Full-arch, tandimplantat-stödda broar: varför erbjuder täckning kan spara sjukförsäkringsbolag pengar

denna artikel uppträdde först i nyhetsbrevet, de ’ s Breakthrough Clinical med Stacey Simmons, DDS. Prenumerera här.
att tugga effektivt har en betydande inverkan på en persons matsmältningsprocess. Korrekt och effektiv tuggning minskar inte bara matpartikelstorleken för att hjälpa till vid matsmältning och näringsutvinning, men ökad salivsekretion från tuggning smörjer matpartiklar för enklare och säkrare sväljning. Salivenzymer initierar nedbrytningen av kolhydrater och fetter, och ökad salivproduktion signalerar hjärnan att berätta för magen att producera syror, bukspottkörteln att utsöndra matsmältningsenzymer och tunntarmen för att förbereda sig för absorption.

när en person tuggar vid eller nära maximal tuggeffektivitet kan han eller hon kraftigt öka ytan på matbolusen, vilket hjälper kroppen att extrahera näringsämnen. (1) vid Institute of Food Technologists årliga möte 2013 presenterade Purdue University resultaten från en studie som undersökte matabsorption. Forskare drog slutsatsen att ” partikelstorlek påverkar biotillgängligheten för energin i maten som konsumeras. Ju mer du tuggar, desto mindre förloras och desto mer behålls i kroppen.”

även av Dr. JOHN A. HODGES / hantera fonetiska komplikationer som uppstår i full-arch all-On-4 hybridfall

det upphör aldrig att förvåna mig att även med den etablerade betydelsen av att tugga på vår övergripande hälsa har sjukförsäkringsbranschen och dess tillsynsmyndigheter alla men övergivit munhälsosystemet. Enligt min erfarenhet av att arbeta med sjukförsäkring för tandimplantatpatienter får vi framgångsrikt någon form av täckning mindre än 20% av tiden. Denna procentandel sjunker under 10% när det gäller att få sjukförsäkring för fullbågsrehabilitering. Och i de flesta av dessa fall är den kirurgiska delen föremål för täckning genom sjukförsäkring, men inte den återställande delen. Även om jag uppskattar någon hjälp från försäkring i dessa fall är det svårt att inte jämföra denna brist på fullständig täckning med att ett försäkringsbolag betalar för att kirurgiskt ta bort patientens dåliga knä och sedan inte betala för att få det nya titanknäet på plats.

efter det senaste förnekandet av fullbågsrehabilitering för en patient av mig bestämde jag mig för att prova ett annat tillvägagångssätt med hennes medicinska försäkringsbolag. Jag ställde denna fråga: Oavsett deras policy mot tandimplantat täckning, skulle de i denna patients fall vara ekonomiskt bättre att betala för att behandla henne med fasta implantatstödda broar jämfört med att inte göra det och sedan behöva betala för framtida matsmältningskomplikationer i samband med ett misslyckat Oralt system?

även av Dr.JOHN A. HODGES | Claspless, avtagbara partiella proteser med implantatstödda Lokaliseringsfästen

Tuggeffektivitet påverkas starkt av hur mycket av tänderna eller bryggarbetet i en given båge som är fäst vid käftbenet. Precis som en person med ett träben inte skulle gå lika bra som en person med ett gångjärn och monterat kolfiberprotesben, kommer en person med en vävnadsstödd protes inte att tugga lika effektivt som en person med implantatstödda broar som är smälta till käftbenet (figur 1).

en person som tuggar med övre och nedre proteser uppnår endast 20% (i genomsnitt 30% för den övre protesen och 10% för den nedre) av tuggeffektiviteten hos en person som tuggar med en full uppsättning naturliga tänder, medan en person som tuggar med övre och nedre implantatstödda broar uppnår 90% tuggeffektivitet (figur 2). (2) förmågan att extrahera ytterligare näringsämnen från matbolusen kan ha en signifikant positiv inverkan på patientens allmänna hälsa. Studier har bundit användningen av implantatstödda broar kontra proteser till en ökning av livslängden på sju år. (3) för att maximera patientens hälsa och minska framtida kostnader är det viktigt att använda en fast protes kontra en avtagbar.

den långsiktiga framgångsgraden för fullbåge, implantatstödda restaureringar är en av de bästa inom medicin. 2009 Dr. Paulo Malo, världsledande inom fullbåge, tandimplantatstödd brobehandling, presenterade en åtta års retrospektiv studie av 2,012 fullbåge, tandimplantatstödda broar behandlade i hans praxis. Av 8 048 implantat som hade osseointegrerats efter sex månader förlorades endast 47 under de följande åtta åren. Det är en åttaårig framgångsgrad på 99.18%. Reparativa förfaranden möjliggjorde bärgning av 100% av broarna, så den åtta år långa framgångsgraden för patientfunktionen var 100%.

