Hantering av övre luftvägsödem orsakat av ärftligt angioödem

ärftligt angioödem (HAE) är en sällsynt störning av autosomalt dominerande arv. Dess genetiska bakgrund innefattar mutation av genen som kodar för C1-hämmaren (C1-INH) eller faktor XII-proteinet (FXII) . Olika mutationer i C1-INH-genen kan resultera i antingen otillräckligt lågt C1-INH-protein (HAE-C1-INH-typ I) eller ett dysfunktionellt protein i normala eller till och med överdrivna mängder (HAE-C1-INH-typ II). Denna försämring av C1-INH-funktionen leder till aktivering av alla flera plasmaenzymkaskad (komplement, fibrinolytisk, koagulation och kinin) system som styrs av C1-INH-proteinet och leder till frisättning av bradykinin. Bradykinin, en vasoaktiv mediator, förbättrar kapillärpermeabilitet och resulterar i extravasering av plasma i det interstitiella utrymmet som orsakar ödembildning . Diagnosen av HAE fastställs genom familjehistoria och klinisk manifestation, liksom genom att bestämma den antigena koncentrationen och funktionella aktiviteten hos C4-komplementkomponenten och C1-INH . En ny form (HAE-FXII-typ III) av HAE, som beskrivs 2000, förekommer främst hos kvinnor och det är inte associerat med C1-INH-brist . Mutation av genen av faktor XII kan identifieras som den bakomliggande orsaken (HAE-FXII-typ III) i en del fall, men den ärftliga bakgrunden har inte klargjorts ännu i resten (hae-okänd). Diagnosen föreslås av familjehistoria, tidpunkten för symtomdebut (efter puberteten, under graviditet eller användning av orala preventivmedel), kliniska manifestationer, utlösande faktorer (östrogen preventivmedel, graviditet, östrogenhormonersättningsterapi), övervägande av kvinnor bland patienter och det gynnsamma svaret på progesteronbyte . HAE-typ III är en relativt ny enhet och följaktligen är relevant klinisk erfarenhet begränsad. Därför avser följande information främst HAE-C1-INH-typ I och II, medan observationer relaterade till hae-typ III av sjukdomen kommenteras i lämpliga avsnitt.

alla tre typer av HAE kännetecknas av återkommande attacker av angioedematösa episoder, vars svårighetsgrad och frekvens är mycket varierande bland drabbade patienter. Angioödem kan involvera både subcutis och submucosa. Subkutant ödem uppträder på extremiteter, ansikte, torso, nacke och könsorgan och obehandlade löser vanligtvis spontant inom flera dagar. Submukosal ödem i mag-tarmkanalen kan framkalla kolik buksmärta, illamående, kräkningar, dysfagi och diarre. Dessa symtom kan efterlikna en akut bukkatastrof och följaktligen kan drabbade patienter utsättas för onödig kirurgisk undersökning under attacker . Ödem i luftvägsslemhinnan kan orsaka livshotande asfyxi från obstruktion. Det involverar främst slemhinnan i de övre luftvägarna och manifesteras endast sällan som lungödem. Den exakta patomekanismen för detta fenomen är ännu okänd .

ödem i luftvägarna övre (UAE) i HAE

1. UAE dödlighet

övre luftvägsödem (UAE) kan leda till asfyxi genom att orsaka luftvägsobstruktion med 30-till 50-procent dödlighet av odiagnostiserade eller otillbörligt hanterade fall . Bork registrerade 29 dödsfall från kvävning i sin serie patienter . Före diagnos inträffade asfyxi preliminärt tillskrivet HAE-C1-INH i sex av de 49 familjer som följdes upp vid det ungerska hae-centret. En familj förlorade tre av sina medlemmar till övre luftvägsobstruktion. Även om dödligheten i UAE har förbättrats dramatiskt, förekommer fortfarande dödliga fall. Enligt våra Ungerska register över de senaste 15 åren har en patient dött av asfyxi på grund av luftvägsobstruktion. Dödligt utfall var relaterat till förseningar vid initiering av akutbehandling, brist på materiella och personliga förutsättningar för att upprätta luftvägsförmåga och dålig överensstämmelse hos patienten.

