Häftad hemorrhoidopexy: inte mer en ny teknik

introduktion

i litteraturen finns det flera teorier som beskriver orsakerna till hemorrhoidal sjukdom. Vissa tror att det främst är en sjukdom i venerna i linje med åderbråckarna i matstrupen. Ett morfologiskt och funktionellt misslyckande av en sfinktermekanism som samordnar fyllningen och dräneringen av de anorektala vaskulära kuddarna kan vara orsaken (1). En annan hypotes är att sjukdomen orsakas av en försvagning av kollagenstödet i analkanalen där de submukosala kollagenfibrillerna degenererar med glidande slemhinna under avföring eller fysisk aktivitet som ett resultat (2). En tredje teori föreslår ett ökat arteriellt flöde till vaskulär plexus (3). Förstoppning och tarmvanor med ansträngning är förknippade med hemorrhoidal sjukdom (4,5). Den hemorroida sjukdomen påverkar den allmänna befolkningen mellan 4,4% och 36,4% (6,7). Fysiologiskt hemorrojder är analkuddar som kan bli symptomatiska genom prolaps och blödning. När de blir symptomatiska kan du uppstå sekundära symtom: smärta, klåda och slemförlust. Ofta finns det inte samband mellan förekomsten av hemorrojder och de kliniska symptomen (6,8). De vanliga symtomen är: blödning, prolaps, smärta, urladdning, klåda och hämmad analhygien. Det finns inget samband mellan specifika symtom och anatomisk klassificering. Förekomsten av en allvarlig hemorrhoid prolaps kan orsaka dålig symptomatologi (2), medan närvaron av normala analkuddar kan associeras med viktiga kliniska symtom som kan orsaka stor ångest hos patienter. I detta sista fall spelar de socioekonomiska och kulturella faktorerna en viktig roll. Några försök att skapa en symtompoäng har gjorts, men en validerad symtompoäng är inte tillgänglig för tillfället. Historien bör innehålla toalettvanor, avföringsfrekvens, avföringskonsistens och svårigheter vid rektal tömning. Kostvanor när det gäller fiberintag bör bedömas. Milligan et al. 1937 föreslog den öppna hemorrhoidektomi för behandling av symptomatiska hemorrojder, sedan dess var denna kirurgiska teknik den mest praktiserade och accepterade i världen (9,10). Trots dess effektivitet är denna teknik associerad med postoperativ smärta för närvaro av öppna sår i ett känsligt område och som kräver lokal terapi. Av dessa skäl är tekniken inte väl accepterad av patienter och olika tillvägagångssätt har förespråkats då och då (7,11). Under de senaste åren har flera studier (9,11,12) modifierat anatomin och fysiologin hos hemorrojder som ligger bakom några viktiga patogenetiska aspekter. Dessa resultat är också den rationella grunden för ett helt nytt kirurgiskt tillvägagångssätt vid behandling av hemorrojida sjukdomar. 1998 föreslog Longo vad som lät vid den tiden som en idealisk lösning: ett förfarande för hemorrhoidektomi med minimal postoperativ smärta, inget perianalt sår som kräver postoperativ sårvård och en relativt kort operativ tid (13). Hans teknik presenterade en ny uppfattning för behandling av hemorrojder när han föreslog omkretsrektal mukosektomi som resulterar i slemhinnelyftning (anopexy). Hans mål var inte excision av hemorrhoidvävnaden utan snarare att återställa anatomiska och fysiologiska aspekter av hemorrhoid plexus (14). Redan 2001 fanns det flera studier för att bekräfta att häftad hemorrhoidopexy är ett säkert förfarande som är förknippat med en kortare operativ tid, låg postoperativ smärta, kortare sjukhusvistelse och en snabbare återgång till normala aktiviteter i det dagliga livet än andra kirurgiska tekniker (15). Flera efterföljande randomiserade kontrollerade studier och recensioner bekräftade dessa resultat, med vissa studier som hävdar att häftad hemorrhoidopexy är det mest effektiva och säkra förfarandet för hemorrojder (16). Baserat på dessa tidiga framgångar och det förväntade intresset för nya förfaranden som kan minska postoperativ smärta har häftad hemorrhoidopexy fått en stor popularitet (17) med ett rykte som ett säkert och effektivt alternativt tillvägagångssätt för behandling av hemorrojder (18). Det har nyligen uppmanats till ytterligare randomiserade studier för att undersöka de långsiktiga resultaten av häftad hemorrhoidopexy. Huruvida sådana försök nu är praktiska är diskutabelt. Med tanke på de beprövade kortsiktiga fördelarna med den häftade tekniken är det möjligt att kliniker och patienter kommer att vara ovilliga att randomisera till öppen operation. Långtidsuppföljningsdata börjar redan dyka upp (19-23), och framtida forskningsinsatser kan kanske bättre engagera sig i att genomföra en omfattande kostnadseffektivitetsanalys som omfattar både sjukhus-och samhällskostnader. De senaste bevisen på häftad hemorrhoidopexy tyder på att det är en teknik som äntligen kommer i ålder och etablerar sig som ett trovärdigt alternativ till konventionell hemorrhoidektomi. Det är förmodligen mest lämpat för behandling av grad III, och kanske perifer grad II, hemorrhoid prolaps. Kontroverser kvarstår om dess roll i stor volym och grad IV prolaps, på grund av ökad frekvens av återfall. Tills detta är löst är det osannolikt att häftad hemorrhoidopexy kommer att uppnå acceptans som den föredragna ”guldstandarden”. I jämförelse verkar ödet för konventionell hemorrhoidektomi något osäkert och accepterar att det kommer att fortsätta att ha en roll under specifika omständigheter. Det är troligt att” patientens val ” i slutändan kommer att avgöra dess överlevnad eller på annat sätt, och kommer att drivas av hur acceptabel postoperativ smärta är i modern kirurgisk teknik.

