CritCases 4-Livmoderinversion och postpartumblödning

fallet:

du blir ombedd att granska en 28-årig kvinna i Janus General, ett avlägset samhällssjukhus, för eventuell nödtransport. Hon har just levererat sitt fjärde barn genom spontan vaginal förlossning och blöder efter leverans. Husläkaren som deltar i leveransen berättar att blödningen plockade upp efter ett svårt försök att ta bort placentan.

det finns ingen uppenbar vaginal tår. Han misstänker en livmoderinversion sekundär till ett svårt avlägsnande av moderkakan, eftersom det finns en stor påtaglig massa vid vaginal introitus. Sjukhuset i fråga har anestesi backup, men ingen obstetrik. Den lokala Blodbanken har 2 enheter röda blodkroppar. Tidigare medicinsk historia är unremarkable.

initiala vitala tecken är: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% på NRB.

Vad är Livmoderinversion?

akut Livmoderinversion är sällsynt och skrämmande komplikation av förlossning, som uppstår när livmoderfundus dras sämre in i livmoderhålan. Fundus kan vara närvarande i livmoderhålan (ofullständig), genom livmoderhalsen, vid eller genom vaginal introitus, som i detta fall. De flesta kvinnor har buksmärta, postpartumblödning, en synlig vaginal massa eller påtaglig massa vid bimanuell undersökning. Point of care ultraljud kan bidra till att klargöra diagnosen ofullständig livmoder inversion, avslöjar en onormal fundal kontur och livmoderhålan massa.

vilka initiala råd skulle du ge till den behandlande läkaren för att hantera denna patient med livmoderinversion?

jag går på detta flyg. Griper 4 enheter röda blodkroppar och 2 enheter förtunnad plasma.

– Rob Hall MD, FRCPC

be den lokala doktorn att sluta oxytocin om det körs. Gå henne genom manuella manövrar för att minska livmodern.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

om allt annat misslyckas, helt enkelt be dem att hålla stadigt tryck på livmodern med en knuten knytnäve i slidan och fondtrycket ovanifrån, kan det vara allt de rimligen kan göra tills du kommer dit för att ta över +/- försöker Linton-röret (eller Bakeri-ballongen (som de kanske eller kanske inte har) som är utformad för endometrial tamponad.

-Mike Betzner MD, FRCPC

hos denna patient, som hos de flesta patienter med livmoderinversion, kan chock i proportion till uppenbar blodförlust uppstå som ett resultat av okänd blödning och/eller ökad vagal ton. Fokusera därför din första hantering på hemodynamisk återupplivning och minskning av inversionen.

1) Ge IV kristalloid bolus via rapid infuser (eller tryckpåsar om rapid infuser inte är tillgänglig) följt av blodprodukter så snart som tillgängligt. Överväg tidig aktivering av ett massivt transfusionsprotokoll.

2) Ta inte bort moderkakan eftersom detta tros utlösa ytterligare blödning.

3) stoppa alla uterotoniska läkemedel (t.ex. oxytocin) för att underlätta reduktion.

fallgrop: med tanke på att livmoder atoni är den vanligaste orsaken till post partum blödning och svarar på oxytocin, fortsättning av oxytocin är en vanlig fallgrop i hanteringen av livmoder inversion. Det är viktigt att känna igen livmoderinversion och stoppa alla uterotoniska läkemedel för att underlätta minskning. Annars fortsätter patienten att blöda.

4) omedelbar Manuell reduktion av livmodern genom att utföra en Johnson-manöver, varigenom livmoderfundus skjuts genom livmoderhalsringen mot naveln. En viktig utmaning som du kan ställas inför under manuell minskning av en livmoder inversion är en cervikal sammandragning ring. Det kan bildas som livmoderhalsen och lägre livmodersegment kontrakt under livmoder inversion. Om en förträngningsring är påtaglig bör vävnaden närmast denna ring först minskas.

Penny Wilson (@nomadicgp) på Twitter föreslog – ”om du kan ersätta det omedelbart – gör det, men Använd sidan av hand / näve snarare än fingrar för att undvika perforering.”