2. UAE nomenklatur

i publikationer kallas UAE helt enkelt’laryngealt ödem’. Denna term beskriver emellertid inte tillståndet exakt, eftersom ödem ofta involverar slemhinnan i meso-och hypofarynx dessutom. Intriguingly sparar ödembildning slemhinnan i näshålan och paranasala bihålor. Den exakta anatomiska placeringen av den edematösa svullnaden förblir oskärmad i en stor del av fallen, eftersom patienter endast sällan ses av ENT-specialister under attackerna. Vi känner inte till några objektiva endoskopiska bevis på andelen sanna fall av larynxödem bland de fall som är märkta som ’larynxödem’ eller på fördelningen av dessa fall enligt involvering av de enskilda anatomiska segmenten i struphuvudet. I de flesta publikationer härleds laryngealt engagemang endast från indirekta tecken (fördjupning av patientens röst, heshet, aphonia etc.). Därför verkar ersättning av termen ’laryngealt ödem’ med ’ övre luftvägsödem (UAE)’ mer lämpligt och korrekt.

3. Diagnosen av UAE

3.1. Kliniska manifestationer och lokalisering av UAE

att erkänna luftvägsinvolvering är av största vikt särskilt för patienterna eftersom resultatet av en attack ofta bestäms av hur snabbt det är att få medicinsk hjälp och ta emot tidig lämplig behandling. Följande är potentiella, subjektiva symptom på UAE (rankad i ökande svårighetsgrad):

öm, knaster, kliande hals
’något har fastnat i halsen’
Klumpkänsla i halsen
känsla av täthet i halsen
dysfagi
röstförändringar
hög eller hes röst
grovhet av röst
Resonant,’ barky ’ hosta
Stridor
andnöd
rädsla för kvävning
Aphonia
oförmåga att andas, tala eller hosta-patienten kan ta tag i halsen med tummen och pekfingrarna (dvs. uppvisar det universella kvävningstecknet)
ångest och agitation

ödem i ansikte och läppar innefattar vanligtvis cirka 3% (1,8% i vår serie) av episoderna av subkutant ödem . Det bör betraktas som ett viktigt ”initialt” symptom, eftersom UAE föregås av ansikts – /labialödem i 15 till 30 procent av fallen. Edematös svullnad i ansiktet är vanligare i HAE-FXII . Ödem i tungan uppträder som ett isolerat fenomen i cirka 12% av episoderna; det kan emellertid också åtfölja faryngealt ödem eller UAE . Förekomsten av språkligt ödem var väsentligt lägre och endast 0,02% i vår patientpopulation. Anmärkningsvärt är involvering av tungan mycket vanligare i (på liknande sätt bradykininmedierat) angioödem inducerat av ACEIs, arb och HAE-FXII . UAE kan också följa ödem i extremiteterna, men det förekommer sällan under en abdominal edematös attack .

3.2. Den kliniska kursen av en UAE-attack

i allmänhet utvecklas UAE till ett allvarligt tillstånd under flera timmar (median: 8,3 timmar). Ibland tar förvärringen av befintliga, milda symtom bara några minuter på grund av den snabba förökningen av ödem. Alternativt kan episoden följa en inneboende fulminant kurs eller dess symtom kan lösa spontant . Konsekvenserna av obstruktion blir uppenbara tidigare hos barn på grund av mindre luftvägsdiameter, minskad fysiologisk reserv och lätt utmattning av andningsmuskler. Medan hos vuxna orsakar edematös svullnad av 1 mm tjocklek en 27-procentig minskning av luftvägens tvärsnittsarea, representerar den minskning av 44% hos barn och 75% hos nyfödda. Således kan endast mindre svullnad i luftvägsslemhinnan orsaka allvarliga andningssvårigheter hos barn. Tonsiller eller adenoid hypertrofi kan ytterligare förvärra dysfagi och andnöd .

