du använder en föråldrad webbläsare

omslagsbild: ’Front View Of Postpartum Uterine Massage’ av Valerie Henry är licensierad under CC BY-SA 4.0. Bilden har beskurits.

postpartumblödning (PPH) är en potentiellt allvarlig obstetrisk komplikation där patienten blöder för mycket efter födseln (RANZCOG 2017).

cirka 5 till 15% av födslarna i Australien och Nya Zeeland resulterar i PPH. Medan de flesta av dessa fall är mindre, är PPH associerad med nästan en fjärdedel av mödradödligheten globalt och är en ledande orsak till mödradödlighet i Australien och Nya Zeeland (RANZCOG 2017; WHO 2017).

i vissa situationer kan fundalmassage hjälpa till att förebygga PPH (WHO 2018).

Vad är postpartumblödning?

en viss nivå av blödning efter födseln är normal. Kraftig blödning är dock en potentiellt livshotande händelse och kräver omedelbar intervention (graviditet, födelse och Baby 2019).

primär PPH är kraftig blödning inom de första 24 timmarna efter födseln. Det definieras som antingen:

• förlust av mer än 500 mL blod efter vaginal födsel;
  • mindre: 500 mL till 1 liter
  • större: mer än 1 liter
• förlusten av mer än 1 liter blod efter en kejsarsnitt; eller
• tillräckligt med blodförlust för att få moderns tillstånd att försämras.

(QAS 2020; RANZCOG 2017)

Obs: definitionen av PPH kan variera. Hänvisa alltid till din organisations policy.

sekundär PPH definieras som en förlust av mer än 500 mL blod mellan 24 timmar postpartum och 12 veckor postpartum (RWH 2019).

PPH är vanligt och svårt att förutsäga, så alla kvinnor som föder bör övervägas i riskzonen (RANZCOG 2017). Medan två tredjedelar av PPH-incidenter inte har några identifierbara riskfaktorer (SA DoH 2013) kan följande faktorer spela en roll i PPH:

• försvagade livmodermuskler (t. ex. på grund av tidigare födslar);
• har ett långt arbete;
• feber under arbetet;
• har en operativ leverans;
• har en episiotomi;
• användning av oxytocics under förlossningen;
• att föda ett stort barn;
• en utsträckt livmoder (t. ex. på grund av en multipel graviditet);
• har en blödningsstörning;
• tidigare historia av PPH;
• har kejsarsnitt;
• antepartumblödning;
• placenta accreta;
• har en koagulopatistörning;
• är anemisk;
• är Nulliparös;
• preeklampsi;
• att vara överviktig;
• placenta retention

(graviditet, födelse och bebis 2019; SA DoH 2013)

orsaker till postpartumblödning

den vanligaste orsaken till PPH är livmoderatoni (SCV 2019), där livmodermusklerna inte dras ordentligt efter födseln. Vanligtvis kommer livmodern att dra sig samman för att leverera moderkakan och sedan komprimera blodkärlen som var fästa vid den. Men om dessa sammandragningar är för svaga kan blodkärlen blöda fritt, vilket kan leda till blödning (Cafasso 2016; Stanford Children ’ s Health 2016).

användningen av inhalerade anestetika kan också främja livmoderatoni (Cafasso 2016).

Uterinatoni är associerad med cirka 70% av PPH-incidenserna. Kallas ’ton’, den består av en av de’ fyra T’, som är de vanligaste orsakerna till PPH (QLD DoH 2020).

förutom ’tone’ inkluderar de fyra T: erna också:

• Trauma (20% av PPH-incidenter), som inkluderar:
  • lacerationer i livmoderhalsen, vagina eller perineum;
  • Förlängningslacerationer under kejsarsnitt;
  • livmoderbrott eller inversion; eller
  • icke-könsorganstrauma.
• vävnad (10% av PPH-incidenterna), vilket inkluderar:
  • behållna produkter, placenta, membran eller blodproppar; eller
  • en onormal placenta
• trombin (mindre än 1% av PPH-incidenter), vilket orsakas av problem med koagulering.

(QLD DoH 2020)

Vad är Fundal Massage?

Fundalmassage, även känd som livmodermassage, är en teknik som används för att uppmuntra livmodern att dra sig ordentligt efter leverans av moderkakan. Det handlar om att applicera repetitiva masserande eller klämma rörelser på kvinnans buk för att stimulera livmodern (Hofmeyr, Abdel-Aleem & Abdel-Aleem 2013).

australiska kliniska riktlinjer indikerar Villkorlig användning av fundalmassage om PPH orsakas av livmoderatoni eller ett vävnadsproblem (behållna produkter eller onormal placenta) (QAS 2020; RANZCOG 2017; RWH 2019).

behandling av en Patient som upplever postpartumblödning

det är viktigt att notera att en patient kanske inte uppvisar symtom på PPH förrän blodförlusten har överskridit 1 liter, eftersom de fysiologiska förändringarna av graviditeten kan dölja tecknen på hemodynamisk instabilitet (QAS 2020).

dessutom har det visat sig att en visuell bedömning kan underskatta blodförlusten med över 50% (QAS 2020).

symtom att se upp för inkluderar:

• takykardi;
• Hypotension;
• Vaginal blödning, eventuellt torrential och okontrollerad;
• tecken på chock;
• rastlöshet; och
• onormalt stor och mjuk känsla livmoder.

