Hantering av patienter som uppvisar förstoppning

Urgent meddelande: förstoppning kan vara ett tecken på allvarliga – även livshotande-etiologier. När icke-godartade orsaker har uteslutits bör tonvikten ligga på evakuering och kost-och livsstilsförändringar för att förhindra återfall.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS och Peter Rosen, MD

introduktion
förstoppning är ett vanligt klagomål och står för cirka 2,5 miljoner läkarbesök årligen. Med ökande svårigheter att få ett snabbt möte med en primärvårdsläkare använder fler och fler av dessa patienter akutvårdsanläggningar.

även om det oftast ses hos barn, kvinnor och patienter över 70 år, är det en verklighet att de flesta har upplevt förstoppning någon gång. Det är ett vanligt och ofta godartat klagomål som är lätt att bortse från som en mindre olägenhet. Ändå är det förknippat med ett brett spektrum av etiologier, inklusive några allvarliga problem; initiering av effektiv terapi måste börja med eliminering som möjliga faktorer.

förstoppning definieras som sällsynt, form, diffiocult-to0pass avföring. Obstipation är oförmågan att passera antingen avföring eller flatus.

eftersom förstoppning ofta är ett symptom på en viktigare underliggande sjukdom, är det nödvändigt att klargöra med patienten de faktiska egenskaperna, såsom frekvens, hur dessa varierar från andra associerade symtom som smärta, blödning, ansträngning, illamående, kräkningar och viktminskning. Som ett plötsligt nytt symptom hos en patient bör förstoppning höja nivån på oro för icke-godartade etiologier och inte antas vara en autonom enhet.

att utesluta allvarliga och eventuellt livshotande etiologier är absolut nödvändigt. Men utan andra relaterade symtom är empirisk behandling och poliklinisk utvärdering av förstoppning i allmänhet lämplig.
mål för behandling av funktionell förstoppning i akutvård fokuserar på initial evakuering och förebyggande av återfall. Utbildning om kost-och livsstilsförändringar är ofta motiverad.

det finns många behandlingsalternativ tillgängliga; tyvärr saknas goda bevis för många av dessa lösningar. Det starkaste beviset stöder effekten av bulkbildande medel, såsom psyllium, och osmotiska medel, såsom polyetylenglykol.1

klassiskt har kronisk förstoppning definierats av Romkriterierna som presenteras i tabell 1.2
definitionen av förstoppning kan sträcka sig från en patients enkla klagomål om minskad tarmrörelsefrekvens till gastroenterologers mer komplexa och specifika romkriterier.

patofysiologi

förstoppning är vanligtvis ett multifaktoriellt problem. Det är ofta förknippat med låg kostfiber, otillräckligt vätskeintag och orörlighet eller stillasittande livsstil. Förändringar i kost och daglig rutin som resor, graviditet eller andra förändringar i livsstil kan också leda till förstoppning. Det finns dock minimala bevis i litteraturen om det faktiska bidraget från många av dessa faktorer.3

förstoppning kan också orsakas av mediciner – en viktigaste brottsling är opiater – eller patologiska processer som en massa eller en striktur, såväl som neurologiska och bindvävssjukdomar. Ofta antas spädbarn vara förstoppade när de verkar anstränga; detta kallas spädbarnsdyschezia. Denna omständighet kräver föräldraförsäkring mer än behandling. Hos äldre barn kommer etiologin sannolikt att innebära toalettutbildning, en förändring i kost och störningar i tarmvanor, som att gå in i skolan.
Tabell 2 och Tabell 3 visar de otaliga ytterligare etiologierna av förstoppning.

· miljö: förändring av avföringsregimen (t. ex. tvungen att använda bedpan)
· motion och diet: decrease in level of exercise, fiber intake, fluid intake

diagnos
historia
ursprungligen är det viktigt att bestämma exakt vad patienten menar med klagomålet om ”förstoppning.”Vissa patienter klagar över förstoppning när de menar obstipation, och vissa använder termen för en förändring i avföringens konsistens.

förtydliga, i möjligaste mån, den faktiska frekvensen och karaktären av avföring, och om det finns skillnad från patientens normala mönster. Försök att skilja mellan akuta och kroniska tillstånd. Fråga om varaktighet, frekvens och progression av symtom.

kronisk förstoppning kan strikt definieras av Rom-kriterierna, som tidigare nämnts, men kan också definieras mer löst som symtom som varar längre än tre månader.5 även om kronisk förstoppning oftast är godartad och kan behandlas empiriskt utan en omfattande upparbetning, är det viktigt att avgöra vilka senaste förändringar som ledde till att patienten sökte vård.

