Diagnos och behandling av kutana vaskulära lesioner

hemangiom

epidemiologi av hemangiom

hemangiom är den vanligaste godartade neoplasmen i spädbarn, som förekommer hos 1 till 3 procent av nyfödda. Två typer känns igen: den ytliga jordgubben eller kapillärtypen, som inkluderar cirka 65 procent av alla hemangiom, och den djupare, kavernösa typen, som står för cirka 15 procent av hemangiom. De återstående hemangiomerna blandas, med både ytliga och djupa komponenter. Förekomsten av hemangiom är förhöjd hos kvinnliga spädbarn (två till fem gånger högre än hos manliga spädbarn) och för tidiga spädbarn (särskilt de som väger mindre än 1500 g ).7

hemangiom kan förekomma som telangiektatiska makuler eller blancherade fläckar som kanske inte känns igen vid födseln. Hudsår kan sällan vara det presenterande tecknet på hemangiom under nyföddperioden.8 nittio procent av hemangiom detekteras under den första månaden av livet och kan förekomma på huvud och nacke (60 procent), bagage (25 procent) och extremiteter (15 procent). Lesioner som tränger igenom den ytliga dermis visas som ljusröda, väldefinierade knölar och kallas ytliga hemangiom (figurerna 6 och 7). Djupa hemangiom i dermis eller subkutan vävnad har mindre tydliga gränser och verkar som något upphöjda, blåaktiga knölar (figurerna 8 och 9).

Visa / Skriv ut figur

figur 6.

ytligt hemangiom hos ett spädbarn, med den vanliga jordgubbsröda färgen.

figur 6.

ytligt hemangiom hos ett spädbarn, med den vanliga jordgubbsröda färgen.

Visa / Skriv ut figur

figur 7.

väldefinierad, lobulerad tumör hos ett spädbarn, med små ytkapillärer som är karakteristiska för ytligt hemangiom.

figur 7.

väldefinierad, lobulerad tumör hos ett spädbarn, med små ytkapillärer som är karakteristiska för ytligt hemangiom.

Visa / Skriv ut figur

figur 8.

blåröd nodul som är typisk för ett blandat hemangiom.

figur 8.

blåröd nodul som är typisk för ett blandat hemangiom.

Visa / Skriv ut figur

figur 9.

djupt hemangiom, sett som en dåligt definierad, något upphöjd, blå subkutan nodul med normal överliggande hud.

figur 9.

djupt hemangiom, sett som en dåligt definierad, något upphöjd, blå subkutan nodul med normal överliggande hud.

naturhistoria av hemangiom

noduler utvecklas vid två till fyra veckors ålder, vilket markerar den sex – till 12-månaders proliferativa fasen som är karakteristisk för hemangiom. Vid ett års ålder har de flesta hemangiom uppnått sin maximala storlek, från 2 till 20 cm (genomsnitt: 2 till 5 cm). En stationär fas dominerar fram till 15 månaders ålder. Den involuterande fasen börjar sedan med utvecklingen av ljusgråa områden inom knutarna och minskad fasthet (figurerna 10 och 11). Full regression förekommer hos 50 procent av patienterna efter fem års ålder, hos 70 procent efter sju års ålder och hos 90 procent efter nio års ålder. Även om ytliga hemangiom vanligtvis löser sig med minimal atrofi, visar djupa eller blandade hemangiom ofta ofullständig involution, med kvarvarande atrofisk, skrynklig, telangiektatisk, överflödig hud (Figur 12). Normal hud återställs i endast 50 procent av alla hemangiom.9

Visa / Skriv ut figur

figur 10.

involverande hemangiom, kännetecknat av utvecklingen av ljusgråa områden, sårbildning och blödning.

figur 10.

involverande hemangiom, kännetecknat av utvecklingen av ljusgråa områden, sårbildning och blödning.

Visa / Skriv ut figur

figur 11.

involverande hemangiom, med ljusgråa områden, minskad fasthet och minimal kvarvarande ärrbildning.

figur 11.

involverande hemangiom, med ljusgråa områden, minskad fasthet och minimal kvarvarande ärrbildning.