för att sätta detta i perspektiv, överväga det dyrare förfarandet för Total knäledsplastik. Till en genomsnittlig kostnad på $49,500 per knä, (4) kostnaden för att återställa ett ben att fungera är nästan dubbelt så mycket som kostnaden för att återställa en tandbåge att fungera med en implantatbro. Enligt Cedars Sanai, cirka 90% av ersättnings knäleder senaste 10 åren, medan 80% överstiger 20 år. (5) Denna procedur omfattas rutinmässigt av sjukförsäkring, men man kan hävda att även om en patients förmåga att vara aktiv och livskvalitet förbättras med en total knäbyte, är påverkan på den allmänna hälsan och eventuell minskning av framtida sjukvårdskostnader mindre än vad som skulle uppnås med att återställa hans eller hennes orala system till nästan full funktion.

ställer frågan: ett utdrag ur mitt motbevisningsbrev
följande är hämtat från ett brev som jag skickade till ett stort sjukförsäkringsbolag för en patient som jag kommer att ringa Mary.

Mary är en 42-årig patient som hade gastrisk bypassoperation för överdriven vikt fem år innan jag såg mig. Hon har lidit av flera matsmältningsbesvär, inklusive en oförmåga att upprätthålla en hälsosam kroppsmassa, sedan operationen. Marias orala system är i dysfunktion (figur 3), och hon hänvisades till mig av hennes matsmältningsspecialist i hopp om att förbättra hennes förmåga att tugga effektivt.

Mary lider av svår tanddysfunktion. Av hennes 18 återstående tänder sticker bara tre på hennes nedre båge ut genom hennes tandköttsvävnad, och dessa tänder är allvarligt förfallna och funktionella. Hon lider av flera kroniska infektioner som omger de återstående tandfragmenten. På en positiv anteckning har Mary tillräckligt med underkäkben för att stödja en tillfällig fast implantatstödd bro som ska placeras vid tidpunkten för tanduttag, och hennes övre käftben kan repareras med bentransplantation vid tidpunkten för tanduttag, följt av implantatplacering efter tillräcklig benläkning.

genom att återställa Marias tuggeffektivitet till en hög nivå kan vi inte bara förbättra hennes övergripande hälsa och livskvalitet, men vi kan minska kostnaderna för ditt företag genom att potentiellt minska antalet medicinska procedurer som hon kommer att uthärda över tiden. Enligt anteckningarna från hennes läkare har Mary lidit flera matsmältningskomplikationer efter hennes gastric bypass-operation i mars 2011. Dessa komplikationer inkluderar, men är inte begränsade till, undernäring, generaliserad buksmärta, gastroesofageal refluxsjukdom, esofagit, depression och opiatberoende.

undernäring
som tidigare uttryckt kan korrekt tuggning av matbolusen avsevärt förbättra Marias förmåga att absorbera välbehövliga näringsämnen från maten. Dessutom initierar enzymet salivamylas, som finns i saliven, nedbrytningen av kolhydrater. Salivamylas fungerar bara i munnen och matstrupen. Den inaktiveras när den kommer i kontakt med magsyror. (6) detta enzym kräver långvarig tuggtid för att vara effektiv, och Mary kan för närvarande inte tugga under några längre perioder. Flytande kolhydrater får otillräcklig salivamylaskontakttid för att ersätta tuggning.

Marias vikt sjönk till 70 pund på grund av undernäring så sent som i mitten av 2015. Hon krävde en vistelse i en skicklig omvårdnad anläggning med total parenteral nutrition (TPN) matning. Med denna behandling kunde hon få 20 pund, men sedan hon avbröt TPN-matningarna har hon kämpat med frekventa episoder med lågt blodsocker.

California Association of Health Facilities har rapporterat att den genomsnittliga dagliga kostnaden för ett rum i en skicklig omvårdnadsanläggning är $238 per dag, eller $86,870 per år. Dessutom kostar TPN-matningar $247 per dag, (7) eller $90,155 per år.