klagomål om akut förstoppning är ofta oroande för en diagnos av tarmobstruktion, men om detta kan elimineras genom bedömning av att presentera symtom och avbildningsstudier, kan det mesta av att säkerställa upparbetningen göras på poliklinisk basis. Klagomål som kan ge upphov till oro inkluderar:

• illamående och kräkningar
• oförmåga att passera flatus (tyder på obstruktion)
• buksmärta
• feber
• hematochezia
• senaste viktminskning
• en historia av en signifikant gastrointestinal (GI) sjukdom, såsom som regional enterit.

om en GI-historia är motiverad bör den innehålla:

• diet, inklusive aktivitetsnivå
• fysisk aktivitetsnivå
• historia av liknande klagomål
• laxerande användning
• bukoperation
• divertikulos
• irritabelt tarmsyndrom
• inflammatorisk tarm sjukdom
• familjehistoria av gastrointestinal sjukdom

en fullständig översyn av system kan avslöja samtidiga sjukdomar som är den faktiska orsaken till klagomålet.
Var uppmärksam på systemiska klagomål eller andra symtom som patienten kanske inte associerar med GI-symtomen. Exempelvis:

• kallintolerans, hår-och hudförändringar och trötthet tyder på hypotyreos som kan vara den faktiska orsaken.
• viktminskning kan bero på malignitet eller malabsorption.
• trötthet och pallor kan vara en indikation på anemi.

fråga om nya mediciner och dosförändringar, kostförändringar, psykologiska faktorer som arbets-eller familjestress och resor. För barn, fråga om förändringar i formel, progression till fasta livsmedel, symtom på smärtsam avföring, toalettutbildning och in i skolan eller daghem. Fysisk undersökning patienten bör totalt sett verkar vara relativt bra, med normala vitala tecken. Eventuella onormala vitala tecken bör undersökas innan skillnaden begränsas till förstoppning ensam.

utvärdera buken för tecken på ömhet, bråck, bukmassa, distension, kirurgiska ärr eller peritoneala tecken. Tyvärr är bukundersökningen ofta normal även med en allvarlig etiologi närvarande. Håll ett högt index av misstanke när viktiga historiska särdrag, liksom eventuella onormala bukundersökningsfunktioner, är närvarande.

en rektal undersökning är användbar för att upptäcka rektala tumörer, fekal impaktion, rektal ton, grovt eller ockult blod, sprickor och hemorrojder.
diagnostik
diagnostiska studier för klagomål om kroniska symtom behövs inte framväxande och kan erhållas av primärvårdsläkaren eller gastroenterologen vid uppföljning.6

undantag skulle vara patienter med ytterligare akuta symtom, som tidigare nämnts. Studier som är användbara under dessa omständigheter inkluderar:

• hemoccult-testning
• abdominal plain imaging-studier för att utvärdera för obstruktion (som demonstreras av luftvätskenivåer och distenderade tarmslingor) eller pallbörda
• datortomografi (CT-skanning) med och utan kontrast
• ett fullständigt blodantal för att utvärdera för anemi
• metabolisk panel eller andra kemikalier för att leta efter pankreatit eller hepatit, samt tillgång till hydrering och njurfunktion.

hänvisningar
vanligtvis bör patienter som uppvisar klagomål begränsade till förstoppning utan indikation på allvarlig samtidig sjukdom behandlas symptomatiskt, med hänvisning till primärvårdsläkaren för uppföljning för eventuella diagnostiska studier som kan indikeras.

förutom de tidigare angivna testerna kan andra studier inkludera koloskopi, en bariumema, rektal barostatisk testning, ballongutvisningstestning och till och med sakral aldrig stimulering. Det är uppenbart att dessa ligger utanför ramen för en akutvårdsklinik och måste erhållas genom uppföljning.

behandling
målet med behandling för isolerad förstoppning i en brådskande vårdinställning fokuserar på en initial farmaceutisk tarmrengöringsregim följt av betoning på adekvat fiber-och vätskeintag, tillsammans med ökad fysisk aktivitet för att upprätthålla en vanlig tarmrutin. (Se Tabell 4).

om en reversibel bakomliggande orsak inte är uppenbar vid första presentationen är uppföljning viktig för att undersöka och behandla den primära etiologin. I fall av fekal impaktion måste Manuell disimpaktion utföras. Enemas fungerar ofta inte bra för påverkad avföring, och även om uppgiften är obehaglig för den medicinska personalen och smärtsam för patienten, kan Manuell disimpaktion vara den enda metoden för att starta patienten tillbaka på vägen för en normal regelbunden tarmrörelse. Detta bör följas av medicinering, varav en bulkbildande fiber vanligtvis tolereras bäst.