patientval och upparbetning

behandling av hemorrhoidal sjukdom och bedömning av behandlingsresultat måste baseras på en enhetlig klassificering. Undersökning i olika positioner beskrivs, litotomiposition, vänster sidoposition (Sims) position, sittande på en toalettstol och fotodokumentation med patienten stående eller sittande. Betygssättningen är beroende av den undersökta patientens position. Förutsättningen för en korrekt betygsättning är standardiserade examinationsvillkor, eller åtminstone en beskrivning av positionen under tentamen. Klassificeringssystemet som beskrivs av Goligher, är det vanligaste och bygger på objektiva resultat och historia (24):

• grad i: ingen prolaps, vaskulära kuddar i analkanalen visualiseras genom endoskopi;
• grad II: prolaps under avföring, men spontan reduktion;
• grad III: prolaps under avföring, som behöver manuellt reduktion;
• grad IV: ihållande prolaps oavsett försök att minska prolaps.

klinisk undersökning kan utföras i olika positioner. Patienten kan placeras i det benägna läget, på vänster sida med knäna böjda mot bröstet eller i knä-armbågspositionen. Inspektionen kommer att utvärdera perianal hud och anus stängning. I detta skede kommer hemorrojder av grad IV redan att vara synliga. Stammen kan framhävas hemorrojder av grad II och III som spontan prolaps. Därefter kommer digital rektal undersökning att utvärdera funktionaliteten hos sfinkter anus. Grad II–IV hemorrojder kan uppskattas som spända elastiska kuddar. De instrumentella undersökningarna inkluderar koloskopi och defekografi; den första utförs både hos kvinnor än hos män, särskilt vid blödning och familjehistoria av malign sjukdom, den andra är användbar hos kvinnor och valfri för män. Den senaste undersökningen hjälper kirurgen att utesluta förekomsten av rektal prolaps, rectocele, edrocele och uro-gynekologiska patologier associerade. Kirurgi utförs för grad III och IV (figurerna 1,2), För grad II vid större blödningar. Absoluta kontraindikationer är närvaron av abscess, gangren, analstenos och fullständig rektal prolaps.