Visa / Skriv ut figur

figur 12.

spontan involution av ett hemangiom, med framträdande kvarvarande ärrbildning.

figur 12.

spontan involution av ett hemangiom, med framträdande kvarvarande ärrbildning.

särskilda syndrom

hemangiom kan existera i samband med speciella syndrom, och den kloka läkaren kan diagnostisera dessa varianter tidigt i sin presentation.

Kasabach-Merritt syndrom

en patient som utvecklar plötslig utvidgning och fasthet i ett redan existerande stort hemangiom, med lätt blåmärken och petechiae, bör misstänks ha Kasabach-Merritt syndrom, en koagulopati som kännetecknas av trombocytopeni som förekommer hos patienter med stora hemangiom. Trombocytfångst i det förstorande hemangiom kan resultera i sekundär disseminerad intravaskulär koagulering. Dessa patienter behöver sjukhusvistelse och behandling med prednison (2 till 4 mg per kg per dag) eller interferon alfa-2a (Roferon-A) hos steroidresistenta patienter. Externa kompressionsbandage och transfusion av stödjande blodprodukter underlättar återhämtning. Om blödning förhindras är återhämtningen vanligtvis fullständig.3

diffusa neonatala hemangiom

bred spridning, 2 till 15 mm, röd till blå-svart papulär hemangiom närvarande vid födseln bör varna läkaren om möjligheten till associerade viscerala hemangiom i syndromet av diffus neonatal hemangiomatos. Gastrointestinala, lever -, centrala nervsystemet och lung viscerala hemangiom kan vara närvarande, och hjärtsvikt med hög effekt kan uppstå vid två till nio veckors ålder. Utvärdering av dessa patienter inkluderar ett fullständigt blodantal, auskultation för blåmärken, palpation av leverkanten, ultraljud eller CT-skanningar av misstänkta områden och utvärdering av urin och avföring för ockult blod. Behandlingen inkluderar leverlobektomi (om levern är inblandad), kärlligering eller embolisering, högdos kortikosteroider (2 till 4 mg per kg per dag), interferon alfa-2a och behandling för hjärtsvikt med hög effekt. Lesioner involverar spontant hos vissa patienter.

godartad Neonatal Hemangiomatos

fall av utbredda kutana hemangiom utan visceral involvering klassificeras som godartad neonatal hemangiomatos. Omfattande hemangiom i ansiktet kan associeras med intrakraniellt engagemang, och utvärdering med CT eller magnetisk resonansavbildning är obligatorisk för att bestämma förekomsten av strukturella abnormiteter i hjärnan.

Blue Rubber Bleb Nevus syndrom

spädbarn med flera kutana kavernösa hemangiom kan ha samtidiga gastrointestinala hemangiom i blue rubber bleb nevus syndrom. Smärtsamma, mjuka, komprimerbara, 1,0 till 50 mm blå gummiaktiga knölar med en skrynklig yta är närvarande vid födseln och ökar både i storlek och antal med åldern.10 Manuell komprimering av dessa lesioner uttrycker blod och lämnar en tom skrynklig säck som snabbt fylls på. Tunntarms-eller kolonhemangiom kan misstänkas hos patienter med anemi eller positiva avföring guaiacprover. Kirurgisk excision av symtomatiska kutana eller gastrointestinala lesioner förblir behandlingen av valet. Skleroseringstekniker och laserbestrålning kan också vara användbara, men kortikosteroider är ineffektiva.

Cobb-syndrom (Cutaneomeningospinal Angiomatosus)

lumbosakrala hemangiom eller portvinfläckar kan associeras med underliggande spinalangiom i Cobb-syndrom (cutaneomeningospinal angiomatosus). Neurologiska symtom utvecklas vanligtvis senare i barndomen eller tonåren, men tidig spinal angiografi kan upptäcka spinal angiom, som kan kirurgiskt skäras ut lättare innan de har förstorats.

