introduktion
Kolesterolateroembolism (CAE) är en sjukdom med dålig prognos. Patogenesen av denna sjukdom är baserad på effekten av kolesterolkristaller härrörande från atheromatösa plack i små kärl.1 under de senaste åren har förekomsten av CAE ökat till följd av en växande population av individer som är särskilt mottagliga för denna sjukdom (äldre patienter, de med diabetes, hypertoni och dyslipidemi) utöver en större frekvens av utlösande faktorer (endovaskulära procedurer, antikoagulationsbehandling).2 CAE producerar viktiga sjuklighet och dödlighet, vilket ökar när njurarna också är involverade. Njurfunktionen återvinns efter denna sjukdom i endast 25% av fallen.1,2
hanteringen av CAE är en komplicerad uppgift på grund av bristen på enhetliga behandlingskriterier i den medicinska litteraturen. Det verkar som om dessa patienter drar nytta av en strikt kontroll av kardiovaskulära riskfaktorer för att förhindra utvecklingen av denna sjukdom.3,4 det finns emellertid ingen överenskommelse om vilka åtgärder som ska vidtas när sjukdomen redan har utlösts. Flera artiklar finns i den medicinska litteraturen som föreslår olika behandlingsregimer, även om inga definitiva resultat har visats antingen för att motbevisa eller stödja dessa rekommendationer.5
i den här artikeln presenterar vi fallet med en patient med CAE med perifer vaskulär och njurinvolvering som gynnades av kombinerad behandling med steroider och prostaglandinanaloger (iloprost).
fallrapport
vår patient var en 71-årig kvinna som sökte behandling på nefrologiavdelningen på vårt sjukhus på grund av en akut försämring av njurfunktionen. Patientens relevanta bakgrund ingår: arteriell hypertoni (vid behandling med enalapril), dyslipidemi, tobaksbruk och perifer kärlsjukdom av grad IIA, med Doppler-ultraljudstester som indikerar en signifikant stenos i vänster femoral artär. Basal njurfunktion var normal.
i December 2012 genomgick patienten en arteriografi för perifer vaskulär sjukdom, vilket ledde till en ballongangioplastik av den ytliga femorala artären i vänster ben, med 2 stenter implanterade. Efter 24 timmar administrerades patienten Adiro XXL och lågmolekylärt heparin (LMWH) och släpptes ut från sjukhuset. Serumkreatinin (Crs) var för närvarande 1, 26 mg/dl.
tio dagar senare gick patienten till akutavdelningen på grund av rektal blödning utan hemodynamisk instabilitet (blodtryck: 127/83mm Hg). Laboratorieanalys avslöjade Hb: 9,8 g/dl, 8000 leukocyter/mm3 och 17% eosinofiler (1400 / mm3). Crs var 4,3 mg / dl. Under patientens vistelse på akutavdelningen avbröts behandlingen med LMWH och enalapril och volymexpansionsterapi startades. En koloskopi utfördes också som avslöjade kolonsår som indikerar ischemi. Ingen ytterligare rektal blödning inträffade under de följande 24 timmarna och Crs minskade till 3,42 mg/dl. Patienten släpptes till sitt hem med hänvisning till nefrologiavdelningen, där hon sökte ytterligare behandling 15 dagar senare.
vid sitt besök på nefrologiavdelningen hade patienten en Crs på 4,44 mg / dl, acidos och hyperkalemi, vilket motiverade hennes sjukhusvistelse. Vid utvärdering rapporterade patienten uppkomsten av smärtsamma lila-färgade lesioner på tårna och fotsulorna. Dessa lesioner uppträdde 10 dagar efter det endovaskulära förfarandet och hade förvärrats med tiden. En biokemisk analys visade att eosinofili fortsatte, och inga förbättringar kunde ses i njurfunktionen. En urinsedimentanalys avslöjade isolerade leukocyter utan röda blodkroppar. En dilaterad fundusundersökning var normal, och en Doppler-ultraljud visade att njurarna hade normal storlek och god kortikal-medullär differentiering, ett icke-dilaterat urinvägar och en frånvaro av stenoser i njurartärerna.
med tanke på patientens historia av endovaskulär manipulation, kliniska symtom och biokemiska parametrar misstänkte vi förekomsten av CAE med njurinvolvering (känd som ateroembolisk njursjukdom ). Diagnosen bekräftades med en kutan biopsi av de lila lesionerna på patientens fötter, där vi observerade de intravaskulära kolesterolkristallerna som är typiska för denna sjukdom.
med tanke på den gradvisa försämringen av njurfunktionen (maximal Crs på 5.58 mg/dl) och kutana lesioner bestämde vi oss för att börja behandlingen med iloprost (2NG/kg/min under 12 timmar per dag i 14 dagar), steroider (1 mg/kg/dag i en vecka, följt av en minskande behandlingsregim tills fullständigt avlägsnande efter 3 månader) och höga doser statiner (atorvastatin vid 80 mg/24 timmar).
två dagar efter påbörjad behandling upplevde patienten en progressiv förbättring av de kutana lesionerna som möjliggjorde att minska dosen av analgesi. Detta recept gav också en förbättring av njurfunktionen, som började en vecka efter påbörjad behandling. Med tanke på den goda utvecklingen av patientens tillstånd släpptes hon till sitt hem en månad efter sjukhusvistelse. Crs vid urladdning var 2,99 mg/dl och 3 månader efter sjukhusvistelse var Crs nere till 1,9 mg/dl (Figur 1).