om patienten har tecken och symtom på tarmobstruktion, kommer patienten att behöva utvärdering i ED, samt ett kirurgiskt samråd. Om möjligt på plats när du förbereder dig för överföring, och om det anges, starta IV-vätskeersättning med normal saltlösning vid en snabb bolus på 20 cc/kg för barn och 100 cc till 500 cc totalt för vuxna, baserat på hänsyn till möjliga komorbiditeter, tillsammans med nasogastrisk dekompression. När du släpper ut icke-obstruerade patienter med mediciner, se till att de förstår vilka tecken och symtom som ska leda till en återgång till en akutavdelning.

bulkbildande medel
dessa medel ökar massan och stimulerar peristaltik genom distention av tjocktarmen. Alternativen inkluderar psyllium (Metamucil), kalciumpolykarbofil (FiberCon), metylcellulosa (Citrucel) och vetekli. Endast effekten av psyllium stöds tillräckligt av bevis.5

alla dessa produkter kräver tillräckligt vätskeintag för att vara effektiva. Doserna sträcker sig från 15 g till 60 g fiber med rekommenderade åtta glas vatten dagligen. Efter initial behandling bör kostkällor för fiber rekommenderas för underhåll av vanliga tarmvanor; dessa inkluderar fullkornsbröd och spannmål, baljväxter, nötter, frukt och grönsaker.

mjukgörare / Avföringsmjukgörare
Avföringsmjukgörare som docusatnatrium (Colace) är också tillgängliga men verkar vara mindre effektiva än psyllium.6
biverkningar av både bulkbildande medel och avföringsmjukgörare verkar vara minimala, men inkluderar uppblåsthet och kramper.
osmotiska laxermedel
polyetylenglykol (PEG ), laktulosa, magnesiumcitrat och magnesiumhydroxid (mjölk av magnesia ) har också visat effekt.6 dessa medel drar vätska in i tarmen, ökar kolondistension och stimulering av peristaltik.PEG har visat sig vara säkert och det mest effektiva alternativet och tolereras väl hos barn.7-9 biverkningar är i allmänhet milda och inkluderar kramper och uppblåsthet. MOM och magnesiumcitrat kan orsaka elektrolytavvikelser (särskilt hypermagnesemi), särskilt hos barn och patienter med njursvikt.

stimulantia/irriterande
Senna (Senakot, ex-lax) och bisacodyl (Dulcolax) stimulerar gastrointestinal motilitet, samt ökar utsöndringen av vatten. Risk för minskad rörlighet på grund av en kronisk effekt på myenterisk plexus har föreslagits och långvarig användning rekommenderas i allmänhet inte, men få studier har kunnat visa denna konsekvens.1 stimulanser rekommenderas inte för spädbarn. De kan ges till äldre barn men föredras för eldfasta fall snarare än initial behandling.10 Bisacodyl finns också i suppositorieform för patienter som inte kan tolerera mediciner genom munnen.

en mild icke-farmakologisk men användbar stimulant är stewed prunes. Patienten kan börja med ett halvt dussin och öka den dagliga konsumtionen med sex om dagen tills tarmrörelserna börjar. De är också användbara för att hjälpa patienten att omskola oregelbundna tarmvanor till att ha en tarmrörelse vid en viss tid på dagen.

Enemas
Enemas, inklusive varmt vatten, fungerar genom att orsaka kolondistension och genom att mjukgöra avföringen. Natriumfosfatklyftor (flotta) har också en osmotisk egenskap och har potential att orsaka vatten-och elektrolytstörningar såsom hyperfosfatemi och hypokalcemi.11, 12 vanligtvis är lavemang som utförs i klinikinställningen reserverade för eldfasta eller svåra fall i samband med manuell fekal disimpaktion.

lavemang är också psykologiskt svåra för barn, som ofta inte förstår syftet. Många barn, särskilt unga pojkar i åldern 3 till 6, undertrycker frivilligt sina tarmrörelser av olika psykologiska skäl, såsom motstånd mot alltför entusiastisk toalettutbildning, blyghet om att använda toaletter hemifrån, envis ovillighet att bli toalettutbildad och maktkamp med en förälder. De kan se ett lavemang som straff, vilket kan förvärra problemet.