3.3. Uppkomsten och frekvensen av UAE-symtom

även om angioödemepisoder kan förekomma i alla åldrar, observeras deras initiala debut i HAE-typ i och II vanligtvis mellan 6 och 8 år, liksom under tonåren . I HAE-typ III-FXII börjar de flesta symtomen under det andra decenniet av livet . I allmänhet inträffar UAE först efter 11 års ålder och upp till 21 år. Det har emellertid observerats så tidig ålder som 3 år och så avancerad ålder som 78 år . Våra observationer bekräftar detta breda åldersintervall. UAE är ovanligt som ett första symptom.. I vår serie var UAE den första manifestationen av sjukdomen hos 7 av 132 patienter (alla är unga kvinnor). Detta motsvarar 5,3% av det totala attackantalet, vilket liknar den 6,3 procent andel som ses efter diagnos (n = 489/7044). BORK har beskrivit larynxödem som det första symptomet i ett enda 9-årigt barnfall, och andelen UAE jämfört med totalt attacknummer var 0,8% (n = 1/125) . Andelen patienter som någonsin har upplevt en UAE anges av olika författare enligt följande: AGOSTONI-48% ; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55% ; BORK-49,6% . Vi hittade 56% i vår serie. UAE förekommer oftare mellan 21 och 40 år, än under antingen barndomen eller under vuxen ålder.

3.4. Fysisk undersökning

tecken och symtom på UAE kan inkludera:

röstförändringar
heshet
grovhet av röst
Resonant,’ barky ’ hosta
Stridor
andnöd
Aphonia
ångest och agitation
desperata försök att andas, åtföljd av interkostala och supraklavikulära retraktioner
snabbt progressiv cyanos
minskande andningsansträngning
förlust av medvetande
förhöjt blodtryck och takykardi, följt av hypotension och bradykardi
hjärtstillestånd
döden är oundviklig om den kvävande obstruktionen inte lindras inom 2-5 minuter efter starten

ödem i den mjuka gommen, svalgbågen, uvula och tungan är lätt att fastställa med en spatel, medan utvärdering av larynxens tillstånd kräver endoskopisk inspektion av en specialist. Det senare är emellertid ovanligt eller omöjligt i vardagen, eftersom UAE: s nödhantering endast sällan utförs av en ENT-avdelning. Indirekt laryngoskopi, en enklare metod för utvärdering av struphuvudet, är svår att utföra hos barn på grund av bristen på samarbete. Undersökning kan misslyckas även hos vuxna om faryngealreflexen är hyperaktiv. Vidare kan mekanisk kontakt mellan svalgväggen och laryngoskopet leda till utveckling av ödem. Att utföra indirekt laryngoskopi är också svårt i närvaro av markerat språkligt ödem. Flexibel naso-faryngo-laryngoskopi kan vara lämplig för inspektion för luftvägsödem. Det visuella utseendet på den edematösa svullnaden skiljer sig inte från det som orsakas av ödem hos andra etiologier (såsom inflammatorisk, allergisk)

3.5. Utlösande faktorer

det har rapporterats att cirka 58% av patienterna kan identifiera en eller flera provokationsfaktorer för deras edematösa attacker men denna andel var 85% i vår serie. Kända utlösande faktorer för HAE-attacker inkluderar mekaniskt trauma, emotionell stress, kirurgiska eller diagnostiska procedurer som utförs i huvud-och nackregionen, fysiologiska fluktuationer av sexuella hormoner (under puberteten, menstruation, graviditet), vissa livsmedel och läkemedel (såsom östrogeninnehållande orala preventivmedel och OCs, ACE-hämmare). I UAE är utbudet av identifierbara utlösande faktorer annorlunda, det vanligaste är kirurgiska eller diagnostiska procedurer i huvud-och nackregionen (såsom endotrakeal intubation). Tandkirurgi är en ledande orsak, potentiellt associerad med dödlig UAE . Innan diagnosen HAE är etablerad kan ansiktsödem eller UAE i samband med en tandprocedur misstas för en allergisk reaktion på lokalbedövningen och detta kan fördröja erkännandet av nödsituationens sanna natur. Även om endast sällan betonades som en potentiell provokationsfaktor identifierades akut övre luftvägsinfektion som utlösande faktor för UAE hos 38% av våra 139 patienter. Efterföljande ödem i ansiktet eller läpparna, som uppträder genom indirekta mekanismer efter mekaniskt trauma i huvudet, ansiktet eller nacken, utvecklas ofta för att involvera slemhinnan i de övre luftvägarna. I HAE-typ III-FXII kan införandet av oral preventivmedel och den första graviditeten båda inducera början av initiala symtom .