(QAS 2020)

vid behandling av en patient med PPH bör en fundalmassage endast utföras om livmodern är mjuk. En livmoder som är fast, central och kontraherande behöver inte masseras; detta kan förvärra blödningen eller störa den normala placentaseparationen efter födseln (QAS 2020).

hantering av postpartumblödning i en Prehospital miljö

när en patient upplever en PPH i en prehospital miljö bör du först bedöma om det finns en uppenbar yttre tår. Om så är fallet, applicera en direkt tryckförband, administrera smärtlindring och transportera patienten till sjukhus (QAS 2020).

om det inte finns någon uppenbar yttre tår, kontrollera om moderkakan har levererats (QAS 2020).

om moderkakan har levererats, gå till steg 5.

om moderkakan inte har levererats:

1. initiera aktiv hantering av den tredje fasen av arbetet (för att föda moderkakan).
2. lugna och lugna mamma.
3. administrera oxytocin.
4. skydda livmodern och applicera försiktigt kontrollerad och stadig sladddragning

om moderkakan har levererats, gå till steg 5.

om moderkakan ännu inte har levererats, gå till steg 9.

1. Massage fundus tills fast och central.
2. uppmuntra mamma att tömma urinblåsan.
3. överväga oxytocin.
4. om blödningen har kontrollerats, övervaka per Vaginal förlust och fundus för fasthet var 5: e minut.
5. om blödningen inte kontrolleras, överväga:
   • smärtlindring;
   • amning (för att främja frisättningen av oxytocin).
   • tömning av urinblåsan (eftersom blåsans tryck på livmodern kan ge ytterligare atoni);
   • intravenös vätska;
   • högt flödessyre;
   • packade röda blodkroppar;
   • extern aortakompression; och
   • bimanuell komprimering.

   Transport till sjukhus. Förhandsanmäla vid behov.

(CC: Queensland Ambulance Service, primär post-partum blödning flödesschema 2020)

överväg att administrera tranexaminsyra (TXA) tidigt (inom tre timmar efter PPH-början) (QLD DoH 2020).

Observera att applicering av tryck på perineum kommer att orsaka betydande smärta för patienten (QAS 2020).

Obs: Denna artikel är avsedd som en repetition och bör inte ersätta bästa praxis vård. Hänvisa alltid till din organisations policy för fondmassage och hantering av PPH.

ytterligare resurser

• Queensland Ambulance Service, riktlinjer för klinisk praxis: obstetrik / primär postpartumblödning
• Royal Women ’ s Hospital, riktlinje: postpartumblödning

• Cafasso, J 2016, livmoderns atoni, Healthline, visad 19 oktober 2020, https://www.healthline.com/health/pregnancy/complications-delivery-uterine-atony#:~:text=Atony%20of%20the%20uterus%2C%20also, tillstånd%20känd%20som%20postpartum%20blödning.
• Hofmeyr, G, Abdel-Aleem, H & Abdel-Aleem, m a 2013, ’livmodermassage för att förhindra postpartumblödning’, Cochrane-databas med systematiska recensioner, nr 7, visad 19 oktober 2020, https://www.cochrane.org/CD006431/PREG_uterine-massage-preventing-postpartum-haemorrhage
• graviditet, födelse och bebis 2019, postpartumblödning, Healthdirect, visad 19 oktober 2020, https://www.pregnancybirthbaby.org.au/postpartum-haemorrhage
• Queensland Ambulance Service 2020, riktlinjer för klinisk praxis: Obstetrik / primär postpartumblödning, QAS, visad 19 oktober 2020, https://www.ambulance.qld.gov.au/docs/clinical/cpg/CPG_Primary%20postpartum%20haemorrhage.pdf
• Queensland Department of Health 2020, primär postpartumblödning, QLD DoH, visad 19 oktober 2020, https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.pdf
• Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists 2017, hantering av postpartumblödning (PPH), RANZCOG, visad 19 oktober 2020, https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical-Obstetrics/Management-of-Postpartum-Haemorrhage-(C-Obs-43)-recension-juli-2017.pdf?ext=.pdf
• Royal Women ’ s Hospital 2019, riktlinje: Postpartum blödning, RWH, visad 19 oktober 2020, https://www.thewomens.org.au/images/uploads/downloadable-records/clinical-guidelines/postpartum-haemorrhage_220719.pdf
• säkrare vård Victoria 2019, postpartumblödning – PPH) – förebyggande, bedömning och hantering, SCV, visad 19 oktober 2020, https://www.bettersafercare.vic.gov.au/resources/clinical-guidance/maternity-ehandbook/postpartum-haemorrhage-pph-prevention-assessment-and-management
• South Australia Department of Health 2013, Södra Australiensiska riktlinjer för Perinatal praxis: Postpartum blödning, SA DoH, visad 19 oktober 2020, https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37/2013_04_30_postpartum+haemorrhage.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-7a6f45804ee56498a97eadd150ce4f37-niQmsOI
• Stanford barns hälsa 2016, Postpartum blödning, Stanford barns hälsa, visad 19 oktober 2020, https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=postpartum-hemorrhage-90-P02486
• Världshälsoorganisationen 2017, WHO: s rekommendationer om förebyggande och behandling av postpartumblödning och kvinnans rättegång, WHO, visad 19 oktober 2020, https://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/pph-woman-trial/en/
• Världshälsoorganisationen 2018, WHO: s rekommendation om livmodermassage för förebyggande av postpartumblödning, WHO, visad 19 oktober 2020, https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-3rd-stage/who-recommendation-uterine-massage-prevention-%C2%A0postpartum-haemorrhage