kommentar
utbrottet av allvarligt akut respiratoriskt syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2), som orsakar koronavirussjukdom 2019 (COVID-19), är den största pandemin i vår generation, med 16 miljoner människor smittade och 650 000 dödsfall över hela världen hittills (1). Ett av de stora mysterierna i denna pandemi är varför vissa människor blir kritiskt sjuka medan andra uppvisar relativt milda symtom, även när patienterna delar liknande riskfaktorer.
Det blir uppenbart att sekundära bakterieinfektioner förekommer hos många COVID-19-patienter och kan associeras med sämre resultat. I en multicenterstudie som inkluderade 476 COVID-19-patienter var sekundära bakterieinfektioner signifikant associerade med resultatets svårighetsgrad (2). I den studien delades patienterna in i 3 grupper (måttligt sjuk, allvarligt sjuk och kritiskt sjuk). De kritiskt sjuka patienterna hade den högsta andelen bakteriell coinfektion (34,5%) jämfört med patienter i de måttligt sjuka och allvarligt sjuka grupperna (3,9% respektive 8,3%) (2). Mer oroande, denna högre frekvens av coinfektioner hos kritiska patienter hände även om majoriteten av dem (92,9%) fick antibiotikabehandling jämfört med 59,4% och 83,3% i de måttligt sjuka och allvarligt sjuka grupperna. Zhou och kollegor (3) fann också att bland 191 COVID-19-patienter inträffade bakteriella coinfektioner i 15% av alla fall, inklusive 50% av icke-överlevande, även om 95% av patienterna fick antibiotika. Ännu mer oroande, 27/28 COVID-19-patienter med coinfektioner gav efter (3). I båda studierna var andra comorbiditeter också associerade med dödlighet; det är således svårt att bestämma den exakta effekten av coinfektioner. En tredje studie (4) använde realtids-PCR för att upptäcka specifika patogener som orsakar COVID-19-coinfektioner. De fann att 243 (94.2%) patienterna saminfekterades med minst 1 av 39 olika patogener. Bakteriella saminfektioner var dominerande (91,8%) jämfört med virala (31,5%) och svampinfektioner (23,3). Även om författarna inte fann någon signifikant samband mellan coinfektionshastigheter och resultatsvårighet eller dödlighet, beskrev de intressanta coinfektionsmönster i olika kliniska grupper (asymptomatiska och mildt, måttligt och allvarligt/kritiskt sjuka). Till exempel, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Aspergillus och Epstein-Barr (EB) – virus detekterades i alla fyra kliniska grupper, medan Pseudomonas aeruginosa, humant adenovirus, humant rhinovirus och herpes simplexvirus detekterades endast hos symtomatiska patienter oavsett sjukdomens svårighetsgrad. Intressant nog var saminfektioner med influensa A-virus, influensa B-virus eller coronavirus inte vanliga hos dessa COVID-19-patienter, även om prover samlades in under influensasäsongen (4). Sammantaget tyder dessa tidiga data på att de specifika saminfekterande patogenerna kan förvärra sjukdomsprognosen och motivera ytterligare undersökning.
även om det är oklart om coinfektioner definitivt förvärrar COVID-19-patientresultaten, tyder historiska data från pandemier och säsongsinfluensa på att bakteriella coinfektioner kan förvärra virussjukdomar (5-13). Under det första SARS-CoV-utbrottet 2003 diagnostiserades upp till 30% av patienterna med sekundära bakterieinfektioner och saminfektion var positivt associerad med sjukdomens svårighetsgrad (5, 6). Bakteriella coinfections är också närvarande under regelbundna influensasäsonger i 2% till 65% av fallen och är associerade med sjuklighet och dödlighet (7-9). Under influensasäsongerna mellan 2004 och 2007 i USA ökade dessutom bakterieinfektioner hos barn farligt från 6% (2004 till 2005) till 15% (2005 till 2006) och 34% (2006 till 2007) (9). De ökande frekvensen av bakteriella coinfektioner som inträffar under regelbundna influensasäsonger belyser det akuta behovet av att undersöka detta fenomen mer omfattande, särskilt när det gäller COVID-19.
vi använder mer antibiotika i vår kamp för att rädda COVID-19-patienter från bakteriella coinfektioner, och det är viktigt att överväga hur detta kan påverka förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier globalt. Under det första SARS-CoV-utbrottet, analyser av isolat som samlats in från patienter i intensivvårdsavdelningen (ICU) i Prince of Wales Hospital (Hong Kong) från 12 mars till 31 maj 2003 visade att andelen meticillinresistenta S. aureus-förvärv ökade drastiskt under utbrottet från 3,53% före SARS till 25.30% under SARS-utbrottet, trots omfattande försiktighetsåtgärder för infektionskontroll (10). Andra patogener hittades i postmortem lungprover av patienter från Hong Kong och Singapore, inklusive S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp., och S. pneumoniae, som alla är välkända för sin höga resistens mot ett brett spektrum av läkemedel (14, 15). Det är inte klart om COVID-19-utbrottet kommer att leda till ökade frekvenser av antibiotikaresistenta bakterier eftersom användningen av antibiotika inte alltid resulterar i ökade frekvenser av läkemedelsresistenta stammar (16), men det kommer att vara viktigt att fortsätta övervaka frekvensen av antibiotikaresistenta bakterieinfektioner.
dessa data från den nuvarande COVID-19-pandemin, tidigare pandemier och säsongsinfluensa väcker viktiga frågor som måste undersökas. För det första finns det synergiska interaktioner mellan SARS-CoV-2-viruset och vissa saminfekterande bakterier? För det andra påverkar saminfektion med antibiotikaresistenta bakterier sjukdomens svårighetsgrad? Faktum är att några av de patogener som upptäckts hos COVID-19-patienter kan vara antibiotikaresistenta, vilket kan minska effekten av behandlingar som administreras till patienter. Tyvärr, i de två första studierna, där coinfections var associerade med sämre resultat (2, 3), var de specifika coinfecting patogenerna som detekterades inte beskrivna och inga studier hittills har analyserat frekvensen av coinfektion av antibiotikaresistenta bakterier. Således är det omöjligt att bestämma från tillgängliga data om vissa bakteriearter eller om antibiotikaresistenta stammar korrelerar med resultatets svårighetsgrad eller dödlighet. Närvaron av antibiotikaresistenta bakterier kan emellertid potentiellt förklara de höga halterna av bakteriella coinfektioner hos kritiskt sjuka patienter trots omfattande antibiotikabehandlingar i dessa kohorter. Slutligen kan striden med COVID-19 påskynda försämringen av vår redan svåra situation med avseende på antibiotikaresistenta patogener. Det ökande antalet multidrugsresistenta bakterier och vår minskande förmåga att utrota dem gör oss inte bara mer sårbara för bakterieinfektioner utan försvagar oss också under virala pandemier. För att ta itu med denna allvarliga fråga måste vi snarast undersöka effekterna av bakteriella coinfektioner under virusinfektioner och hitta nya antimikrobiella föreningar för att utrota multidrugsresistenta patogener.