3.6. Differentiell diagnos

följande störningar kan övervägas om symtom som tyder på övre luftvägsobstruktion uppstår hos en patient med känd HAE: infektioner (laryngit, tonsillit, peritonsillär absecess, epiglottit), allergiska tillstånd, neoplasma, främmande kropp, förgiftning, autoimmun sjukdom, endokrin sjukdom, gastro-esophageal reflux och funktionella abnormiteter (CNS-depression, neuromuskulär dysfunktion, avvikelser i perifera nervsystemet) . Dessa tillstånd kan särskiljas från varandra genom utvärdering av patientens historia, resultaten av den fysiska undersökningen, observerade kliniska manifestationer och laboratorieavvikelser.

användbara ledtrådar för att klargöra etiologin för UAE-episoder som inträffar innan HAE diagnostiseras inkluderar en positiv familjehistoria, återkommande subkutant ödem eller flera dagar långa episoder av kolicky buksmärta, åtföljd av illamående och kräkningar. Ett annat tecken på potentiell differentialdiagnostisk betydelse är att de läkemedel som konventionellt används för att lindra luftvägsödem (såsom glukokortikoider, antihistaminer och epinefrin) – kända för att uppnå särskilt snabb förbättring hos barn jämfört med vuxna – tenderar att vara ineffektiva för att minska edematös svullnad orsakad av HAE .

4. Hantering

4.1 patientutbildning

att informera patienterna om UAE är en viktig del av deras utbildning. Det måste betonas att praktiskt taget alla typer av luftvägsödem kan leda till ett potentiellt livshotande tillstånd. UAE: s manifestationer bör förklaras i detalj, eftersom tidigt erkännande av relevanta tecken och symtom kan påverka resultatet av episoden. Försiktighet bör dock vidtas för att inte skrämma patienten samtidigt som man betonar farorna med UAE. Patienterna bör veta att även om det inte är möjligt att förutsäga tidpunkten för attacken och lokaliseringen av attacken, ökar risken för att utveckla UAE genom ödem i ansikte, läppar och tunga i nacken. Ytterligare riskfaktorer inkluderar procedurer som utförs i huvud-och nackregionen, intratrakeal narkos (hos patienter med en historia av UAE) och ålder mellan 11 och 45 år . Patienterna ska få muntlig och skriftlig information om deras sjukdom och dess potentiella manifestationer. De bör ges ett medicinskt informationskort för nödsituationer och en patientdagbok för registrering av symtom och användning av behandlingar. Medicinering för att lindra akuta edematösa attacker bör också ges (som C1-INH) – oavsett om patienten redan har upplevt en allvarlig episod tidigare eller inte.

