Candida är den fjärde vanligaste orsaken till sjukhusrelaterade blodinfektioner.2 Även om Candida albicans är den vanligaste isolerade jästen, identifieras också andra arter med ökande frekvens, inklusive Candida parapsilosis.16
C. parapsilos är en viktig Candida-art som äventyrar sjukhuspatienter, särskilt hos kritiskt sjuka nyfödda och kirurgiska intensivvårdspatienter, i samband med parenteral näring och centrala venösa linjer.10,17 dessa egenskaper kan vara viktiga riskfaktorer för C. parapsilosinfektioner hos cancerpatienter med inbyggda åtkomstanordningar.12
här beskriver vi ett ovanligt fall av hjärnhinneinflammation orsakad av C. parapsilos hos en patient med avancerad humant immunbristvirus (HIV) infektion. Dessutom gjordes en litteraturöversikt i PubMed, Cochrane, Scielo, Latindex och Science Citation Index inklusive följande ord: C. parapsilos, centrala nervsystemet (CNS), meningoencefalit, meningit, AIDS och HIV.
fallrapport
en 35-årig heteroseksuell man, intravenös droganvändare (kokain), med diagnos av HIV-infektion sedan 1993 antogs i AIDS-avdelningen på vårt sjukhus med feber, viktminskning (cirka 12 kg under de senaste 2 månaderna) nattsvett och sjukdom. Han hade diagnostiserats av AIDS eftersom han hade en historia av återkommande bakteriell lunginflammation 2007 och cytomegalovirus meningoencefalit 2009. Han började antiretroviral behandling baserad på zidovudin plus lamivudin plus efavirenz, med dålig vidhäftning.
vid antagning avslöjade fysisk undersökning feber, kakektisk status och mukokutan blekhet. Respiratoriska och kardiovaskulära system var normala; bukundersökning avslöjade hepatosplenomegali.
ursprungligen var relevanta laboratoriefynd anemi med hematokrit 23%, hemoglobin 8 g/dL, leukocyter 2400/mm3 (64% polymorfonukleära och 24% lymfocyter), trombocytantal 175000/mm3, erytrocytsedimenteringshastighet 140 mm under den första timmen och glykemi 94 mg/dL. Njurfunktion, koagulationstester och leverenzymnivåer var normala. Alkaliskt fosfatas var förhöjt (816U/L). CD4 – T-cellantalet var 104cell / ubicl (18%). En lungröntgen var normal. Abdominal ultraljud visade homogen hepatosplenomegali. Datoriserad tomografi hjärnskanning visade inga avvikelser.
eftersom patienten presenterade långvarig feber utan bevisfokus utfördes en ländryggspunktur. Cerebrospinalvätska (CSF) biokemisk undersökning visade hyperproteinorrachia 3,4 g/L, glukoskoncentration 35 mg/dL med mindre än 5celler/aukyl. Direkt mikroskopisk undersökning med Indien bläck, Gram och Ziehl–Neelsen fläckar var negativa. Polymeraskedjereaktion mot herpesvirus och JC-virus var också negativa. CSF-kultur på sabouraud-dextrosagar vid 28 C och 37 C visade icke-kapslade jästceller och odlingen växte konsekvent med en jäst identifierad som C. parapsilos.
intravenös flukonazolbehandling vid doser på 800 mg/dag inleddes med ett bra kliniskt svar. CSF-undersökning efter 14 dagars behandling var negativ för jäst. Det var hans eget beslut att inte följa den angivna behandlingen och att stoppa besök på sjukhuset.