Fall fortsatt

ditt första reduktionsförsök misslyckas. Patienten fortsätter att blöda. Hennes hjärtfrekvens är nu 142 och BP är 70/38. Med tanke på bristen på backup i Janus General, du fattar beslutet att transportera patienten till ett tertiärt vård obstetriskt centrum.

under tiden, vad är dina omedelbara nästa steg för denna patient med livmoderinversion?

denna patient behöver blodprodukter. Överväg aktivering av ditt massiva transfusionsprotokoll om det finns tillgängligt. Detta sjukhus har inte ett massivt transfusionsprotokoll så börja ge röda blodkroppar och plasma om det finns tillgängligt. Tänk också på en tranexaminsyrabolus på 1 g följt av en 1 g infusion under 8 timmar.

om de inte kan ersätta det, låt dem börja nitroglycerin som börjar vid 50 ug/min som en livmoder relaxant och försöksminskning. Om det inte fungerar, starta 4 g MgSO4 över 20 min. Förhoppningsvis är vi där vid den tiden. Se till att de inte tar bort moderkakan.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

fallgrop: avlägsnande av moderkakan före minskning av livmoderinversionen kan leda till ökad blödning och chock. Det är absolut nödvändigt att fördröja avlägsnandet av moderkakan tills livmodern har minskats definitivt.

myometrial avslappning (tokolys) kan användas för att underlätta reduktion. Hypotension är emellertid en vanlig bieffekt av de flesta tokolytika, vilket utgör ett signifikant dilemma hos den instabila patienten. Följande är alternativ att överväga:

1. magnesiumsulfat 4-6g IV är ofta tillgängligt på obstetriska golv och har föreslagits för tokolys vid inställning av Livmoderinversion. Det är en svag tokolytisk, men det har föreslagits att detta läkemedel också slappnar av en cervikal förträngningsring, som bildas med långvarig livmoderinversion och kan motverka försök till livmoderreduktion. Den största nackdelen med magnesiumsulfat är de hemodynamiska effekterna av denna behandling och dess långa varaktighet. Efter reduktion kan dess effekter behöva vändas med oxytocin för att få hemostas.

1. intravenöst nitroglycerin i låga doser (50-100mcg IVP/dos) har goda tokolytiska effekter och har använts i fallrapporter för behandling av Livmoderinversion. Fördelar är Snabbstart (~30 sek), relativt snabb Varaktighet (~1 min) och mindre hemodynamiska effekter jämfört med magnesiumsulfat. Beslutet att administrera nitro till en patient i chock bör övervägas noggrant.

Fall fortsatt

du ger IV nitroglycerin men manuell reduktion misslyckas fortfarande, och du bestämmer dig för att följa med henne för transport till en tertiär vård obstetrisk anläggning. Hon förblir hemodynamiskt instabil.

efter misslyckad Manuell minskning av denna livmoderinversion och fortsatt hymodynamisk instabilitet, vad är ditt nästa drag?

blodprodukter (röda blodkroppar och plasma) är sannolikt nödvändiga för transport. Det kommer att vara viktigt att få blodlaboratorier vid ankomsten för att bedöma koagulationsstatus: CBC, typ och kors, INR, PTT, fibrinogennivåer.

de flyktiga anestetika är glatta muskelavslappnande medel och är mycket potenta tokolytika, som direkt verkar på livmoderns glatta muskler. Stadigt tryck med en knytnäve på en avslappnad patient (dvs. inte skriker från smärtan av vad du försöker göra) vars livmoder slappnar av och blir inverterad. Nitro kan användas för att slappna av livmodern men hennes BP kommer att falla genom golvet. Du behöver också att hon inte kämpar mot dig. Så en allmänbedövning, intubation och en flyktig bedövningsmedel. Minska sedan inversionen.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) föreslog på Twitter att tranexaminsyra kan vara ett övervägande patienten med livmoderinversion och hemorragisk chock och att den för närvarande undersöks för postpartumblödning i KVINNASTUDIEN

kirurgisk reduktion av Livmoderinversion

reduktion av livmoderinversion kan framgångsrikt uppnås under allmän övervakning av anestesi. Nuvarande flyktiga anestetika (isofluran, Desfluran, sevofluran) är utmärkta tokolytika. De ger också goda förutsättningar för att underlätta denna smärtsamma procedur. Meddela anestesi och obstetrik tidigt för att underlätta eller tillgänglighet. Misslyckas avslappnad Manuell reduktion kan kirurgiska ingrepp utföras (Huntington-och Transportprocedurer) för att uppnå reduktion.

Uterotoniska läkemedel är viktiga om reduktion erhålls, eftersom livmoderatoni är vanligt efter reduktion. Oxytocin + / – Hemabat och Metergin är möjligheter. Antibiotikatäckning för att förhindra endometrit är också viktigt.