4.2 hantering av UAE-händelse

när det misstänks bör behandlingen av UAE startas så tidigt efter erkännande av inledande symtom som möjligt. Ödem i ansikte, läppar och nacke kräver omedelbar intervention. Nuvarande alternativ för farmakoterapi i denna behandlingsinställning inkluderar plasma-härledd C1-INH-ersättningsterapi (pdC1-INH), ikatibant (en bradykininreceptorantagonist) och ecallantide (en kallikreinhämmare). Mer än 30 års klinisk erfarenhet finns med pdC1-INH. Intravenös administrering av detta medel i en 500 till 1000 U-dos följs av väsentlig förbättring av kliniska symtom inom 30 till 60 minuter. I de allra flesta fall eliminerar behandling med pdC1-INH vanligtvis symtomen helt inom 12 timmar . Dubbelblinda, placebokontrollerade studier som nyligen genomförts med pdc1-Inh-koncentrat fastställde den rekommenderade dosen vid 20 U/kg. Pdc1-Inh-koncentrat är säkert och effektivt med minimala biverkningar.. Virussäkerheten hos preparat som tillverkas med hjälp av innovativ pastörisering och nanofiltreringsteknik är utmärkt . Behandling med pdc1-Inh-koncentrat leder inte till bildning av antikroppar och är säkert för barn, gravida kvinnor och ammande mödrar . Endast begränsade data finns tillgängliga om dess användning i HAE-typ III-XII men verkar vara effektiv hos majoriteten av patienterna . Enligt vår åsikt är det bästa sättet att dispensera pdc1-INH-koncentrat direkt till patienterna så att det ständigt är tillgängligt hemma för användning på begäran. Alla patienter som följs upp på det ungerska centret har försetts med pdc1-INH-koncentrat gratis. På förslag från centrumets rektor är familjepraktiker och specialister behöriga att förskriva detta läkemedel i öppenvården. Självadministrering av akutmedicin har väsentligt förbättrat patienternas livskvalitet i vissa länder. Efter att ha behärskat tekniken för intravenös injektion kan patienterna själv administrera läkemedlet eller få det infunderat av en lämplig hjälpare. Erfarenhet av självadministrering av pdc1-INH-koncentrat för behandling av attacker tyder på att det är ett livskraftigt och säkert alternativ som resulterar i snabbare och effektivare behandling av allvarliga angioödemattacker hos patienter med HAE .

effektiviteten och säkerheten hos de nyare agenterna, ikatibant och ecallantide har visats i kliniska studier. Båda ska ges genom subkutan injektion, vilket ger snabb och enkel administrering . Erfarenhet från långvarig uppföljning är ännu inte tillgänglig, liksom ingen av dessa produkter har godkänts för användning hos gravida kvinnor, ammande mödrar, pediatriska patienter eller för självadministrering. Trots detta finns det stor efterfrågan bland patienter och läkare för ytterligare, säkra och effektiva terapeutiska alternativ för HAE-attacker och i synnerhet UAE. Även om det ännu inte är tillgängligt för klinisk användning, är rekombinant C1-INH också ett nytt läkemedel för behandling . Om inget av de godkända läkemedlen finns tillgängligt får färskfryst plasma eller plasma med spädningsvätska användas. Detta anses dock inte längre vara toppmodern Terapi och det kan till och med förvärra symtomen . Efter den framgångsrika akutterapin av UAE är medicinsk observation av patienten nödvändig i en anläggning där intensivvårdshantering är tillgänglig tills fullständig upplösning av symtom.

om alarmerande tecken på luftvägsobstruktion (såsom stridor, andfåddhet och tecken på andningsstopp) uppstår, bör luftvägsförmåga återupprättas och syre ska administreras tillsammans med parenteral vätskeersättning. Oro – eller nasofaryngeal intubation kan vara användbar hos medvetslösa patienter. Om intubation inte anses nödvändig, ska patienten placeras i halvbenägen position, huvudet nedåt (’koma’). Om stridor, heshet eller hypoxemi är närvarande är omedelbar intubation nödvändig,. Omfattningen och lokaliseringen av ödemet kan störa endotrakeal intubation som kräver luftvägsförmåga återställas genom kirurgisk ingrepp.