Alternativt kan dessa barn dra nytta av pommes frites, tillsammans med positiv förstärkning för att ha en framgångsrik tarmrörelse och en noggrann undvikande av straff för att ha en ”olycka.”Ofta är deras grupptryck i skolan ännu effektivare än hemmakrafterna när det gäller att inkludera toalettutbildning.

smörjmedel
smörjmedel som mineralolja, som tas i munnen, kan vara till hjälp när förstoppning är sekundär till smärtsamma rektala skador, såsom sprickor eller abscesser. Vård vid administrering av dessa hos barn och hos äldre patienter med förändrad mentation är försiktig för att minimera risken för aspiration av mineraloljan.

Disposition
allvarliga och omedelbara livshotande etiologier bör övervägas; om de inte kan uteslutas i akutvårdskliniken ska patienten överföras till en akutavdelning. Överföring och antagning med kirurgiskt samråd indikeras för bevis på obstruktion, liksom för systemisk sjukdom som behöver omedelbar utvärdering eller intervention.

tidig uppföljning är viktig för de flesta andra patienter, såsom de med tecken på systemisk sjukdom som inte kräver omedelbar uppmärksamhet, och för de patienter med eldfasta symtom. Patienter som släpps ut bör utbildas om skäl att omedelbart söka läkarvård (såsom ökad smärta, kräkningar och andra symtom som anges tidigare), samt livsstilsförändringar för att förhindra framtida problem.

potentiella komplikationer om symtomen fortsätter obehandlade inkluderar prolaps av hemorrojder, eller uppkomsten av inguinal eller femoral hernias sekundärt till ansträngning, analfissurer, rektal prolaps, fekal impaktion, obstruktion, intestinal pseudo-obstruktion, megacolon och sigmoid volvulus.

sammanfattning
förstoppning är ett mycket vanligt gastrointestinalt klagomål som hörs i akutvårdskliniken. Identifiering av etiologin i denna inställning är inte alltid möjlig eller praktisk. Det är viktigt att skilja framväxande sjukdomsprocesser från de som kan behandlas symptomatiskt och följas upp på poliklinisk basis.

1. Ramkumar D, Rao SS. Effekt och säkerhet för traditionella medicinska terapier för kronisk förstoppning: systemisk granskning. Am J Gatroenterol. 2005; 100(4): 936-971.
2. Cullen N. Förstoppning. I: Marx JA, Red. Marx: rosens Akutmedicinskoncept och klinisk praxis. 6: e upplagan. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2006.
3. Leung FW. Etiologiska faktorer av förstoppning: granskning av vetenskapliga bevis. Gräva Sis Sci. 2007; 52(2): 313-316.
4. Tintinalli JE. Akutmedicin: En Omfattande Studieguide. 6: e upplagan. New York: McGraw-Hill, 2004: sidan 557.
5. American College of Gastroenterology kronisk förstoppning arbetsgrupp. En evidensbaserad strategi för hantering av kronisk förstoppning i Nordamerika. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 51-54.
6. Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, et al. Diagnosotiskt värde av abdominal radiografi hos förstoppade barn: en systemisk granskning. Arch Pediatric Adolesc Ned. 2005; 159(7): 671-678.
7. Attar A, Lemann M, Ferguson A, et al. Jämförelse av en lågdos polyetylenglykolelektrolytlösning med laktulosa för behandling av kronisk förstoppning. Tarm. 1999; 44(2): 226-230.
8. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, et al. Polyetylenglykol 3350 Plus elektrolyter för kronisk förstoppning hos barn: en dubbelblind, placebokontrollerad, crossover-studie. Arch Dis Barn. 2007; 92(11): 996-1000.
9. DiPalma ja, Cleveland MB, McGowan J, et al. En jämförelse av polyetylenglykol laxerande och placebo för lindring av förstoppning från förstoppande läkemedel. South Med J. 2007; 100 (11): 1085-1090.
10. färja, GD. Förebyggande och behandling av akut förstoppning hos spädbarn och barn. UpToDate 2005. Finns på: www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=-ZHotolAhlEvRVw5.
11. Mendoza J, Legido J, Rubio S, et al. Systemisk granskning: de negativa effekterna av natriumfosfatema. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26(1): 9-20.
12. Marraffa JM, Hui A, Stork CM. Svår hyperfosfatemi och hypokalcemi efter rektal administrering av en fosfatinnehållande Fleet pediatric enema. Pediatr Emerg Vård. 2004; 20(7): 453-456.

Peter Rosen, MD

akutmedicin föreläsare vid Beth Israel / Deaconess Medical Center, University of Arizona, UC San Diego och rådgivande styrelseledamot för Journal of Urgent Care Medicine