bedömning av kvinnor före start av hormonella preventivmedel (och med jämna mellanrum därefter) bör innehålla en personlig och familjemedicinsk historia för varje kvinna. Fysisk undersökning bör vägledas av detta och av kontraindikationerna (avsnitt 4.3) och varningarna (avsnitt 4.4) för denna produkt. Frekvensen och arten av dessa bedömningar bör baseras på relevanta riktlinjer och bör anpassas till den enskilda kvinnan, men bör inkludera mätning av blodtryck och, om det bedöms lämpligt av läkaren, bröst -, buk-och bäckenundersökning inklusive cervikal cytologi.
förlust av bentäthet:
användning av depot medroxiprogesteronacetat intramuskulärt (DMPA-IM) minskar serumöstrogennivåerna och är associerad med signifikant förlust av BMD på grund av den kända effekten av östrogenbrist på benremodelleringssystemet. Benförlusten är större med ökande användningstid; BMD verkar dock öka efter att DMPA-IM har avbrutits och produktionen av äggstocksöstrogen ökar.
denna förlust av BMD är särskilt oroande under tonåren och tidig vuxen ålder, en kritisk period av benansamling. Det är okänt om användning av DMPA-IM av yngre kvinnor kommer att minska toppbenmassan och öka risken för fraktur senare i livet, dvs efter klimakteriet.
en studie för att bedöma BMD-effekterna av DMPA-IM (Depo-Provera) hos unga kvinnor visade att dess användning var associerad med en statistiskt signifikant minskning av BMD från baslinjen. Efter avbrytande av DMPA-IM hos ungdomar krävdes återgång av genomsnittlig BMD till baslinjevärden 1, 2 år vid ländryggen, 4, 6 år vid den totala höften och 4, 6 år vid lårhalsen (se avsnitt 5.1). Men hos vissa deltagare återvände BMD inte helt till baslinjen under uppföljningen och det långsiktiga resultatet är inte känt i denna grupp. Hos ungdomar kan Depo-Provera användas, men först efter att andra preventivmetoder har diskuterats med patienterna och anses vara olämpliga eller oacceptabla.
en stor observationsstudie av övervägande vuxna kvinnliga preventivmedel visade att användning av DMPA-IM inte ökade risken för benfrakturer. Det är viktigt att denna studie inte kunde avgöra om användning av DMPA har en effekt på frakturfrekvensen senare i livet (se avsnitt 5.1 – förhållandet mellan frakturincidens och användning av DMPA-IM av kvinnor i reproduktiv ålder).
hos kvinnor i alla åldrar bör noggrann omvärdering av riskerna och fördelarna med behandlingen utföras hos dem som vill fortsätta använda i mer än 2 år. Särskilt hos kvinnor med betydande livsstil och/eller medicinska riskfaktorer för osteoporos bör andra preventivmetoder övervägas före användning av Depo-Provera.
signifikanta riskfaktorer för osteoporos inkluderar:
• alkoholmissbruk och/eller tobaksbruk
• kronisk användning av läkemedel som kan minska benmassan, t. ex. antiepileptika eller kortikosteroider
• lågt kroppsmassindex eller ätstörningar, t.ex. anorexia nervosa eller bulimi
• tidigare låg traumafraktur
• osteoporos i familjen
för ytterligare information om BMD-förändringar hos både vuxna och unga kvinnor, se avsnitt 5.1.
tillräckligt intag av kalcium och Vitamin D, oavsett om det är från kosten eller från kosttillskott, är viktigt för benhälsan hos kvinnor i alla åldrar.