Figur 1 grad III hemorrojder.

Figur 2 grad IV hemorrojder.

preoperativt preparat

preoperativt utsätts patienten för blod-och urintester, röntgenstråle och elektrokardiogram. Dessa tester görs normalt några dagar före operationen. Dessa tentor utförs före antagning. Trombocytläkemedlen som aspirin bör avbrytas tre dagar före operationen, medan antikoagulantia bör ersättas med subkutant heparin sju dagar tidigare. För spinalanestesi varierar kostbegränsningarna. Patienten måste observera fastande efter midnatt, det är tolerabelt 2 timmar innan det tas, med lite vatten, antihypertensiva och antidiabetiska läkemedel. Det skulle vara bättre att utföra denna typ av operation på sjukhuset och inte i öppenvården. Inträde sker samma dag av operationen och efter anestesiologundersökningen ges patienten det informerade samtyckesformuläret som måste vara väl förstått och undertecknat. Två eller tre timmar före operationen övas en lågema för att eliminera fast avföring som kan minska synen på operationsfältet. Slutligen administreras ett lugnande medel före operationen.

utrustning preferenskort

• Team: två kirurger, två sjuksköterskor.
• förfarande: häftad hemorrhoidopexy.
• anestesi: spinal.
• antibiotikaprofylax: engångsdos av profylaktiskt antibiotikum, cefalosporin 2 g (monocef), gavs intravenöst 2 h före proceduren.
• Position: litotomi.
• hudberedning: tvätta med iodopovidonlösning (5 min).
• utrustning: sugapparat, strålkastare (tillgänglig), urinkateter, mindre instrumenteringssats, 10 cm 10 cm gauzes, 1 häftapparat (speciellt sterilt kit bestående av en cirkulär häftapparat, 33 mm, ett cirkulärt anoskop med dilator och suturanoskop), smörjlösning, lång gasbindning för den slutliga bufferten.
• sutur: 2-0 prolene för pursestring, 3-0 polygalactin för hemostas längs stapellinjen.
• annan utrustning: en precisionsskala för att väga det kirurgiska provet.

procedur

patienten kan placeras i litotomipositionen, jackknivpositionen eller på vänster sida med knän mot bröstet, det föredras i allmänhet litotomipositionen (Figur 3). Alla patienter får antibiotikaprofylax före induktion av anestesi. På samma sätt som öppen hemorrhoidektomi kan olika typer av anestesi väljas, lokal, ryggrad eller allmän kan användas, och valet beror på kirurgens preferenser. Urinkateter är placerad hos alla patienter. Efter desinfektion av det kirurgiska fältet utförs häftad hemorrhoidopexy med Longos teknik. Analkanalen dilateras manuellt, med efterföljande införande av obturatorn (Figur 4). Obturator extraheras och placeras inuti den cirkulära analdilatorn och sätts samtidigt in i analkanalen. Efter obturator avlägsnande kommer att observera placeringen inom den yttre hemorrhoidal prolaps (Figur 5). Anal dilator är placerad korrekt när den inre kanten förbi dentate linjen. Detta kommer att bidra till att förhindra skador på dentatlinjen och den inre sfinkteren. Externt anal dilator är försedd med fyra slitsar genom vilka är fast fastsatt på perianala huden med fyra silkeklammer (Figur 6). Inuti den anala dilatorn är placerad anoskop, kirurgen roterar anoskopet och tillverkar en perifert handväska sträng av 2-0 prolene. Den korrekta höjden för suturen är 2 cm från toppen av hemorrojder, och den måste endast innehålla slemhinna och submukosa (Figur 7). Vid varje rotation måste anoskopet extraheras och sättas in igen för att undvika rullning av slemhinnan med följd av asymmetri av handväskan. I slutet, medan åtdragning suturen sätts in ett finger inuti för att kontrollera dess omkretsintegritet. Vid denna tidpunkt införs den öppna cirkulära häftapparaten på ett sådant sätt att mothållet går utöver suturlinjen. Suturen dras åt och stängs med en kirurgisk knut runt häftapparatens stam och de två ändarna av suturgängan dras genom sidohöljets slitsar. Suturens ändar knyts externt eller fixeras med en klämma. Dra något och ständigt terminaldelen av suturen häftapparaten dras åt för att gynna vävnadens inträde inuti höljet. När höljet når hälften av den anala dilatorn ska häftapparaten skjutas in i analkanalen och stängas helt. Häftapparaten är inriktad mot analkanalens längdaxel, och efter att ha släppt blocket avfyras det. Stängningen måste bibehållas i 30 sekunder för att underlätta hemostas (figur 8). Hos kvinnor kontrollerades bakre vaginalväggen innan häftapparaten avfyrades för att förhindra infångning. Häftapparaten öppnades sedan ett varv moturs till sitt maximala och drogs försiktigt tillbaka. Stapellinjen bör kontrolleras väl för eventuell blödning som kan korrigeras med kirurgiska häftklamrar av polyglactin 3-0. I slutet av operationen packades analkanalen med gasbindning som avlägsnades på morgonen efter operationen. Det cirkulära provet kan skickas för histopatologisk analys (Figur 9).

