Central sensibilisering

Nociception beskrivs av IASP som den neurala processen för kodning av skadliga stimuli.

Central sensibilisering definieras som en ökad responsivitet hos nociceptorer i centrala nervsystemet till antingen normal eller subtröskel afferent inmatning vilket resulterar i:

överkänslighet mot stimuli.
lyhördhet för icke-skadliga stimuli.
ökat smärtrespons framkallat av stimuli utanför skadans område, ett expanderat mottagligt fält..

bilden vid R är av en aktionspotentialbildning.

titta på 2 minuters video nedan på central sensatisering

International Association for the Study of Pain (IASP) beskriver central sensibilisering som

”ökad responsivitet hos nociceptiva neuroner i centrala nervsystemet till deras normala eller subthreshold afferenta inmatning”

Neural plasticitet spelar en roll i cellulära förändringar med en påvisbar ökning av både membranexcitabilitet och synaptisk effekt.

effekten av denna process är:

rekrytering av ytterligare synaptiska ingångar under tröskeln till nociception vilket resulterar i ett större mottagningsfält
ökad produktion av nociception.
effekterna av denna process kan kvarstå utöver varaktigheten av den initiala skadliga inmatningen vilket resulterar i smärta överkänslighet mot normalt oskadliga stimuli.
tros spela en roll för att påverka: smärtlindring och hämning; hämma nedåtgående vägar; överaktivering av de stigande, smärtlindrande vägarna.
förenklad, betyder för många meddelanden som går in och inte tillräckligt kommer ut.

termen användes först i en studie av smärtöverkänslighet hos råttor efter upprepade skadliga stimuli för att beskriva användningen beroende neural plasticitet demonstrerad. Dessa centrala förändringar på grund av perifera skadliga stimuli har kallats ”aktivitetsberoende central sensibilisering”.

en diskussion om de olika beskrivningarna och definitionerna finns på Body in MInd-webbplatsen.

aktivitetsberoende Central sensibilisering

Latremoliere och Woolf beskriver de förändringar som demonstrerades i deras grupps 1983-studie som ”aktivitetsberoende central sensibilisering”.

beskriver mekanismen för funktionell synaptisk plasticitet som framkallas av i dorsala hornneuroner genom inmatning från nociceptorer .
fann att åberopa sensibilisering de skadliga stimuli måste upprätthållas, intensiv och upprepas.
förändringarna kan delas in i två, tidsberoende faser: en tidig, kortvarig fas som är fosforyleringsberoende / transkriptionsoberoende; en längre varaktig transkriptionsberoende fas (transkription är processen där en gens DNA-sekvens kopieras (transkriberas) för att göra en RNA-molekyl).

aktivering av NMDA-receptorn är ett viktigt steg för att initiera och upprätthålla sensibiliseringen (N-metyl-D-aspartat är en glutamatreceptor. Glutamat är en utbredd excitatorisk neurotransmittor i aht enwevious system).

under normala omständigheter blockeras denna receptorkanal av Mg2+ – joner.
fördröjd frisättning av nociceptorer av glutamat, substans P och CGRP leder till membrandepolarisering, vilket tvingar Mg2+ från NMDA-receptorn.
detta ökar snabbt synaptisk effekt och tillåter Ca2+ in i neuronen, aktiverar intracellulära vägar och upprätthåller central sensibilisering.

Central vs perifer Sensibilisering

medan beskrivande central sensibilisering och perifer sensibilisering kan tyckas vara jämförbara processer, representerar de ganska distinkta och processer och kliniska egenskaper.

1.Perifer sensibilisering beskrivs av IASP som

”ökad respons och minskad tröskel för nociceptiva neuroner i periferin till
stimuleringen av deras mottagliga fält.”

det initieras när den perifera änden av nociceptorer utsätts för skadlig stimulans, till exempel inflammatoriska mediatorer i skadad vävnad. På pågående stimulering resulterar i en sänkning av aktiveringströskeln och därmed en ökning av responsen hos nociceptorer .
kräver i allmänhet pågående perifer patologi för att sensibiliseringen ska bibehållas
generellt lokaliserad till skadestället.
har en roll i förändrad värmesensation, men inte i mekanisk känslighet.