diskussion
CAE är en systemisk sjukdom som ger höga sjuklighet och dödlighet. Det kan påverka alla organsystem i hela kroppen, med de vanligast drabbade organen njurarna, mag-tarmkanalen och huden. CAE producerar en dödlighet efter ett år som sträcker sig mellan 30% och 80%, enligt studier. När CAE producerar njurinvolvering (AERD) tenderar sjukdomsprogressionen att vara ganska svår, vilket kräver dialys i 40% av fallen. Endast 25% av dessa patienter återhämtar så småningom njurfunktionen.3-4 den differentiella diagnosen av denna sjukdom inkluderar också flera olika enheter, såsom kontrastinducerad nefropati och immunallergisk interstitiell nefrit.5
två olika behandlingsprotokoll finns för patienter med CAE. Den första är utformad för att undvika återkomst av CAE genom att kontrollera kardiovaskulära riskfaktorer (blodtryck och atheromatösa plack) och undvika exponering av patienten för faktorer som kan utlösa symtom (antikoagulanter, endovaskulära ingrepp). Den andra typen av behandling försöker minska nivån av ischemi som produceras i drabbade organ för att förbättra deras funktion. Läkemedel i denna andra behandlingstyp inkluderar steroider och prostaglandinanaloger.6
flera studier har visat att förebyggande åtgärder minskar dödligheten hos patienter med CAE.2,4 användningen av specifika behandlingsåtgärder för att bekämpa sjukdomen fortsätter dock att vara föremål för mycket debatt.
patogenesen av CAE är baserad på frisättning av kolesterolkristaller från atheromatösa plack som ackumulerar och hindrar små kärl, vilket ger ischemisk skada i olika organ i kroppen. En histopatologisk analys avslöjar en viktig inflammatorisk komponent i form av en reaktion på kolesterolkristallerna som främmande kroppar. Denna inflammatoriska komponent bidrar också till den vaskulära obstruktionen som producerar ischemi.1,2 genom steroidbehandling försöker vi förbättra den inflammatoriska komponenten i emboli genom att öka distalt blodflöde till vaskulär obstruktion och minska ischemisk skada. Experimentellt har denna mekanism inte visats in vivo. I studier publicerade av fall behandlade med steroider har argument presenterats både för och mot detta behandlingsalternativ för att förbättra njurfunktionen. Till exempel, i en studie som involverade tre spanska sjukhus (Hospital Parc Taul exceptional de Sabadell,Hospital de Ciudad Real och Hospital 12 de octubre), 7 som undersökte 45 fall av CAE, observerades inga fördelaktiga effekter från steroidanvändning. Den övergripande trenden i studier publicerade på denna sjukdom verkar dock vara förbättrade symtom på hud-och gastrointestinal ischemi hos patienter som behandlas med steroider.8-10
nyligen har prostaglandinanaloger (iloprost) lagts till i behandlingsarsenalen mot CAE. Dessa läkemedel har viktig vasodilatorisk och trombocytaktivitet, vilket gör dem idealiska för användning vid olika sjukdomar med ischemiska komponenter, med goda resultat.11 Iloprost användes först för behandling av CAE med kutana lesioner 1995. Behandlingen var effektiv, med förbättringar observerade i kutana lesioner och smärta.12 Sedan dess har sex fall publicerats där iloprost användes för att behandla CAE.13-15 i alla dessa observerades tydliga förbättringar när det gäller kutana lesioner och smärta, och 50% av patienterna åtnjöt också en förbättring av njurfunktionen. I nästan alla dessa fall administrerades kombinerad behandling med iloprost och steroider (Tabell 1).11-14
vår patient hade fall med viktigt njur -, kutan-och gastrointestinalt engagemang. Efter att ha granskat den relevanta medicinska litteraturen och mot bakgrund av den dåliga utvecklingen av patientens tillstånd bestämde vi oss för att tillämpa kombinerad terapi med steroider och iloprost. Efter påbörjad behandling observerade vi tydliga förbättringar i kutana lesioner och smärta, med minskade krav på smärtstillande recept. Dessutom började njurfunktionen, som fram till denna punkt hade drabbats av progressiv försämring, förbättras 48 timmar efter behandlingsstart. För närvarande är patientens Crs 1, 9 mg/dl.
vårt fall återspeglar erfarenheterna från andra fallrapporter och ger en viss optimism för användningen av kombinerad terapi med steroider och iloprost.
kombinerad terapi ger inte en återhämtning av njurfunktionen hos alla patienter, men det förbättrar extra-renala symtom, som ofta är de viktigaste drivkrafterna för prognosen hos dessa patienter.4
en mycket viktig faktor i svaret från CAE på behandlingen är det ögonblick då behandlingen påbörjas. Med tanke på sjukdomspatogenesen är det viktigt att börja behandlingen så snart som möjligt. Om försenad lider den drabbade parenkymen en ännu större grad av skada och sannolikheten för återställd funktion minskar. Denna parameter har hittills inte utvärderats i några studier och kan förbättra graden av återhämtning av njurfunktionen hos dessa patienter.
inga studier med kombinerad behandling av detta tillstånd med steroider och iloprost har beskrivit viktiga biverkningar. I alla dessa var de använda steroiderna vid låga doser och under korta perioder.
ovannämnda argument tillsammans med frånvaro av andra behandlingsalternativ leder oss till att föreslå att kombinerad behandling med steroider och iloprost bör övervägas för behandling av patienter med CAE och organskada. Denna behandling bör påbörjas så snart som möjligt för att optimera resultaten. Detta bör också bekräftas genom tillämpning av prospektiva och randomiserade kliniska studier.