Cricothyroidotomy är ett nödförfarande för att förhindra dödsfall från kvävning orsakad av övre luftvägsobstruktion, när varken endotrakeal intubation eller trakeotomi är möjlig. Det är relativt lätt att utföra (cricothyroidmembranet är nära hudytan) och är endast sällan förknippat med komplikationer (såsom subglottisk stenos, sköldkörtelfraktur, blödning och pneumotorax). Kommersiella cricothyroidotomy uppsättningar finns tillgängliga. Att sätta in en intravenös kateter med stor borrning genom det punkterade cricothyroid-membranet är en snabb, enkel, relativt säker och mycket effektiv metod. Minsta inre diameter på röret som möjliggör adekvat gasutbyte under spontan andning är 3 millimeter.

perkutan trakeostomi (PCT) tekniker ökar popularitet i kirurgiska ICU avdelningar, särskilt i ’post-op’ rum eller post-anestesi vårdenheter. Indikationerna för PCT är desamma som för standard trakeostomi.

korrekt kirurgisk trakeostomi under lokalbedövning kan vara ett försiktigt tillvägagångssätt under kontrollerade förhållanden. När du utför denna procedur inte är möjlig på grund av extrem edematös svullnad i nacken, är cricothyroidectomy fortfarande tillgänglig för att återupprätta luftvägsförmåga. Hos 10% av patienterna innehåller medicinsk historia akut trakeotomi som har utförts, ibland vid flera tillfällen, före diagnosen HAE-C1-INH . Ännu mer förvånansvärt har rädsla för bristen på lämplig akutterapi fått vissa patienter att välja en permanent trakeostomi. I vår patientpopulation identifierades tidigare trakeostomi i historien om 7 av de 132 patienterna – 2 av dem genomgick denna procedur två gånger och ytterligare 4 vid fyra tillfällen. Hos 35 patienter med HAE-typ III-FXII inträffade 74 episoder av larynxödem, 3 av dessa krävde intubation och i 1 fall måste en akut trakeotomi utföras .

4.3.Profylax

4.3.1 eliminering av utlösande faktorer

eliminering av utlösare inkluderar undvikande av mekaniskt trauma; välja lämpliga sportaktiviteter; eliminering av mental stress; förebyggande av infektioner (att skicka barn för tidigt till förskolor bör undvikas); skyddande immunisering; tidigt erkännande av och lämplig symptomatisk behandling av infektioner. HAE-centret bör konsulteras innan långvarig profylaktisk läkemedelsbehandling påbörjas. Östrogenhaltiga orala preventivmedel, hormonersättning, ACEI och ARB bör undvikas .

4.3.2. Kortvarig profylax

4.3.2.En ”klassisk” kortvarig profylax

med tanke på att kirurgiska och diagnostiska (oftast dentala och ENT) procedurer som utförs i huvudregionen kan inducera UAE, är det motiverat att införa kortvarig profylax i förväg . Det mest lämpliga och säkraste tillvägagångssättet är att administrera pdc1-INH-koncentrat (500 till 1500 U; 10 till 20 enheter/kg) en timme före proceduren . Enligt GOMPELS et al rekommenderas profylaktisk användning av detta läkemedel inom 24 timmar före det planerade ingreppet . Som bekräftats av flera publikationer är pdc1-Inh-koncentrat mycket effektivt för kortvarig profylax mot procedurrelaterad UAE .

Oral behandling är ett potentiellt alternativ, helst med försvagade androgener (AAs; danazol, stanozolol och oxandrolon) eller mindre effektivt antifibrinolytika (AFs; epsilon-aminokapronsyra, tranexaminsyra), genom att administrera dessa medel i ökade doser i flera dagar före och efter proceduren . Detta alternativ är kan vara lämpligt när patienten ska genomgå en mindre intervention, när C1-INH-koncentrat inte är tillgängligt, eller om patienten redan har fått ovan nämnda läkemedel. Trots oavbruten oral dosering med dessa läkemedel bör emellertid C1-INH-koncentrat hållas i beredskap under det invasiva förfarandet. När pdC1-INH inte är tillgängligt är lösningsmedelsbehandlad färskfryst plasma ett potentiellt alternativ (se ovan under akutbehandling).