Kostnadspåverkan per månad av TPN-matningar om det behövs: $14,752

generaliserad buksmärta och opiatberoende
Tuggningseffektivitet kan påverka buksmärtor. Att skapa en mindre matbolus med ökad yta hjälper syror och peristaltiska sammandragningar i magen att bilda en mer enhetlig blandning av chime, vilket leder till mer fullständig matsmältning. Stora partiklar av felaktigt tuggad mat kan förbli osmält när de kommer in i tarmarna. Detta kan leda till bakteriell överväxt på den osmält maten (sönderdelning), vilket kan leda till flatulens, uppblåsthet, buksmärta och till och med systemiska infektioner.

det kan vara möjligt att minska Marias beroende av opiater om hennes buksmärta minskar. Från 2000-2007 fanns det 690 205 290 öppenvårdsbesök för kronisk smärta i USA, vilket kostade ett årligt genomsnitt på 17,8 miljarder dollar för receptbelagda smärtstillande läkemedel. (8) Om Mary minskar sina receptkostnader med $100 per månad i 20 år, skulle kostnadsbesparingarna vara $24,000.

Kostnadspåverkan av kontorsbesök för buksmärtor och receptbelagda opiater: eventuellt $24,000 eller mer över 20 år

esofagit
förutom det obehag som Mary upplevde på grund av esofagit (se opiatberoende ovan) ökar risken för en livsmedelsincident kraftigt. Dr. Hin Hin Ko noterade i sin artikel, ”Review of Food Bolus Management” att livsmedelspåverkan beror på två faktorer. (9) den första faktorn är matstrupen, och den andra faktorn är arten av maten som har sväljts. Dr. Ko säger att esophageal mat impaction är en vanlig nödsituation som gastroenterologer står inför.

andra studier har noterat:

• mat bolus impactions har underliggande esophageal patologi hos 88% -97% av vuxna patienter utvärderade. (10)
• 54% av vuxna som presenterade matstrupspåverkan under en treårsperiod hade histologiska bevis på eosinofil esofagit. (11)

Dr Ko noterade också, ”när dessa underliggande esophageal förhållanden är närvarande, och om mat, särskilt kött, tuggas och sväljs utfällt, kan akut matpåverkan inträffa … 10% -20% kan bli inlagda i matstrupen eller andra platser i mag-tarmkanalen och kan kräva icke-operativ ingrepp, och 1% eller mindre kommer att kräva operation.”

det finns två primära sätt att livsmedelseffekter behandlas icke-operativt. Patienter som går till akutmottagningen (ER) har vanligtvis glukagoner administrerade intravenöst i hopp om att få matpåverkan att spontant passera. Detta kräver en CT-skanning av bröstet för att säkerställa att matpartikeln inte är skarp. Per National Institutes of Health är kostnaden för ett genomsnittligt ER-besök $1,233 plus tester och behandling. Enligt New Choice Health är den genomsnittliga kostnaden för en CT-skanning i Seattle $1,935. Det andra sättet att behandla en matpåverkan är att en gastroenterolog utför en endoskopi för att avlägsna matpåverkan eller att lossa den för matsmältning. New Choice Health rapporterar att den nationella genomsnittliga kostnaden för en endoskopi är $2,700 plus sedering och luftvägshanteringsavgifter.

Kostnadspåverkan av en livsmedelspåverkan episod: $3,000+

Hospitalization
Marias undernäring och resulterande biverkningar gör henne till en mycket sannolik kandidat för flera sjukhusvistelser under de kommande 10 åren. Enligt en hälso-och sjukvårdskostnadsgranskning av Dr Audrey J. Weiss och Anne Elixhauser, den genomsnittliga kostnaden för en sjukhusvistelse i USA är 10 400 dollar, med en genomsnittlig varaktighet på fyra och en halv dag. (12)

kostnadspåverkan av sjukhusvistelse: $10,400 per 4.5-dagars vistelse

under de närmaste 10 åren om Mary kräver två månader av TPN-matningar i en vårdanläggning, två sjukhusvistelser, en matpåverkan som ska rensas, och om hon inte ser någon minskning av sitt beroende av opiatmedicinering, kommer hennes medicinska räkningar sannolikt att överstiga $65,000 före inflationen. Och denna projektion av hennes behandlingsbehov kan vara konservativ med tanke på hur mycket vård hon har fått under de senaste tre åren.

kostnaden för att behandla en fullbåge med en tandimplantatstödd fast bro kan överstiga $100,000 per båge med vissa kirurgiska och protetiska lag, men på grund av att priserna standardiseras nationellt av stora kliniker (som Clear Choice och Malo Clinics) som endast erbjuder denna tjänst är priset per båge ganska konsekvent på $25,000-$30,000 per båge på nationell nivå. Kostnaderna i Stillahavsområdet är förenliga med detta.