Figur 3 Litotomiposition.

Figur 4 insättning av obturatorn för att försiktigt utvidga den anala sfinkteren.

Figur 5 insättning av cirkulär anal dilator med obturator som sedan avlägsnas.

Figur 6 den cirkulära analdilatorn är helt fäst vid perineum med tre till fyra suturer (0 silke).

Figur 7 Prolene perifera handväska sträng.

figur 8 stängning av häftapparaten och avfyras.

Figur 9 kirurgiskt prov.

roll för teammedlemmar

teamet består av fyra personer (Figur 10): (i) kirurgen som utför operationen; (II) assistent (kirurg eller praktikant kirurg) som hjälper i aspiration och upprätthålla den korrekta positionen av instrumentationen och sedan upprätta histologi; (III) instrumentalist Sjuksköterska förbereder det kirurgiska stället och hjälper kirurgen med rätt kirurgiska instrument; slutligen, (IV) en andra cirkulerande sjuksköterskor för allt som kan uppstå under operationen och avslutningsvis rensar instrumentering.

Figur 10 operationsteam.

postoperativ hantering

patienter äter normalt nästa dag. Samma dag tar de bort urinkatetern och gasväskan. För utvärdering av postoperativ smärta är det användbart att använda VAS-skalan (0 indikerar ingen smärta; och 10, maximal smärta). Smärtan kan uppskattas till 12 eller 24 timmar efter operationen och vid urladdning. Smärtbehandling består av en grundläggande analgesi (paracetamol eller ketorolac) på begäran. Vid urladdning får patienterna en laxerande sirap som ska tas en gång om dagen i 15 dagar och den grundläggande analgesi. I allmänhet är den genomsnittliga sjukhusvistelsen 2-3 dagar. Uppföljningen består av en patientintervju och fysisk undersökning till 15 dagar, 1 månad och 2 månader efter operationen.

