempel har interaktioner noterats mellan flukonazol och warfarin (Coumadin), orala hypoglykemiska medel, fenytoin (Dilantin), teofyllin och rifampin (Rifadin).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).