om du någonsin har varit på en studsmatta kunde du studsa säkert eftersom fjädrarna som ansluter tyget till ramen höll det stramt. Föreställ dig nu att några eller alla dessa fjädrar är skadade och du hoppar: resultatet blir inte bra.
zonulerna som håller kapselpåsen i ögat fungerar på samma sätt, och när de är svaga eller saknas under operationen uppstår komplikationer.
Zonulär instabilitet är utan tvekan banan för många en kataraktkirurg, eftersom risken för att grå starr rör sig bakåt eller glaskroppen rör sig framåt blir högre, vilket sätter patienter i riskzonen för sådana komplikationer som ett näthinnehål eller avskiljning. I den här artikeln delar expertkirurger sina bästa tekniker för att hantera dessa fall.
tidiga ledtrådar
även om du inte ofta vet att patienten har svaga zonuler tills du utför proceduren kan du se några ledtrådar under din preop-undersökning. I synnerhet leta efter:du bör också låta dessa patienter veta i förväg att deras kataraktprocedurer kan vara mer komplexa. ”På ena sidan vill vi inte skrämma patienter eftersom de vanligtvis har bra resultat”, säger Brad Feldman, MD, på Wills Eye Hospital. ”Men jag tycker att det är viktigt att låta dem veta om detta tillstånd.”
en ytterligare anmärkning: När du ser en patient med lösa zonuler är det viktigt att förstå etiologin. ”Ibland kan det inte finnas en uppenbar anledning”, säger Mike Snyder, MD, Från Cincinnati Eye Institute. ”Tänk dock på att patienter med odiagnostiserat Marfans syndrom eller homocystinuri är i riskzonen för aortaaneurysm respektive kranskärlssjukdom. Därför bör patienter med lösa zonuler hänvisas till hjärt-ultraljud eller blodarbete och ett ekkokardiogram.”
Fokalförlust av zonulärt stöd, som visas här klockan 7 och 8, bör noteras preop för att säkerställa ett bra resultat.
Irisfel bör också fungera som en röd flagga. ”När jag ser irisskador eller en del av irisen som har modifierats, iridodialys eller något av den naturen i det område där irisen är skadad, kan stödsystemet ha skadats”, säger Dr.Ayres.
• biometri. En djup främre kammare föreslår också möjlig risk. ”Stödsystemet kan redan vara svagt, så att linsen kan sitta längre tillbaka i ögat”, konstaterar Dr.Ayres. ”I det fallet kan glasögongel redan komma in i den främre kammaren.”nödberedskap
även om du kan se ledtrådar till zonulär svaghet under din preop-upparbetning, är det mer troligt att du kommer att se dem under själva kataraktproceduren. ”Med de flesta patienter är närvaron och graden av zonulär instabilitet en överraskning som avslöjar sig under operationen”, säger Dr.Feldman.
så, kirurger säger att du bör förbereda din eller i förväg. Specifikt vill du ha kapselstödkrokar, en kapselspänningsring, triamcinolon (för att visualisera glasögongel) och en vitrektor till hands. ”Det här är din nödsats”, säger Dr.Ayres. ”Det här är vad du vill ha nära tillgång till.”
du bör också känna dig bekväm att utföra främre vitrektomi, för ofta kommer glaskroppen att komma upp runt linsens ekvator. ”Beroende på vad min misstanke är, betyder det i vissa fall att göra operationen i kombination med retinalkirurgen om det inte finns något stöd för zonlerna och vi måste göra en fullskalig pars plana vitrektomi”, säger Dr.Ayres. ”Det är min sista utväg. Jag skulle hellre ta katarakt ut anterior-segment tillvägagångssätt.”
en dålig Start
början av capsulorhexis är en av de vanligaste tiderna du identifierar zonulär svaghet som inte är iatrogen, vilket gör capsulorhexis svårare att slutföra.