2. Central sensibilisering

nya ingångar rekryteras till de nociceptiva vägarna, såsom stora, lågtröskelmekanoreceptorer klassificerade som en 20-fiber.
resulterar i överkänslighet i icke-inflammerad vävnad och vid beröring.

funktioner av Central sensibilisering

en undersökning av expertkliniker i en Delphi-härledd undersökning fann följande egenskaper för att beskriva central sensibilisering i klinisk miljö .

subjektiva egenskaper

oproportionerligt, icke-mekaniskt, oförutsägbart mönster av smärtprovokation som svar på flera/icke-specifika försvårande/lättande faktorer.
smärta kvarstår utöver förväntade vävnadsläkning/patologiska återhämtningstider.
smärta som är oproportionerlig i förhållande till arten och omfattningen av skada eller patologi.
utbredd, icke-anatomisk fördelning av smärta.
historia av misslyckade ingrepp (medicinsk/kirurgisk/terapeutisk).
starkt samband med maladaptiva psykosociala faktorer (t.ex. negativa känslor, dålig själveffektivitet, maladaptiva övertygelser och smärtbeteenden, förändrad familj/arbete/socialt liv, medicinsk konflikt).
svarar inte på NSAID och/eller svarar mer på antiepileptika (t.ex. Lyrica) /antidepressiva medel (t. ex. amitriptylin) medicinering.
rapporter om spontan (dvs. stimulusoberoende) smärta och / eller paroxysmal smärta (dvs. plötsliga återfall och intensifiering av smärta).
smärta i samband med höga nivåer av funktionsnedsättning.
mer konstant/oupphörlig smärta.
nattvärk / störd sömn.
smärta i samband med andra dysestesier (t.ex. brännande, kyla, krypning).
Hyperpati eller smärta med hög svårighetsgrad och irritabilitet (dvs lätt provocerad, tar lång tid att bosätta sig).

kliniska egenskaper

oproportionerligt, inkonsekvent, icke-mekaniskt/icke-anatomiskt mönster av smärtprovokation som svar på Rörelse/Mekanisk testning.
positiva fynd av hyperalgesi (primär, sekundär) och/eller allodyni och/eller hyperpati inom fördelningen av smärta.
diffusa/icke-anatomiska områden av smärta/ömhet vid palpation.
positiv identifiering av olika psykosociala faktorer (t. ex. katastrofisering, rädsla-undvikande beteende, nöd).

identifikation i klinisk miljö

i 2009 Sch Jacobfer et al. föreslog en klassificering av lågryggrelaterad bensmärta med hjälp av ett undersökningsprotokoll som först innehåller den subjektiva bedömningen, inklusive Leeds-bedömningen av neuropatiska symtom och tecken (LANSS) skala , och för det andra den fysiska undersökningen (neurologisk undersökning, bedömning av aktiva rörelser, provokationstester i nervvävnad). Baserat på denna omfattande bedömning är en LANSS-poäng 22 en indikation på central sensibilisering i deras klassificeringsalgoritm.

i 2010 Nijs et al. tillhandahöll riktlinjer för att underlätta erkännandet av central sensibilisering på muskuloskeletala patienter.

i sitt papper föreslår de att en patients medicinska diagnos kan ge insikt i sannolikheten för närvaron av central sensibilisering (fig 1) och detta i samband med observerbara funktioner (fig 2) kan informera terapeuten om förekomsten av central sensibilisering.

fig 1. Tabell över medicinska diagnoser som sannolikt antyder närvaro av central sensibilisering reproducerad från Nijs et al.
medicinsk diagnos	Central sensibilisering är ett kännetecken för denna störning	Central sensibilisering är närvarande som en undergrupp
kronisk smärta i nedre ryggen		X
kroniska whiplashassocierade störningar	X
(Sub) akuta whiplash – associerade störningar		X
Tempromandibulära störningar		X
Myofascial smärta syndrome		X
Osteoarthritis		X
Rheumatoid arthritis		X
Fibromyalgia	X
Chronic fatigue syndrome	X
Chronic headache		X
Irritable bowel syndrome	X