4.3.2 / B ”alternativ” kortvarig profylax

uppföljningsvården för patienter är främst inriktad på förebyggande av livshotande UAE-attacker. Alternativ profylax-en modifierad version av kortvarig profylax – erbjuder skonsamma och effektiva medel för detta ändamål. Läkemedelsbehandling (med AFs, AAs eller pdC1-INH) administreras under (flera timmar eller dagar långa) varaktigheten av patologiska, fysiologiska eller miljömässiga utlösande faktorer (akut luftvägsinfektion, menstruation, mekaniskt trauma eller mental stress)-eller i flera dagar efter starten av prodromala symtom. Denna strategi kan förhindra uppkomsten av ödem eller åtminstone mildra dess svårighetsgrad och varaktighet och förhindra UAE . Ikatibant och ecallantide har inte använts för profylax.

4.3.3. Långvarig profylax

målet med långvarig profylax (LTP) är att minimera påverkan av HAE på vardagen och förhindra uppkomsten av livshotande attacker. Introduktion av LTP är motiverad om patientens historia innehåller UAEs eller attackerna återkommer ofta. Vi har observerat en positiv korrelation mellan attackfrekvens och förekomsten av UAE och följaktligen är minskningen av attackfrekvens associerad med en lägre risk för UAEs. Ytterligare omständigheter som beaktas av relevanta riktlinjer vid utvärdering av indikationerna för införande av LTP inkluderar tillgänglighet av akutbehandling, beroende av smärtstillande medel, snabb tillgång till sjukvård, antal akutbesök, frånvaro från arbete eller skola .

läkemedel som är lämpliga för LTP inkluderar AFs, Aas och pdC1-INH-koncentrat . Effekten av AAs är överlägsen den för AFs men Afs har en bättre säkerhetsprofil (även om effektbeviset som stöder deras användning är mindre säkert) . Ändå är AFs de valfria läkemedlen för behandling av kvinnor och barn . AFs är kontraindicerade vid tromboembolisk sjukdom och därför rekommenderas trombofili-screening innan behandling med detta läkemedel initieras . AAs är mer effektiva och uppnår en statistiskt signifikant minskning av antalet edematösa episoder . Danazol används mest. BORK & BYGUM rapporterade en 92.5 procent minskning av antalet laryngeala attacker under den långsiktiga uppföljningen av deras 118 patienter . Det bör dock noteras att UAE fortfarande kan uppstå trots profylax med dessa läkemedel och 5 till 8% av patienterna svarar inte alls på danazol-behandling . Dessutom kan effekten av danazol minska under år av användning . Behandlingen kan stirras med antingen eskalerande eller med avsmalnande dosmetod . Vid behov kan danazol också ges till barn. Biverkningar kan undvikas genom att administrera den lägsta effektiva dosen samt genom att regelbundet övervaka patienten . När det är lämpligt kan LTP implementeras med pdC1-INH och detta läkemedel bör administreras om de orala medlen som diskuterats ovan är ineffektiva, oacceptabla eller kontraindicerade .

Kreuz rapporterade goda resultat med individualiserad pC1-INH-ersättningsterapi, vilket förhindrade UAE och ansiktsödemattacker . Förväntat kommer rekombinant C1-INH-Koncentrat att vara ett annat värdefullt tillskott till det antal läkemedel som är lämpliga för LTP. Långvarig profylax med progesteronersättning var effektiv i HAE-typ III-FXII .

4.3.4. Intermittent profylax

under vissa omständigheter kan det vara lämpligt att administrera profylax endast under korta perioder. Dessa inkluderar situationer där antalet och svårighetsgraden av edematösa attacker har förändrats och även om den bakomliggande orsaken till detta misstänks kan den inte elimineras. Dessutom rekommenderas intermittent profylax under långvariga, kritiska perioder som är kända för att provocera edematösa attacker (såsom startskola, provperioder, infektionsutbrott, väderförändringar under vintermånaderna, familjeproblem, pubertet, graviditet och liknande). Läkemedlen som används för LTP kan administreras så länge som den ökade risken för edematösa attacker kvarstår. Hos barn kan LTP vara särskilt effektivt och säkert för att förhindra UAE (inlämnad för publicering).