när du börjar proceduren och fyller den främre kammaren med viskoelastisk, leta efter en fördjupning av kammaren och fokalområdena där linsen rör sig bakåt eller lutar. Överväg att använda en tyngre och mer dispersiv viskoelastisk, såsom Healon 5, som kan hjälpa till att stabilisera ögat och förhindra att glasögon försvinner runt lösa zonuler. En försiktighetsåtgärd, dock: Viskoelastik kan sätta ytterligare tryck på linskapslarna och zonulerna, trycka linsen längre tillbaka och faktiskt destabilisera ögat. ”Jag är försiktig med viskoelastiken”, säger Dr.Ayres. ”Om jag behöver förbättra min syn på linsen, iris retraktorer.”
när du sätter in cystotomen kommer en stram kapselpåse att punktera och riva, och linsen kommer att förbli stilla, men i fall av zonulär instabilitet kan linsen röra sig och du ser rynkor visas i den främre kapseln, säger Dr.Feldman. När du närmar dig det området och börjar riva kapseln, det finns dålig kontraktion; snarare än att fortsätta riva kapseln och dra på zonulerna, vid denna tidpunkt kanske du vill överväga en CTR eller en kapselstödkrok.
ringar och ankare
Standard CTRs är tillräckliga i fall som endast involverar mild svaghet eller bara några klocktimmar av svaghet. Dessutom säger Dr. Snyder, användning av en standardring i områden med fokal svaghet, kanske från trauma, hjälper till att säkerställa att kapselpåsen förblir jämn eller säker utan att det behövs fixering på ögonväggen.
Standardringar är också indicerade för individer som inte har någon nuvarande zonulär svaghet men som har tillstånd associerade med zonulär instabilitet och sannolikt kommer att utveckla den i framtiden. Att ha en CTR på plats gör nu senare reparation enklare. ”Det är mycket lättare att sy en ring för ökad säkerhet än att sy en implantatlins som inte har en ring på plats”, säger Dr.Snyder.
om patienten har svår zonulär instabilitet kan dock kapselpåsen decentreras. ”I så fall använder vi bättre något för att hålla påsen bunden till ögonväggen”, säger Dr.Snyder.
en modifierad kapselspänningsring, såsom Malyugin/Cionni CTR (FCI Ophthalmics/Morcher), kan vara användbar under sådana omständigheter.
eftersom denna ring har en ring runt capsulorhexis och en krok som har en liten ögla, Dr. Snyder säger att det är möjligt att använda en sutur för att fästa ringen mot ögonväggen—vilket skapar en syntetisk zonule av sorter.
tänk på att du kan infoga en CTR när som helst under proceduren. ”Det finns ingen riktig regel om när den CTR går in”, säger Dr.Ayres. ”När du sätter in dessa ringar kan det göra kataraktborttagning och kortikal rengöring mer utmanande, men du behöver dem för att öka säkerheten i fallet. Du försöker sätta in dem så sent Du kan. Det beror på hur fallet går.”
i andra fall kan ett Ahmed-segment, i form av en 120-graders båge, vara ett lämpligare val, särskilt om det finns svaghet i ett område. Men om det finns svaghet på alla områden kan ett Ahmed-segment och en Cionni-ring vara nödvändigt. Vid allvarlig svaghet kan två segment krävas.
andra enheter inkluderar Malyugin Capsular Tension Ring (MicroSurgical Technology Inc.), vilket kräver en mindre öppning, och AssiAnchor (Hanita-linser), som du kan sätta in i kapselpåsen vid 1,5 klocktimmar. I den senare anordningen är fixeringsstycket centrifugal, vilket gör det möjligt för kirurgen att utöva vridmoment på kapselpåsen, till skillnad från ett Ahmed-segment. ”Om du har ett Ahmed-segment eller liknande element i ekvatorn i kapselpåsen vars fixeringsbindning är centripedal till ekvatorn, kan inducera vridmoment, snedvrida påsen och ibland dra elementet ur påsen helt”, säger Dr.Snyder.
ta bort katarakt
kortikal strippning är en annan gång du kan upptäcka zonulär sjukdom som du inte var medveten om. ”När du tar bort cortex, det är då du har det mest direkta trycket på zonulerna”, säger Dr.Feldman.
för patienter som har pseudoexfoliering använder Dr.Feldman en svepande rörelse för att dra cortex åt sidan och rikta krafter i en perifer rörelse snarare än centralt, vilket skulle lägga mer fokal dragkraft på enskilda zonuler.