Symptom	karakteristisk för central sensibilisering	kan vara relaterad till Central sensibilisering
överkänslighet mot starkt ljus	X
överkänslighet vid beröring	X
överkänslighet mot buller	X
överkänslighet mot bekämpningsmedel	X
överkänslighet mot mekaniskt tryck	X
överkänslighet mot läkemedel	X
överkänslighet mot temperatur (hög eller låg)	X
trötthet		X
sömnstörningar		X
Unrefreshing sömn		X
koncentrationssvårigheter		X
svullen känsla (t. ex. i lemmar)		X
stickningar		X
domningar		X

i 2012 Mayer et al. föreslog Central Sensitization Inventory (CSI). Det kliniska målet med detta screeninginstrument är att hjälpa till att bättre bedöma symtom som tros vara associerade med CS för att hjälpa läkare och andra kliniker i syndromkategorisering, känslighet, identifiering av svårighetsgrad och behandlingsplanering, för att minimera eller eventuellt undvika onödiga diagnostik och behandlingsmetoder. CSI har visat god psykometrisk styrka, den kliniska nyttan och den initiala konstruktionsgiltigheten.

hantering av Central sensibilisering

Central sensibilisering kännetecknas av frånvaron av perifera källor till nociceptiv inmatning, därför verkar det lämpligare att använda en behandling med en top-down-mekanism, aktivera nedåtgående nociceptiv bearbetning tillsammans med minskande nedåtgående nociceptiv underlättande.

i videon nedan diskuterar Prof Peter O ’ Sullivan några av myterna om ryggsmärta som är allmänt hållna och negativt påverkar uppfattningen och behandlingen av ryggsmärta.

Icke-Farmakologiska Tillvägagångssätt

1.Patientutbildning

vid central sensibilisering är det viktigt att:

ändra maladaptiva sjukdomsuppfattningar,
ändra maladaptiva smärtkognitioner,
rekonceptualisera smärta.

detta kan åstadkommas med smärtfysiologisk utbildning, vilket indikeras när:

den kliniska bilden karakteriseras och domineras av central sensibilisering;
maladaptiva sjukdomsuppfattningar är närvarande.

ansikte mot ansikte sessioner av smärtfysiologi utbildning, i samband med skriftligt pedagogiskt material, är effektiva för att ändra smärtkognitioner och förbättra hälsotillståndet hos patienter med olika kroniska muskuloskeletala smärtstörningar (dvs. kronisk ryggsmärta, kronisk whiplash, fibromyalgi och kronisk trötthetssyndrom).

kolla in följande video från Lorimer Moseley för att se hans tillvägagångssätt för att utbilda patienter om att hantera smärta.

2. Manuell terapi

vanligtvis används manuell terapi för dess perferala effekter, men det ger också centrala analgetiska effekter som aktiverar nedåtgående Anti-nociceptiva vägar under en kort tidsperiod (30 – 35 minuter.). Detta begränsar dess kliniska användning vid hantering av central sensibilisering.

vissa spekulerar i att upprepade sessioner av manuell terapi kan resultera i en långsiktig aktivering av fallande anti-nociceptiva vägar, det finns inga bevis för denna mekanism tillgänglig ännu.
tvärtom kan manuell terapi också lägga till perifera nociceptiva ingångar, vilket försämrar tillståndet .
därför bör manuell behandling levereras noggrant.

3.Transkraniell magnetisk stimulering

repetitiv transkraniell magnetisk stimulering är effektivare för att undertrycka centralt än perifert ursprung i smärttillstånd. Det ger kortvariga analgetiska effekter genom att stimulera motorcortex eller dorsolateral prefrontal cortex hos olika typer av patienter med kronisk smärta. Men den exakta verkningsmekanismenär fortfarande inte klart, och den kliniska nyttan av tekniken är begränsad av praktiska hinder (för korta analgetiska effekter, tillgången på utrustningen begränsad till få specialiserade centra).

farmakologiska tillvägagångssätt

en mängd olika farmakologiska behandlingar har testats hos patienter med neuropatisk smärta,inklusive tillstånd som är kända för att involvera central sensibilisering. Några av dessa behandlingar är dock fortfarande under utredning och är inte i utbredd klinisk användning.

farmakologiska medel såsom icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och coxiber har perifera effekter och är därför olämpliga för behandling av central sensibilisering hos patienter med kronisk smärta.

