Abstrakt
Arachnoid granuleringar är strukturer fyllda med cerebrospinalvätska (CSF) som sträcker sig in i venösa bihålor genom öppningar i dura mater och tillåter dränering av CSF från subaraknoidalt utrymme till venöst system. Vanligtvis är de asymptomatiska men kan vara symptomatiska när de är tillräckligt stora för att orsaka sinus ocklusion. Vi rapporterar ett sällsynt fall av hjärnbråck i en jätte arachnoid granulering hos en asymptomatisk äldre manlig patient, som upptäcktes förresten.
1. Introduktion
Araknoidgranuleringar representerar tillväxt av araknoidmembran i de durala bihålorna genom vilka CSF kommer in i vensystemet och är makroskopiskt synliga . De sträcker sig från några millimeter till mer än 1 cm (jätte arachnoidgranuleringar) och kan följaktligen växa för att fylla och utvidga Dural bihålorna eller expandera det inre bordet på skallen. Sällan orsakar de symtom relaterade till venös hypertoni sekundär till partiell sinusocklusion och vanligtvis är de tillfälliga fynd .
närvaron av redan existerande araknoidgranuleringar underlättar bildandet av hjärnbråck i Dural venös sinus (DVS) eller intilliggande kalvarium. Herniationerna av hjärnparenkym i araknoidgranuleringar tros uppstå spontant eller som ett resultat av ökat intrakraniellt tryck .
2. Fallpresentation
en 91-årig man togs in på vår akutavdelning med en episod av plötslig förvirring och parestesi i höger arm (utan medvetslöshet), som varade mindre än 3 minuter. Vid antagning var neurologisk undersökning normal. Blodtrycket var förhöjt (190/90 mmHg) och hjärtfrekvensen var stabil (90 slag/minut). Han hade en historia av typ II Diabetes Mellitus, arteriell hypertoni och en vänster hemikolektomi fyra år tidigare, i förhållande till kolon adenokarcinom (pT2N0M0).
en brådskande icke-kontrastberäknad tomografi (CT) i hjärnan utesluter akuta vaskulära eller posttraumatiska lesioner men visade ett område med benförtunning lokaliserad i det parasagittala vänstra parietalbenet, associerat med en ipsilateral parietal encefaloklastisk kortikal och subkortisk hjärnskada (Figur 1). Magnetic resonance imaging (MRI) i hjärnan utfördes 2 månader senare (figurerna 2, 3 och 4) och visade en oförstärkande hjärnbråck mot den ofullständiga bendefekten, med en smal nacke, atrofi och hyperintensitet på T2-FLAIRBILDER. Den ofullständiga bendefekten var nära den överlägsna sagittala sinus, bakre och överlägsen den.
dessa fynd visade sig vara kompatibla med en hjärnbråck i en jätte araknoidgranulering, med kvävning och infarkt av den hernierade hjärnvävnaden.
3. Diskussion
Arachnoid granuleringar (AG) beskrevs först av Antonio Pacchioni 1705 . De representerar tillväxt av araknoidmembran i durala bihålor, genom vilka CSF kommer in i vensystemet från subaraknoidutrymmet .
en stor AG kallas ”jätte” när den är större än 1 cm . I alla fall, Kan et al. kallas AG som” jätte ” när de fyller lumen i en Dural sinus, vilket orsakar lokal dilatation eller fyllningsfel .
AG kan förstora med ålder eller som svar på en ökning av cerebrospinalvätsketrycket och de kan hittas var som helst i DVS . Mestadels jätte AG upptäcks för övrigt på hjärnstudier utan någon relation till patienternas symtom , som inträffade i vårt fall.
AG kan visas på skallradiografi som radiolucenta zoner eller som intryck på calvarias inre bord. På CT AG kan vara hypodense eller isodense i förhållande till hjärnparenkymen. På MR-avbildning är de hyperintensiva på T2-viktade bilder och iso – eller hypointense i förhållande till hjärnparenkym på T1-viktade bilder . Trimble et al. rapporterade att cirka 80% av jätte araknoidgranuleringar innehåller CSF-inkongruent vätska på minst en MR-bild och nästan hälften innehåller vätska som inte parallellt CSF på minst två sekvenser. FLAIR är den mest tillförlitliga tekniken, som skiljer sig i signalintensitet med CSF i 100% av fallen . Vätskan i granuleringarna dämpas nästan inte på en FLAIR-sekvens men förblir hyperintensiv, troligen på grund av pulseringsartefakter från intilliggande sinus och olika CSF-flödesegenskaper inom AG .