diskussion
invasiva svampsjukdomar (IFD) observeras alltmer bland kritiskt sjuka patienter och är förknippade med ett högt index för sjuklighet och dödlighet. Även om en mängd olika patogener kan associeras med IFD, har Candida-arter historiskt varit de vanligaste orsakande organismerna.11
Candida-infektioner i CNS är ovanliga och representerar manifestationen av spridd infektion på grund av Candida-arter. Riskfaktorer för CNS Candida-infektioner inkluderar immunsupprimerade patienter (inklusive AIDS), intravenös droganvändare (som hos vår patient), långvarig behandling med bredspektrumantibiotika, parenteral näring, peritonealdialyskatetrar, protetiska hjärtklaffar, manipulation av en mukosal plats koloniserad med Candida-arter, diabetes och neurokirurgiska ingrepp, inklusive ventrikuloperitoneala shuntar.3,4,22
vidhäftningskapaciteten hos Candida och dess förmåga att bilda biofilmer kan vara viktiga svampvirulensfaktorer för alla Candida-arter och särskilt för C. parapsilosis.9,21 biofilmutveckling var nyligen relaterad som en anledning till att patienter med C. parapsilosinfekterade katetrar hade enheten eller katetern borttagen.15 dessutom är händerna på vårdpersonal en viktig källa för C. parapsilosis sjukhusutbrott.12
Candida meningit är vanligare hos nyfödda och barn än hos vuxna.3 CNS Candida-infektioner hos vuxna kan uppstå som en manifestation av spridd candidiasis, som en komplikation av ett neurokirurgiskt förfarande (särskilt CSF shuntplacering) eller som isolerad kronisk infektion.1,18,19 hos vissa patienter bör CSF shunt remotion och ventrikulostomi dränering vara nödvändig.1
meningit är den vanligaste kliniska presentationen, som hos vår patient, men flera eller enkla hjärnabcesser och epidural abscess har rapporterats.14C. albicans är det vanligaste etiologiska medlet med några rapporter om andra arter som C. parapsilosis och Candida glabrata.14
orofaryngeal och esofageal candidiasis är de vanligaste svampinfektionerna hos AIDS-patienter, men CNS-involvering på grund av Candida-arter verkar vara sällsynt. Levy et al. rapporterade endast 5 fall i en serie av 366 neurologiskt symptomatiska patienter, inklusive 4 hjärnabcesser och en meningoencefalit hos ett AIDS-barn.13
i en annan serie av 14 fall av Candida meningit hos HIV-seropositiva patienter identifierades C. albicans i 13 fall och Candida tropicalis var det etiologiska medlet i det andra.14
Dorko et al. rapporterade 13 fall av nosokomial meningit; C. albicans isolerades från 54% av patienterna, C. parapsilosis från 23%, C. tropicalis från 15% och C. krusei från 8%. De tre fallen av C. parapsilos hittades från två för tidiga barn och den andra hos ett barn med epilepsi.8 nyligen Dizbay et al. rapporterade 35 episoder av candidemi hos icke-neutropeniska kritiskt sjuka patienter med hög dödlighet. Endast 2 arter isolerades, C. parapsilos hos 77,1% av patienterna och C. albicans hos 22,9%.7
i en serie rapporterad av Casado et al., 4 aktiv intravenös läkemedelsanvändning var en predisponeringsfaktor för systemisk eller CNS candidiasis, som hos vår patient.
de kliniska manifestationerna av Candida meningoencefalit skiljer sig inte från de av meningit orsakad av andra patogener: feber, huvudvärk, nackstyvhet och kompromiss av mental status är de vanligaste resultaten. I de flesta av de publicerade fallen hade dock kliniska symtom på presentation mer än en månad. Av denna anledning har många författare föreslagit namnet på kronisk Candida meningit.20 hos patienten vi beskriver var den långvariga febern utan fokus motivet att göra en ländryggspunktur.
Cerebrospinalvätskeundersökning avslöjar i allmänhet en mild lymfocytisk eller polimorfonukleär pleocytos, hyperproteinorraquia och låga glukosnivåer.4 dessa fynd liknar kryptokock eller Mycobacterium tuberculosis meningit, de två vanligaste opportunistiska patogenerna som orsakar meningoencefalit hos AIDS-patienter.5,6
liposomalt amfotericin B, på grund av dess låga risk för nefrotoxicitet, i en dos av 3-5 mg/kg dagligen, med eller utan flucytosin i en dos av 25 mg/kg 4 gånger dagligen, verkar vara den mest lämpliga behandlingen för CNS candidiasis hos vuxna.14 flukonazol uppnår utmärkta nivåer i CSF och hjärnparenkym och är användbart för behandling av Candida CNS-infektioner efter liposomalt amfotericin B och flucytosin.14 även om Flukonazol har använts som enstaka terapi, som hos vår patient, har föreningen med flucytosin framgångsrikt tillämpats hos få patienter med Candida meningit.
behandlingen ska fortsätta tills alla tecken och symtom, CSF-avvikelser och radiologiska fynd har försvunnit.14
till skillnad från andra immunkompromitterade personer är Candida CNS-infektioner, inklusive meningoencefalit och cerebrala abscesser, en sällsynt komplikation hos AIDS-patienter.3,22 vårt fall visar vikten av ett högt index av misstanke och behovet av att odla CSF-proverna för att bevisa diagnosen Candida meningit hos AIDS-patienter.