Menstruations Oregelbundenhet: Administreringen av Depo-Provera orsakar vanligtvis störningar i den normala menstruationscykeln. Blödningsmönster inkluderar amenorrhoea (förekommer hos upp till 30% av kvinnorna under de första 3 månaderna och ökar till 55% efter månad 12 och 68% efter månad 24); oregelbunden blödning och spotting; långvarig (>10 dagar) blödningsepisoder (upp till 33% av kvinnorna under de första 3 månaderna av användning minskar till 12% efter månad 12). Sällan kan kraftig långvarig blödning uppstå. Bevis tyder på att långvarig eller kraftig blödning som kräver behandling kan förekomma i 0,5-4 tillfällen per 100 kvinnor års användning. Om onormal blödning kvarstår eller är svår, bör lämplig undersökning äga rum för att utesluta möjligheten till organisk patologi och lämplig behandling bör inledas vid behov. Överdriven eller långvarig blödning kan kontrolleras genom samtidig administrering av östrogen. Detta kan levereras antingen i form av en kombinerad p-piller med låg dos (30 mikrogram östrogen) eller i form av östrogenersättningsterapi såsom konjugerat hästöstrogen (0,625-1,25 mg dagligen). Östrogenbehandling kan behöva upprepas i 1-2 cykler. Långvarig samtidig administrering av östrogen rekommenderas inte.
återgå till fertilitet: det finns inga bevis för att Depo-Provera orsakar permanent infertilitet. Graviditeter har inträffat så tidigt som 14 veckor efter en föregående injektion, men i kliniska prövningar var den genomsnittliga tiden för återgång av ägglossningen 5,3 månader efter föregående injektion. Kvinnor bör informeras om att det finns en risk för fördröjning i återgång till full fertilitet efter användning av metoden, oavsett användningstid, men 83% av kvinnorna kan förväntas bli gravida inom 12 månader efter den första ”missade” injektionen (dvs. 15 månader efter den sista administrerade injektionen). Mediantiden till befruktning var 10 månader (intervall 4-31) efter den sista injektionen.
Cancerrisker: Långvarig fallkontrollerad övervakning av Depo-Provera-användare fann ingen övergripande ökad risk för äggstockscancer, lever eller livmoderhalscancer och en långvarig, skyddande effekt av att minska risken för endometriecancer i användarnas population.
bröstcancer är sällsynt bland kvinnor under 40 år oavsett om de använder hormonella preventivmedel eller inte.
resultat från vissa epidemiologiska studier tyder på en liten skillnad i risk för sjukdomen hos nuvarande och nya användare jämfört med never-användare. Eventuell överrisk hos nuvarande eller nyligen använda DMPA-användare är liten i förhållande till den totala risken för bröstcancer, särskilt hos unga kvinnor (se nedan), och är inte uppenbar efter 10 år sedan senaste användningen. Användningstiden verkar inte vara viktig.
eventuellt antal ytterligare fall av bröstcancer diagnostiserad upp till 10 år efter att ha stoppat injicerbara progestogener*
|
ålder vid sista användningen av DMPA |
antal fall per 10 000 kvinnor som aldrig är användare |
eventuella ytterligare fall per 10 000 DMPA-användare |
|
mindre än 1 |
mycket mindre än 1 |
|
*baserat på använd i 5 år ”
viktökning: det finns en tendens för kvinnor att gå upp i vikt medan Depo-Provera-terapi. Studier tyder på att under de första 1-2 års användning var genomsnittlig viktökning 5-8 kg. Kvinnor som slutförde 4-6 års behandling fick i genomsnitt 14-16.5 kg. Det finns bevis för att vikt uppnås som ett resultat av ökat fett och inte är sekundärt till en anabolisk effekt eller vätskeretention.
anafylaxi: rapporter om anafylaktiska svar (anafylaktiska reaktioner, anafylaktisk chock, anafylaktoida reaktioner) har mottagits.
tromboemboliska störningar: Om patienten upplever lungemboli, cerebrovaskulär sjukdom eller retinal trombos medan han får Depo-Provera, ska läkemedlet inte administreras på nytt.
psykiatriska störningar: patienter med en historia av endogen depression bör övervakas noggrant. Vissa patienter kan klaga på premenstruell typ depression medan Depo-Provera terapi.