ofta använda läkemedel för att behandla central sensibilisering inkluderar:

acetaminophen (paracetamol) – verkar främst centralt förstärkande nedåtgående hämmande vägar. Dessutom kan det utöva en hämmande verkan på enzymet cyklooxygenas i CNS
serotonin – och noradrenalin-återupptagshämmare – aktivera noradrenerga nedåtgående vägar tillsammans med serotonerga vägar
opioider – aktivering av opioidreceptorer har hämmande effekter, inklusive presynaptisk hämning av primära nociceptiva afferenter och postsynaptisk hämning av utskjutande neuroner
N-metyl-D-aspartatreceptorblockerare (dvs. NMDA – receptorantagonister kan begränsa eller minska spridningen av hyperalgesi och allodyni på grund av sensibilisering och följaktligen kan NMDA-receptorantagonister ses företrädesvis som antihyperalgesiska eller antiallodyniska medel snarare än som traditionella analgetika
gabapentin/pregabalin (kalciumkanal alfa(2) delta ligander)-binda till alfa(2) delta (a2d)subenhet av spänningskänsliga Ca2+-kanaler, som upprätthåller den förbättrade frisättningen av smärta sändare vid synapserna mellan primära afferenta fibrer och andra ordningens sensoriska neuroner under villkor för kronisk smärta
tramadol – centralt verkande läkemedel som inducerar antinociception hos djur och analgesi hos människor.

resurser

”hur man förklarar central sensibilisering för patienter med” oförklarlig ”kronisk muskuloskeletal smärta: Practice guideline” – open access-artikeln finns här.

Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. Ett kliniskt perspektiv på en smärta neurovetenskap utbildning strategi för manuell terapi. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Woolf CJ, Latremoliere A. Central sensibilisering: en generator av smärtöverkänslighet genom central neural plasticitet. Journal of Pain 2009; 10(9):895-926
Loeser JD, Treede RD. Kyotoprotokollet av IASP grundläggande smärta terminologi. Smärta 2008; 137: 473-7.
Dhal JB, Kehlet H. postoperativ smärta och dess hantering. I: McMahon SB, Koltzenburg M, redaktörer. Wall och Melzacks lärobok av smärta. Elsevier Churchill Livingstone;2006. p635-51.
internationell förening för studier av smärta. IASP terminologi. Tillgänglig från: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
Meeus M, Nijs J, Van der Wauwer N, Toeback L, Truijen S. diffus skadlig hämmande kontroll fördröjs vid kronisk trötthetssyndrom: en experimentell studie. Smärta 2008;139:439-48
Meeus M, Nijs J. Central sensibilisering: en biopyschosocial förklaring till kronisk utbredd smärta hos patienter med fibromyalgi och kronisk trötthetssyndrom. Klinisk reumatologi 2007; 26:465-73
8.0 8.1 Woolf CJ. Vad kallas förstärkning av nociceptiva signaler i centrala nervsystemet som bidrar till utbredd smärta? Smärta 2014. Artikel I Press.
Hansson P. smärta 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2014.07.016. pii: S0304-3959(14)00335-2
kropp i åtanke. Allt du ville veta om CENTRAL sensibilisering http://www.bodyinmind.org/central-sensitisation/ (åtkomst 10 juni 2014)
Woolf CJ.Bevis på en central komponent i överkänslighet efter skada. Natur 1983; 306; 686-688.
Woolf CJ, Saltar MW. Neuronal plasticitet: öka vinsten i smärta. Vetenskap 2000; 288: 1765-69.
Khan academy stadier av transkription tillgänglig från:https://www.khanacademy.org/science/biology/gene-expression-central-dogma/transcription-of-dna-into-rna/a/stages-of-transcription (senast nås 1.6.2020)
14.0 14.1 Mayer ML, Westbroke GL, Guthrie, PB. Spänningsberoende block av Mg2 + av NMDA-svar i ryggmärgsneuroner. Natur 1984; 309: 261-263.
internationell förening för studier av smärta. Smärttermer: en aktuell lista med definitioner och anteckningar om användning. http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_III-PainTerms.pdf (åtkomst 12 juli 2014
16.0 16.1 Hucho T, Levine JD. Signalvägar i sensibilisering: mot en nociceptorcellbiologi. Neuron 2007;55:365-376
Mayo Clinic. Dr. Sletten diskuterar centralt Sensibiliseringssyndrom (CSS). Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=8defN4iIbho
Danny Orchard. Perifer och central sensibilisering. Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=YwDMmSwUOOU
Smart KM, Blake C,Staines A, Doody C. kliniska indikatorer på ”nociceptiv”, ”perifer neuropatisk” och ”central sensibilisering” som mekanismer baserade klassificeringar av muskuloskeletal smärta. En Delphi-undersökning av expertkliniker. Manuell terapi 2010;15:80-7
Schuccifer A, Hall T, Briffa K. klassificering av lågryggrelaterad benvärk-en föreslagen Pato-mekanismbaserad metod. Manuell Terapi. 2009 April 1;14 (2): 222-30.
Bennett M. LANSS Pain Scale: Leeds bedömning av neuropatiska symtom och tecken. Smärta. 2001 maj; 92 (1-2): 147-57.
22,0 22,1 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB. Erkännande av central sensibilisering hos patienter med muskuloskeletal smärta: tillämpning av smärtneurofysiologi i Manuell terapipraxis. Manuell terapi 2010;15:135-41
Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. Utveckling och psykometrisk validering av Central Sensitization Inventory (CSI). Smärta Pract. 2012 April;12 (4):276-85.
24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 det är en av de mest populära och mest populära. Behandling av central sensibilisering hos patienter med oförklarlig kronisk smärta: vilka alternativ har vi? Expert Opin Pharmacother. 2011 maj; 12 (7):1087-98.
Pain-Ed.com. Prof Peter O ’ Sullivan – ryggsmärta-separerar fakta från fiktion. Tillgänglig från: http://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
Nijs J, Wilgen CP van, Oosterwijck JV, Ittersum M van, Meeus M. hur man förklarar central sensibilisering för patienter med’ oförklarlig ’ kronisk muskuloskeletal smärta: öva riktlinjer. Manuell Terapi. 2011 oktober 1; 16 (5):413-8.
Moseley L. tämja odjuret. Tillgänglig på https://www.tamethebeast.org/#tame-the-beast (åtkomst 2 Mar 2020).
Lorimer Moseley. Tämja odjuret. Tillgänglig från https://www.youtube.com/watch?time_continue=295&v=ikUzvSph7Z4&feature=emb_logo
Vicenzino B, Collins D, Wright A. de initiala effekterna av en cervikal ryggradsmanipulativ fysioterapibehandling på smärta och dysfunktion av lateral epikondylalgi. Smärta. 1996 November; 68 (1): 69-74.
Bialosky JE, biskop MD, Robinson mig, Zeppieri G, George sz. Spinal manipulativ terapi har en omedelbar effekt på termisk smärtkänslighet hos personer med ryggsmärta: en randomiserad kontrollerad studie. Phys Ther. 2009 December; 89 (12): 1292-303.
Bialosky JE, biskop MD, Robinson mig, Barabas ja, George sz. Påverkan av förväntan på spinal manipulation inducerad hypoalgesi: en experimentell studie i normala ämnen. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:19.
Moss P, Sluka K, Wright A. de initiala effekterna av knäledsmobilisering på osteoartritisk hyperalgesi. Man Ther. 2007 maj;12 (2): 109-18.
Sluka KA, Skyba DA, Radhakrishnan R, Leeper BJ, Wright A. gemensam mobilisering minskar hyperalgesi associerad med kronisk muskel-och ledinflammation hos råttor. J Smärta. 2006 augusti; 7 (8):602-7.
34,0 34,1 Leung A, Donohue M, Xu R, Lee R, Lefaucheur J-P, Khedr EM, et al. rTMS för att undertrycka neuropatisk smärta: en metaanalys. J Smärta. 2009 December;10 (12): 1205-16.
Leo RJ, Latif T. repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) i experimentellt inducerad och kronisk neuropatisk smärta: en recension. J Smärta. 2007 juni; 8 (6):453-9.
Lefaucheur JP. Användningen av repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) vid kronisk neuropatisk smärta. Neurofysiol Clin. 2006 juni; 36 (3):117-24.
Kosek E. medicinsk hantering av smärta.Kapitel 12. I: Sluka K. mekanismer och hantering av smärta för fysioterapeuten. IASP press, Seattle; 2009. s. 231-55