på angiografiska studier visas AG som ovoidfyllningsdefekter i de durala venösa bihålorna i venös fas . De inre venerna visas som fokal linjär kontrastförbättring på förbättrad CT eller som linjära flödeshåligheter på icke-förstärkt MR . Icke-vaskulär mjukvävnad kan vara närvarande i jätte AG, och den tolkades som stromal kollagenvävnad, hypertrofisk arachnoid mesangialcellsproliferation eller invaginerande hjärnvävnad . Det är emellertid möjligt att venösa strukturer och/eller bindväv i araknoidgranulationerna kan tampas med Masseffekt från den hernierade parenkymen, vilket gör dem osynliga .
det är viktigt att skilja jätte AG från patologiska processer i de durala venösa bihålorna, som trombos och neoplasi . Trombos involverar vanligtvis ett helt segment av sinus eller flera bihålor och kan sträcka sig in i kortikala vener, medan AG producerar fokala, väldefinierade defekter . Differentialdiagnosen med tumör kan ställas på grund av formen, bristen på kontrastförbättring och bristen på diffusionsbegränsning . Hjärnparenkymbråck i kalvariet är sällsynta, nyligen beskrivna och kontroversiella i betydelse.
hjärnparenkymbråck med omgivande CSF i DVS och/eller calvarium har en prevalens på 0,32% och påträffades oftare i bakre underlägsna delar av intrakraniell hålighet .
Malekzadehlashkariani et al. retroaktivt analyserade 38 patienter med hjärnbråck i AG och fann 68 hjärnbråck i AG, efter frekvensordning, i occipital squama, tvärgående sinus, lateral lacuna i överlägsen sagittal sinus och rak sinus, med cerebellär vävnad som oftast finns i herniationen. Hjärnparenkymbråck påverkar fler kvinnor än män .
Chan et al. beskrev en fokal hjärnbråck i en jätte arachnoid granulering belägen i en DVS som kan ha utvecklats spontant eller inducerades av förhöjt intrakraniellt tryck och hjärnödem till följd av tidigare huvudtrauma.
Exceptionoban et al. rapporterade en symptomatisk hjärnbråck som en ockult temporal lob encefalocele i en tvärgående sinus. De myntade termen” ockult encefalocele ” på grund av dess särdrag från de vanligaste encefalocelerna.
Battal och Castillo observerade fem patienter som visade hjärnbråck i DVS eller calvarium innehållande olika mängder cerebral eller cerebellär parenkym omgiven av CSF. Battal och Castillo drog slutsatsen att herniationer av hjärnparenkym i araknoidgranuleringar kan ske spontant eller som ett resultat av ökat intrakraniellt tryck. Battal et al. i en annan studie hänvisade till att herniationerna för övrigt upptäcktes hos alla patienter och majoriteten inträffade spontant, men få var associerade med massor som förmodligen kunde ha ökat intrakraniellt tryck. Det föreslogs att den underliggande jätte arachnoidgranuleringen kan vara en predisponeringsfaktor.
Hjärnbråck upptäcks bäst med högupplösta T1-och T2 – viktade Mr-sekvenser och högre fältstyrkor .
Battal et al. tro att hjärnherniationer i skallen har olika egenskaper från klassiska encefaloceler, eftersom hjärnherniationerna som beskrivits av de tidigare hänvisade författarna inte inträffade genom en fullständig kalvarial defekt utan istället inträffade genom en dural defekt i calvarium. Dessa fall visade inte externa benfel som vanligtvis finns i encefaloceller.
Hjärnbråck i kalvariet är mycket sällsynta, deras kliniska betydelse är inte välkänd och de bör övervägas vid differentialdiagnosen av encefaloceller. Kontinuiteten i calvariums externa bord kan vara det utmärkande draget för denna enhet från encefalocele. Närvaron av redan existerande araknoidgranuleringar underlättar bildandet av hjärnbråck i DVS eller intilliggande kalvarium .
vårt fall visade en sådan ovanlig komplikation av hjärnbråck i en jätte arachnoid granulering, på en sällsynt och unik plats: konvexitetsområdet (vänster parasagittal parietal region). Dessa fynd upptäcktes för övrigt utan någon relation till patientens symtom. Strangulation (i sannolik förening med en smal nacke) och infarkt är närvarande i herniated parenchyma. Framtida potentiella komplikationer, såsom hjärndysfunktion och anfall, bör inte ignoreras. Därför krävs noggrann diagnos och försiktighet måste vidtas för att inte misstas för en neoplasma. Snabb behandling bör riktas mot den bakomliggande orsaken, när den är känd.
Sammanfattningsvis har vi presenterat ett sällsynt och unikt fall av hjärnbråck i konvexitetsområdet i en jätte arachnoid granulering, utan någon historia av trauma eller förhöjt intrakraniellt tryck.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av detta dokument.