även vid $30 000 per båge kan du se en besparing på $5 000 under de första 10 åren, och att besparingarna lätt kan överstiga $75 000 under de följande 10 åren.

påståendet nekades igen
Jag önskar att Marias försäkringsbolag hade sett saker annorlunda, men jag blev inte förvånad. Med uppskattningsvis 61,000,000 edentulous bågar i USA av 2020 (13), tanken på att erbjuda täckning måste vara skrämmande för medicinska försäkringsbolag. Även om det är förståeligt har jag ingen lösning på detta dilemma. Jag hoppas dock att informationen i den här artikeln kan hjälpa dig att utarbeta liknande argument på dina patienters vägnar. Kanske med lite tur och mycket uthållighet kan vi kanske förändra livet för några lyckliga människor.
denna artikel publicerades först i nyhetsbrevet, de ’ s Breakthrough Clinical med Stacey Simmons, DDS. Prenumerera här.

1. Graden av matsmältning. Science Learning Hub webbplats. Universitetet i Waikato. http://sciencelearn.org.nz/Contexts/Digestion-Chemistry/Science-Ideas-and-Concepts/Rate-of-digestion Publicerad 13 Juli 2011. Åtkomst 23 Augusti 2016.
2. van der Bilt A. mänsklig oral funktion: en översyn. Braz J Oral Sci. 2002;1(1):7–18.
3. Osterberg T, Carlsson GE, Sundh V, Steen B. antal tänder-en prediktor för dödlighet hos äldre? En befolkningsstudie på tre nordiska orter. Acta Odontol Scand. 2007;65(6):335–40.
4. Greengard S. förstå knäbyteskostnader: Vad står på räkningen? Healthline Media webbplats. http://www.healthline.com/health/total-knee-replacement-surgery/understanding-costs#1 Publicerad 23 Februari 2015. Åtkomst 23 Augusti 2016.
5. Cedars-Sinai webbplats. https://www.cedars-sinai.edu Åtkomst 23 Augusti 2016.
6. Zimmerman M, Snow B. Digestion och absorption av kolhydrater. I: en introduktion till näring. Creative Commons by-nc-sa 3.0 licens. http://2012books.lardbucket.org/books/an-introduction-to-nutrition/index.html 2012: Kapitel 4.2. http://2012books.lardbucket.org/books/an-introduction-to-nutrition/s08-02-digestion-and-absorption-of-ca.html.
7. Eisenberg JM, Glick HA, Buzby GP, Kinosian B, Williford WO. Minskar perioperativ total parenteral näring sjukvårdskostnaderna? Jpen J Parenter enteral Nutr. 1993;17(3):201–9.
8. Rasu RS, Vouthy K, Crowl AN, et al. Kostnad för smärtstillande medel för att behandla vuxna patienter med icke-malign kronisk smärta i USA. J Manag Vård Spec Pharm. 2014; 20(9): 921–8.
9. Ko HH, Enns R. översyn av livsmedel bolus management. Kan J Gastroenterol. 2008; 22(10):805–8.
10. Longstreth GF, Longstreth KJ, Yao JF. Esophageal mat impaction: epidemiologi och terapi: En retrospektiv observationsstudie. Gastrointest Endosc. 2001;53(2):193–8.
11. Desai TK, Stecevic V, Chang CH, Goldstein NS, Badizadegan K, Furuta GT. Förening av eosinofil inflammation med esophageal matpåverkan hos vuxna. Gastrointest Endosc. 2005;61(7):795–801.
12. Vi är ett av de mest populära företagen i världen. Översikt över sjukhusvistelser i USA, 2012. HCUP statistisk Brief #180. Oktober 2014. Byrån för vårdforskning och kvalitet, Rockville, MD. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb180-Hospitalizations-United-States-2012.pdf.
13. Douglass CW, Shih A, Ostry L. Kommer det att finnas ett behov av kompletta proteser i USA 2020? J Prosthet Dent. 2002;87(1):5–8.

John A. Hodges, DDS, FICOI, examen från University of Southern California Dental School 1993. Han driver en praxis som enbart är avsedd för tandimplantattjänster i Covington, Washington. Dr. Hodges föreläser nationellt för Neoss och Nobel Biocare om ämnen inklusive fullbågsimplantatproteser, återställande komplikationer och Lokalisatorer. Han avslutade stipendieprogrammet vid California Implant Institute, har återställt mer än 125 fasta fullbågsimplantatåterställningar, är en Nobel Biocare CAD-certifierad tekniker, är en kollega i International Congress of Oral Implantologists och är hedrad att ha valts till Seattle Metropolitan ’ s ”Top tandläkare” 2010, 2011 och 2012 av sina kamrater. Han kan nås på [email protected].