nedstämdhet och depression är välkända biverkningar av hormonella preventivmedel (se Avsnitt 4.8). Depression kan vara allvarlig och är en välkänd riskfaktor för självmordsbeteende och självmord. Kvinnor bör rådas att kontakta sin läkare vid humörförändringar och depressiva symtom, inklusive kort efter att behandlingen påbörjats.
abscessbildning: som med alla intramuskulära injektioner, särskilt om de inte administreras korrekt, finns det en risk för abscessbildning på injektionsstället, vilket kan kräva medicinsk och/eller kirurgisk ingrepp.
försiktighetsåtgärder:
historia eller uppkomst av följande tillstånd kräver noggrant övervägande och lämplig undersökning: migrän eller ovanligt svår huvudvärk, akuta synstörningar av något slag, patologiska förändringar i leverfunktionen och hormonnivåerna.
patienter med tromboembolisk eller kranskärlssjukdom bör utvärderas noggrant innan Depo-Provera används.
en minskning av glukostoleransen har observerats hos vissa patienter som behandlats med progestogener. Mekanismen för denna minskning är oklar. Av denna anledning bör diabetespatienter övervakas noggrant under behandling med progestogen.
sällsynta fall av tromboemboli har rapporterats vid användning av Depo-Provera, men orsakssamband har inte fastställts.
effekterna av medroxiprogesteronacetat på lipidmetabolism har studerats utan någon tydlig inverkan påvisad. Både ökningar och minskningar av totalt kolesterol, triglycerider och lågdensitetslipoprotein (LDL) kolesterol har observerats i studier.
användningen av Depo-Provera verkar vara associerad med en 15-20% minskning av kolesterolnivåer i serum med hög densitet lipoprotein (HDL) som kan skydda kvinnor från hjärt-kärlsjukdom. De kliniska konsekvenserna av denna observation är okända. Risken för ökad risk för kranskärlssjukdom bör övervägas före användning.
läkare bör noga överväga användningen av Depo-Provera hos patienter med nyligen trofoblastisk sjukdom innan nivåerna av humant koriongonadotropin har återgått till det normala.
läkare bör vara medvetna om att patologer bör informeras om patientens användning av Depo-Provera om endometrial eller endocervikal vävnad lämnas in för undersökning.
resultaten av vissa laboratorietester kan påverkas av användningen av Depo-Provera. Dessa inkluderar gonadotropinnivåer (sänkta), plasmaprogesteronnivåer (sänkta), pregnandiolnivåer i urinen (sänkta), östrogennivåer i plasma (sänkta), kortisolnivåer i plasma (sänkta), glukostoleranstest, metyrapontest, leverfunktionstester (kan öka), sköldkörtelfunktionstester (proteinbundna jodnivåer kan öka och T3-upptagningsnivåerna kan minska). Koagulationstestvärdena för protrombin (faktor II) och faktorerna VII, VIII, IX och X kan öka.
kvinnor bör informeras om att Depo-Provera inte skyddar mot sexuellt överförbara infektioner (STI) inklusive HIV-infektion (AIDS). Säkrare sexmetoder inklusive korrekt och konsekvent användning av kondomer minskar överföringen av STI genom sexuell kontakt, inklusive HIV.
fördelarna med preventivmedel och deras risker måste utvärderas individuellt för varje kvinna.Om någon av de nämnda tillstånden/riskfaktorerna föreligger, bör fördelarna med Depo-Provera-användning vägas mot de möjliga riskerna för varje enskild kvinna och diskuteras med kvinnan innan hon bestämmer sig för att börja använda den. I händelse av förvärring, förvärring eller första utseende av något av dessa tillstånd eller riskfaktorer, ska kvinnan kontakta sin läkare. Läkaren ska sedan besluta om Depo-Provera-användningen ska avbrytas.
hjälpämnen:
eftersom denna produkt innehåller metylparahydroxibensoat och propylparahydroxibensoat kan det orsaka allergiska reaktioner (eventuellt fördröjd) och undantagsvis bronkospasm.
Depo-provera innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per förfylld spruta eller injektionsflaska, det vill säga i huvudsak ’natriumfri’.