Maffuccis syndrom (Hemangiomatosis Osteolytica)

Maffuccis syndrom (hemangiomatosis osteolytica) är ett medfödd syndrom som kännetecknas av hemangiom vid födseln, skelettdeformiteter och enchondromas (godartade broskiga tillväxter). Malign degeneration förekommer i både enchondromas och hemangiom, och misstänkta lesioner bör biopsieras. Diagnos av detta syndrom bekräftas av kliniska, radiografiska och patologiska bevis på hemangiom och enchondromas.11 behandlingen är symptomatisk och kärlskadorna svarar på kirurgi, bestrålning och skleroterapi. Ortopedisk utvärdering av benavvikelser är särskilt viktig under ungdomsperioden.

behandling

i allmänhet är målen med hemangiombehandling att förhindra förlust av liv eller funktion och att förhindra ärrbildning, antingen före eller som ett resultat av behandlingen. Läkaren bör också överväga psykosociala problem när man beslutar om den bästa behandlingen. De flesta hemangiom kräver ingen annan specifik behandling än patientutbildning och försäkran. Frekvent uppföljning av ett spädbarn med ett växande hemangiom kommer att säkerställa adekvat behandling av potentiella följder. Spontan involution leder ofta till sårbildning; emellertid förekommer permanent ärrbildning hos mindre än 5 procent av barn som drabbas av sårbildning.

blödning och infektion komplicerar också involution och bör behandlas med direkt tryck, våta kompresser och antibakteriell tvål och orala antibiotika när cellulit är närvarande.12 behandling med FPDL och aktuella antibiotika kan påskynda återhämtningen. Mindre än 10 procent av hemangiom kräver behandling för specifika indikationer2,3,12 (tabell 2). Även om den terapeutiska hanteringen av hemangiom har inkluderat kryoterapi och strålbehandling, har dessa metoder överplanterats av steroider, interferon alfa-2a, laser, kirurgi, embolisering, skleroseringsmedel och antifibrinolytika.

kortikosteroider. Den terapeutiska fördelen med systemiska kortikosteroider vid hantering av snabbt växande, livshotande eller funktionellt inaktiverande hemangiom är välkänd. Prednison eller prednisolon administreras i en enda oral morgondos på 2 till 4 mg per kg per dag i två till tre veckor, med en svarsfrekvens på 30 till 90 procent. Ett positivt svar, som kännetecknas av taktil mjukning, ljusfärg eller långsam tillväxt, bör ske inom sju till 10 dagar efter påbörjad behandling, och hela dosen fortsätter sedan i fyra till sex veckor och avsmalnar långsamt när lesionen slutar växa.12 om reboundtillväxt inträffar är en ökad dos kortikosteroid i två veckor lämplig. Om inget svar ses inom den första behandlingsveckan, bör kortikosteroider avbrytas. Systemiska biverkningar av kortikosteroidbehandling inkluderar cushingoid-symtom, tillväxtnedgång och infektion.

intralesional kortikosteroidbehandling kan vara användbar vid hantering av periorbitala hemangiom. En kombination av betametasonacetat, i en dos av 6 till 12 mg och triamcinolonacetonid, i en dos av 40 till 60 mg, administrerad med en 30-gauge nål, resulterar i ett bra svar hos 45 procent av patienterna.13 ett svar inträffar inom en vecka; ytterligare injektioner krävs inom fyra till åtta veckor. Direkt injektion i ett spädbarn kräver sedering. Komplikationer av lokal injektion inkluderar ögonlocksnekros, kolestinplackavlagringar, fett-eller mjukvävnadsatrofi och central retinal artär ocklusion.14

den exakta verkningsmekanismen för kortikosteroider vid inducering av hemangiom är okänd. Kortikosteroider hämmar aktivatorer av fibrinolys i kärlväggar, minskar plasminogenaktivatorer och ökar känsligheten hos prekapillära sfinkter till vasoaktiva aminer. I kombination med mastcell–härledd heparin hämmar steroider angiogenes och inducerar kapillärregression.15