Intubation är sannolikt bäst försenad och uppnådd i OR, men riskbalansen måste utvärderas under hela transporten.

Fallupplösning

din patient får två enheter röda blodkroppar före överföring och ytterligare 2 enheter på väg. Hon tas omedelbart till OR och ges en flyktig bedövningsmedel. Reduktion erhålls framgångsrikt med hjälp av Johnson manöveren. Tokolytika stoppas och oxytocin startas om efter reduktion för att förhindra återfall.

hem-poäng för Livmoderinversion

• akut Livmoderinversion presenterar vanligtvis postpartumblödning, chock, buksmärta, en icke-palpabel livmoderfundus och en massa på bimanuell undersökning.
• mål för vård inkluderar hantering av hemodynamisk instabilitet, minskning av inversion och förebyggande av återfall med uterotoniska läkemedel.
• försök Manuell reduktion underlättas av tokolytiska läkemedel. Lågdos IV nitroglycerin eller flyktiga anestetika är förmodligen mest lämpliga.
• Placentahantering är bäst kvar tills efter reduktion har bekräftats.
• Livmoderinversion kräver snabb hantering, med tidig obstetrisk konsultation – i detta fall genom snabb transport.

Dr.Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas och Dr. Helman har inga intressekonflikter att förklara.

Expert Peer Review av Dr. Jacqueline Thomas, förlossningsläkare-gynekolog Mt. Sinai Hospital, University of Toronto

även om varje medicinsk student lär sig att tillämpa suprapubiskt tryck när man levererar moderkakan för att förhindra livmoderinversion, har väldigt få av oss som utövar obstetrik någonsin sett denna sällsynta och allvarliga komplikation.

nyckeln till hantering är snabb diagnos och ersättning av livmodern med korrigering av hemodynamisk instabilitet. Det här är svårare än det låter.

bilden i denna berättelse visar en fullständig inversion av livmodern. Det kan förvirra läkaren eftersom moderkakan fortfarande är fäst och har blivit edematös.

den bästa chansen att ersätta livmodern är i omedelbar period efter inversionen. Allteftersom tiden går på livmodern blir mer svullen som venös återgång förhindras.

det är oklart om denna patient har en epidural, eftersom någon form av smärtlindring kommer att vara nödvändig för den manipulation som krävs för att ersätta livmodern. Som nämnts kommer flyktiga anestetika att slappna av patienten och livmodern och därigenom underlätta livmoderbyte. Anestesiologen kan också administrera nitroglycerin för att slappna av i livmodern. Även om 50 mcg nitroglycerin nämns i den knappa litteraturen om detta ämne, anser många av mina anestesikollegor att denna dos är otillräcklig för att slappna av livmodern och doser upp till 200 mcg kan vara nödvändiga. Med dessa tillgängliga alternativ tror jag inte att administreringen av magnesiumsulfat är livskraftig på grund av dess fördröjning till livmoderavslappning.

om ovanstående steg inte kan utföras på landsbygdssjukhuset är det rimligt att transportera patienten. Det är viktigt att stabilisera patienten med de blodprodukter som finns tillgängliga före transport.

Hsieh TT, Lee JD. Sonografiska fynd vid akut puerperal livmoderinversion. J Clin Ultraljud. 1991; 19:306.

Beringer RM, Patteril M. Puerperal livmoderinversion och chock. British Journal of

anestesi. 2004;92(3):439-41.

Johnson ett nytt koncept för att ersätta den inverterade livmodern och en rapport om nio fall. Är J Obstet Gynecol. 1949 Mar; 57 (3): 557-62.

Momani AW, Hassan A. Behandling av puerperal livmoderinversion med den hydrostatiska metoden; rapporter om fem fall. Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989 September;32 (3): 281-5.

Ida a, Ito K, Kubota Y, Nosaka M, Kato H, Tsuji Y. framgångsrik minskning av akut puerperal livmoderinversion med användning av en Bakri postpartumballong. Fall Rep Obstet Gynecol. 2015;2015:424891. Epub 2015 April 12.

Yoo KY, Lee JC, Yoon MH. Effekterna av flyktiga anestetika på spontan kontraktilitet hos isolerad Human gravid livmodermuskel: en jämförelse mellan sevofluran, desfluran, isofluran och halotan. Anesth Analg. 2006; 103:443.