Tips, tricks och fallgropar

efter beskrivningen har vissa kirurger haft allvarliga komplikationer, men detta berodde på tekniska fel och en kort inlärningskurva. Denna teknik är enkel men måste tillämpas korrekt. Det är viktigt att tekniken överförs av en erfaren kirurg och inkluderar minst 25 ingrepp som primärkirurg. En annan viktig aspekt är indikationen för kirurgisk behandling av hemorrojida sjukdomar. Postoperativ blödning beror på den uppmärksamhet som operatören tillägnad kontroll av hemostas, i 1-2% av fallen kan behöva reoperation. Fall av stenos i stapellinjen är sällsynta men kan kräva utvidgningar. Om det finns en partiell dehiscence av stapellinjen kan räcka observation. De externaliserade häftklamrarna bör tas bort eftersom de kan ge granulom som blöder lätt och orsakar långvarig postoperativ smärta. Jämfört med öppen hemorrhoidektomi i 30-40% av den häftade hemorrhoidopexy uppstår en defekatorisk brådska. Ett svar på detta kan vara att suturlinjen engagerar ett känsligt område i nedre ändtarmen, men det kommer att lösa spontant inom den första veckan.

några allvarliga komplikationer har beskrivits i litteraturen: rivning av rektalväggen kan bero på en handväska sträng för hög eller oregelbunden, överdriven dragkraft under stängningen av häftapparaten kan också vara ansvarig; oregelbunden eller hög handväska sträng kan också vara ansvarig för utplåning av rektal lumen; rektovaginal fistel kan förekomma hos kvinnor när påsen i framväggen är för djup och under stängningen av häftapparaten kontrolleras inte den bakre vaginalväggen; resektion av den inre analsfinkteren kan hända om handväskans sträng är för låg, så att den inre sfinkteren kommer att dras in i häftapparatens fall och delvis eller helt resekteras.

andra sällsynta men allvarliga komplikationer: vissa patienter 3-5 dagar efter operationen har intensiv bäckensmärta, detta symptom kräver ofta användning av bensodiazepiner och morfin; sällsynta rapporter har beskrivit några fall av nekros av stapellinjen och Fourniers gangren i anus; dessutom har också vissa fall av bäckenemfysem utvidgat till retroperitoneum beskrivits. Trots sällsyntheten hos dessa allvarliga komplikationer kan uppstå och är svåra att förklara för patienten som har lidit. Hittills har mer än 4 miljoner häftade hemorrhoidopexy utförts över hela världen med komplikationer i mycket låg andel, de allvarligaste händelserna är sällsynta. För att lyckas med denna typ av operation är det viktigt att ge tillräcklig information till patienten och utföra operationen med rätt teknik.

Sammanfattningsvis är denna teknik genomförbar och lätt reproducerbar, minskningen av hemorrhoidal prolaps förekommer hos cirka 90% av patienterna med måttlig postoperativ smärta. Efter några dagar eller högst några veckor återgår tarmvanorna till ett normalt mönster utan brådska. Cirka 40% av patienterna kan dock ha tillfälliga symtom som ofrivillig gaspassage och nedsmutsning. Efter ett år eller längre kan 11% av patienterna uppvisa återstående eller återkommande prolaps, återinterventionsgraden är cirka 10% inklusive en andra häftad hemorrhoidopexy, öppen hemorrhoidektomi, excision av symtomatiska hudtaggar eller gummibandligering.

Bekräftelser

Ingen.

fotnot

intressekonflikter: författarna har inga intressekonflikter att förklara.

1. Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al. Reviderad morfologi och hemodynamik hos anorektal vaskulär plexus: påverkan på förloppet av hemorroidal sjukdom. Int J Kolorektal Dis 2009; 24: 105-13.
2. Haas PA, Fox ta Jr, Haas GP. Patogenesen av hemorrojder. Dis Kolon Rektum 1984; 27: 442-50.
3. Aigner F, Bodner G, Gruber H, et al. Den vaskulära naturen hos hemorrojder. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1044-50.
4. Johanson JF, Sonnenberg A. förekomsten av hemorrojder och kronisk förstoppning. En epidemiologisk studie. Gastroenterologi 1990; 98: 380-6.
5. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, et al. Hemorrojder, förstoppning och fekal inkontinens: finns det något samband? Kolorektal Dis 2011; 13: e227-33.
6. Hardy A, Chan CL, Cohen CR. Den kirurgiska hanteringen av hemorrojder – en översyn. Gräva Surg 2005; 22: 26-33.
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Hemorrojder: patologi, patofysiologi och etiologi. Br J Surg 1994; 81: 946-54.
8. J Securihannsson HO, Graf W, P Securihlman L. långsiktiga resultat av hemorrhoidektomi. Eur J Surg 2002;168: 485-9.
9. Buls JG, Goldberg SM. Modern hantering av hemorrojder. Surg Clin Norr Am 1978; 58: 469-78.
10. Övningsparametrar för behandling av hemorrojder. Standards Task Force amerikanska samhället av kolon och rektala kirurger. Dis Kolon Rektum 1993; 36: 1118-20.
11. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA, et al. Behandling av avancerad hemorrhoid sjukdom:en prospektiv, randomiserad jämförelse av kall skalpell vs. kontakt Nd: YAG-laser. Dis Kolon Rektum 1993; 36: 1042-9.
12. Thomson WH. Arten av hemorrojder. Br J Surg 1975; 62: 542-52.
13. Longo A. behandling av hemorrojdsjukdom genom minskning av slemhinna och hemorroidal prolaps med en cirkulär suturanordning: en ny procedur. Bologna: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rom, Italien; Monduzzi Publishing, 1998:777-84.
14. Infantino A, Altomare DF, Bottini C, et al. Prospektiv randomiserad multicenterstudie som jämför häftapparat hemorrhoidopexy med Dopplerstyrd transanal hemorrojdearterialisering för tredje graders hemorrojder. Kolorektal Dis 2012; 14: 205-11.
15. Laughlan K, Jayne GD, Jackson D, et al. Häftad hemorrhoidopexy jämfört med Milligan-Morgan och Ferguson hemorrhoidektomi: en systematisk granskning. Int J Kolorektal Dis 2009; 24: 335-44.
16. Stuto A, Favero a, Cerullo G, et al. Dubbel häftad hemorrhoidopexy för hemorroidal prolaps: indikationer, genomförbarhet och säkerhet. Kolorektal Dis 2012; 14: e386-9.
17. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Häftad hemorrhoidopexy är associerad med en högre långvarig återkommande frekvens av inre hemorrojder jämfört med konventionell excisional hemorrojdkirurgi. Dis Kolon Rektum 2007; 50: 1297-305.
18. Basso L, Cavallaro G, Polistena A. erfarenhet av 3711 häftade hemorroidektomioperationer (Br J Surg 2006; 93: 226-230). Br J Surg 2006;93:507.
19. Van de Stadt J, D ’ hoore A, Duinslaeger M, et al. Långsiktiga resultat efter excision haemorrhoidectomy kontra häftad haemorrhoidopexy för prolapsing hemorrojder; en belgisk prospektiv randomiserad studie. Acta Chir Belg 2005; 105: 44-52.
20. Ganio E, Altomare DF, Milito G, et al. Långsiktigt resultat av en multicenter randomiserad klinisk studie av häftad hemorrhoidopexy kontra Milligan-Morgan hemorrhoidektomi. Br J Surg 2007; 94: 1033-7.
21. Riss S, Riss P, Schuster M, et al. Inverkan av häftad hemorrhoidopexy på avföringens kontinens och anorektal funktion: långtidsuppföljning av 242 patienter. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 501-5.
22. Kanellos I, Zacharakis E, Kanellos D, et al. Långsiktiga resultat efter häftad hemorrhoidopexy för tredje gradens hemorrojder. Tech Coloproctol 2006; 10: 47-9.
23. Slim K. långsiktigt resultat av en multicenter randomiserad klinisk studie av häftad hemorrhoidopexy kontra Milligan-Morgan hemorrhoidektomi (Br J Surg 2007; 94: 1033-1037). Br J Surg 2007; 94: 1306-7; författare svar 1307.
24. Goligher JC. Framsteg inom proctology. Utövare 1964; 193: 526-32.