Interferon Alfa-2a. Interferon alfa-2a är den föredragna behandlingen för livs – eller synhotande hemangiom som inte svarar på kortikosteroider. Interferoner hämmar angiogenes och stimulerar endotelcellprostacyklinbildning, vilket förhindrar trombocytfångning.16

i en nyligen genomförd studie svarade 17 18 av 20 spädbarn vars lesioner var resistenta mot steroidbehandling på interferon alfa-2a, med en regressionshastighet på 50 procent efter i genomsnitt sju månaders behandling. På grund av sin långsamma svarstid är interferon alfa-2a inte effektivt vid hantering av akut hindrande hemangiom, men det har beskrivits som en effektiv behandling för Kasabach-Merritt syndrom18 och diffus neonatal hemangiomatos. Interferon alfa-2a administreras i dagliga subkutana injektioner på 1 till 3 miljoner enheter per kvadratmeter kroppsyta. Akuta biverkningar, som är reversibla, inkluderar feber, frossa, artralgi och retinal vaskulopati. Trötthet, leukopeni, anemi, trombocytopeni, illamående, kräkningar, förhöjda levertransaminasnivåer och neurotoxicitet kan uppstå vid kronisk användning.

Laserterapi. Flera typer av lasrar används vid behandling av hemangiom. FPDL penetrerar till ett djup av 1,8 mm och har låg risk för ärrbildning. Det är den behandling som valts för ytliga jordgubbshemangiom och vaskulära missbildningar, inklusive portvinfläckar och laxfläckar, med en svarsfrekvens på 94 procent för portvinfläckar och laxfläckar och 60 procent för ytliga hemangiom.6,19 denna laser behandlar också effektivt kvarvarande telangiectasier kvar efter spontan regression av hemangiom. Eftersom progression av de djupare delarna av ett ytligt hemangiom inte på ett tillförlitligt sätt kan förhindras genom behandling med FPDL, rekommenderas neodynium:YAG (Nd:YAG) – lasern, med ett koaguleringsdjup på 5 till 6 mm, vid behandling av snabbt växande blandade eller djupa hemangiom.19 även om 75 procent av patienterna behandlade med Nd:YAG-laser uppvisar dramatisk regression av djupa eller blandade hemangiom, ärrbildning med denna laser är vanligare än med FPDL eftersom denna laser tränger djupare in i huden. På grund av risken för snabb utvidgning av vissa hemangiom rekommenderas tidig behandling hos patienter med funktionellt eller kosmetiskt kompromissande skador.

koldioxidlasern är effektiv vid behandling av subglottiska hemangiom som inte svarar på kortikosteroider och kan förhindra behovet av trakeostomi hos patienter med luftvägsobstruktion. På grund av den ökade risken för ärrbildning med både koldioxid-och argonlasrar rekommenderas inte dessa lasrar vid den initiala behandlingen av kutana hemangiom. Applicering av eutektisk blandning av lokalbedövningskräm (EMLA) är effektiv för att minska smärtan i samband med fpdl-behandling; emellertid kräver Nd:YAG, koldioxid och argonlasrar lokal eller allmän anestesi.5

kirurgi. Kirurgisk excision förespråkas ibland som primär behandling av hemangiom. Kirurgisk excision indikeras tydligt vid hantering av viscerala eller okulära lesioner som inte svarar på kortikosteroider och i kosmetisk revision av överflödig hud som återstår efter spontan involution av djupare hemangiom.12,20 embolisering är en primär behandling för inoperabla lesioner, och den kan användas preoperativt för att minimera intraoperativ blodförlust. Potentiella biverkningar inkluderar cerebrovaskulär olycka från bakflödet av partiklar in i den inre halspulsådern.

antifibrinolytika. Aminokapronsyra (Amicar) och tranexaminsyra (Cyklokapron) är antifibrinolytiska medel med begränsade roller vid behandling av Kasabach-Merritt syndrom som inte svarar på högdos kortikosteroider eller interferon alfa-2a-terapi.5 Dessa medel hämmar plasminogenaktivator och plasmin. Biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, diarre och, i fallet med aminokapronsyra, sällsynta fall av njurinsufficiens och myopati.