efter kapselhexisen säger Dr. Feldman att extra hydrodissektion är viktigt för att säkerställa att linsen är fri från påsen och att du inte sätter någon vridning på zonulerna. Dr. Ayres instämmer och säger att detta gör det möjligt för kirurgen att rotera linsmaterialet i kapselpåsen för att underlätta avlägsnandet.
att dela linsen i mindre bitar blir mycket svårare hos individer med zonulär svaghet, så Dr.Ayres hugger linsen. ”Jag sänker alla inställningar, tryck och använder så mycket manuell demontering som möjligt. Istället för att använda phacoemulsification energi använder jag mekanisk energi för att försiktigt ta bort linsen, ” säger han.
Dr. Feldman rekommenderar en vertikal hackteknik för att undvika att sätta press på kapselpåsen och låta linsen komma ut lätt i små bitar. ”Om du tar en stor del av kärnan ur påsen, speciellt om det är ett av de första segmenten du tar ut, om det fångar på den främre kapseln eller det inte är separerat från andra kärnor, kan det lägga ytterligare tryck på påsen och orsaka mer zonulär dehiscens”, säger han.
när du tar ut ytterligare bitar kan du märka zonulär instabilitet som du inte var medveten om. ”Om det finns dåliga ekvatoriella zonuler börjar du se en del av den extrakapsulära påsen som kommer inåt”, säger Dr. Feldman ” linsen själv kan fungera som en kapselspänningsring; när du tar ut den volymen kan kapseln falla in på egen hand.”
om detta händer, vill du använda dispersiv viskoelastisk för att förhindra bakre kapselbrott, säger Dr.Feldman. Fyll också den främre kammaren med viskoelastisk när du tar bort Phaco-nålen. ”Du vill aldrig att kammaren ska grunda. Annars kan du göra instabiliteten ännu värre, ” säger Dr.Ayres. Han tillägger att när den nukleära delen av linsen har tagits bort kanske du vill placera en CTR om du inte redan har gjort det.
IOL
det finns för närvarande en debatt om vilken typ av intraokulär lins som är mest lämplig för patienter med zonulär instabilitet. Dr. Ayres säger att han vanligtvis använder en akryllins i ett stycke som han kan sätta in i påsen utan trauma. En annan möjlighet är att placera en tredelad IOL i sulcus-utrymmet.
”många läkare kommer att hålla sig borta från en premium IOL i dessa fall eftersom det finns så mycket okänt”, säger Dr.Ayres.
experter säger att komma ihåg att om patienten har zonulär instabilitet på grund av pseudoexfoliering eller om patienten är ung, finns det en chans att linsen kan förskjutas inom sju till åtta år postop. ”För patienter som är yngre är jag mer benägen att suturera linsen”, säger Dr.Feldman.
också, när du använder CTRs, säger Dr. Snyder att komma ihåg att om du har säkrat ringen till ögonväggen på ena sidan, kan zonulerna på andra sidan bli mer instabila i framtiden. Dessutom kan polypropylen suturer erodera inom sju till 10 år, vilket kräver att patienten återvänder till eller för ett lapptransplantat. Som ett resultat vill du förmodligen undvika dessa hos yngre patienter.
Postop Care
eftersom kirurgi på patienter med zonulär instabilitet tar mycket längre tid, tenderar Dr.Ayres att använda mer steroider postop än han kanske hos andra patienter. ”Så länge hornhinnan ser klar ut, tenderar jag att sätta dem på NSAID i sex till åtta veckor. Sedan fortsätter du att titta på dem, ” han säger. ”Om en vitrektomi utfördes, övervaka patienten för retinala tårar eller potentiell avlägsnande.”
kataraktkirurgi hos patienter med zonulär instabilitet, men utmanande, är en oundviklighet. ”Vi kommer alla att ta itu med dessa patienter”, säger Dr.Feldman. ”Och ofta är det en överraskning. Varje kirurg bör vara bekväm med att få linsen ut hos patienter med zonulär svaghet, utföra en främre vitrektomi och ha några go-to-tekniker för att se till att linsen inte faller bakom.”Recension