Injektion laryngoplasty

• Definition
• indikationer
• Presurgery
• risker
• procedur
• implantatmaterial
• återhämtning
• instruktioner under läkning

följande är typiskt för mina patienter. Det finns verkligen regionala och individuella kirurgvariationer i stil.

Definition

Injektionsmedialisering laryngoplasti är ett förfarande som ger stöd till en vokalveck som saknar antingen bulk (som i vokalveck böjning) eller rörlighet (som i förlamning) det en gång hade. Oftast används för att försöka korrigera en neurologisk skada eller muskelsvaghet problem som förhindrar fullt fungerande vokala veck eller veck. Många ENT-läkare utför denna procedur i operationssalen med patienten som sover. Jag föredrar mycket att utföra proceduren på kontoret av följande skäl. När proceduren är klar vaken kan en bedömning göras om hur mycket man ska injicera. Patienten kan prata under proceduren och nyttan kan bedömas i realtid. Om mer injektion krävs kan det göras omedelbart. Förfarandet är enklare: det finns mycket mindre utrustning att installera. Riskerna är färre. Kostnaden är mycket mindre: ingen operationssal avgift (och detta är oftast den största delen av räkningen för en operation) och ingen anestesi räkningen.

indikationer

Injektionsmedialisering av röstsnören kan användas för förlamning eller atrofi av röstsnören eller snören. Röstsnören kan kräva stöd om den är förlamad och/eller om den är böjd. Två saker händer med en förlamning. Stämbandet är i grunden en muskel med ett slemhinnebeläggning (den typ av hud du skulle hitta i munnen). När en muskel inte längre är ansluten till en nerv, atrofierar den eller krymper. Därför skulle den förlamade vokalbandet vara liten i storlek och förmodligen böjt. Dessutom, beroende på typen av förlamning, kan röstsnören inte röra sig tillräckligt nära mitten för att den andra röstsnören ska komma ihop och möta den. Om de inte kan komma ihop är det svårt att göra ett ljud eller åtminstone ett högt ljud. Så, i vissa typer av stämbandsförlamning, en injektion kan rebulka upp den atrofierade röstsnören och flytta den mot motsatt röstsnöre så att de kan komma ihop igen för att tala. I mina händer används injektioner främst för tillfällig korrigering av ett problem eller som ett försök för att se om en ökning av huvuddelen av vokalvecken har den förväntade effekten på att förbättra röst eller korrigera problem med vätskor som kommer in i luftröret eller korrigera andfåddhet orsakad av laryngeal inkompetens. Se implantatavsnittet för val av injektionsmaterial.

Presurgery

före operationen / proceduren hålls en PARQ-konferens med dig. Detta är en akronym för procedurer, alternativ, risker och frågor. Det betyder att din kirurg har diskuterat med dig i detalj orsakerna till proceduren, de alternativa behandlingarna till proceduren, riskerna med proceduren och att du har fått gott om tid att ställa frågor och är nöjd med dessa skäl och svar.

risker

de viktigaste riskerna med proceduren är ett mindre än förväntat fördelaktigt resultat, blödning, infektion, obehag under proceduren eller andningssvårigheter. Injicerbart kollagen kan ha ytterligare problem eftersom det är en nötkreatursprodukt. Se McGhan Medicals diskussion.

• mindre än förväntat fördelaktigt resultat
  • din kropp är inte en bil och vi kan inte gå till body shop och bara sätta på en helt ny fender. Kirurgens färdigheter, kroppens helande förmåga, tendens att svälla, ärr och vilken typ av sjukdom som finns, går alla in i ekvationen för det försökte perfekta resultatet. Därför tempereras perfektion av det mänskliga tillståndet. Fortfarande är många resultat utmärkta, vissa är bra och sällan är resultatet dåligt. Din kirurg kommer sannolikt att temperera dina förväntningar baserat på vilken typ av sjukdom som behandlas eftersom det har en stor effekt på det förväntade resultatet. Med denna typ av kontorsprocedur kan lite mer injektion alltid läggas till för att försöka närma sig ett bästa resultat. För mycket injektion är lite mer ett problem beroende på vilket material som injiceras.
• blödning
  • blödning är en potentiell risk när en nålpunktur görs. Om du använder något läkemedel som kan tunna blodet, skulle det öka risken, även om denna procedur har mindre risk för blödning än ett kirurgiskt snitt. Exempel på mediciner som kan förlänga blödningen inkluderar Coumadin, aspirin eller till och med vitamin E. Du bör gå över alla mediciner som du tar med din läkare före operationen.
• infektion
  • varje gång en punktering görs blir det en väg för bakterier att komma in i kroppen. I det här fallet placerar vi också ett implantatmaterial i kroppen. Ett antibiotikum kan användas om det finns någon anledning att misstänka en ökad risk för infektion.
• obehag
  • lokalbedövning kan användas för att förhindra Munkavle eller undvika att känna en nål peta in stämbanden. Vissa människor är så allvarliga gaggers att förfarandet kan vara obehagligt i det avseendet. Dessutom, även om ytan av stämbanden är stel, trycket som kommer under själva injektionen i allmänhet kände till viss del. När jag ber patienter att bedöma obehaget i injektionen har de graderat det var som helst från en 3 till en 8 på en skala av 10 och de beskriver det ofta som ett tryck. Det är vanligt att känslan känns i örat eller käken på samma sida och det kallas en hänvisad känsla. Samma nerv levererar örat och röstlådan. Vissa människor uppskattar Valium före förfarandet.
• andningssvårigheter
  • detta har inträffat mycket ovanligt i min erfarenhet, och mycket mindre än det verkar baserat på logik. Röstlådan och vindröret är av begränsad storlek och eftersom denna procedur ofta flyttar en vokalvikt till eller till och med över mittlinjen kan det minska rummet att andas. Ibland placerar jag tillräckligt med kollagen i en ensidig injektion eller placerar bilaterala injektioner på båda sidor som rör den främre halvan av vokalvecken tillsammans och rör vid även när den är öppen. Andningsrummet finns kvar på baksidan av röstlådan. Då är det nästan alltid lite svullnad efter att ha arbetat på röstboxen. Din kirurg kommer vanligtvis att kunna förutsäga risken baserat på hur mycket operation som görs. De flesta injicerbara implantat späds / suspenderas i någon lösning för att göra dem injicerbara. Denna lösning absorberas efteråt och så är det vanligtvis ett försök att överinjicera stämbanden initialt för att förbereda sig för denna absorption. I huvudsak kommer en perfekt röst vid injektionstidpunkten sannolikt att vara lite mindre robust eftersom vätskan absorberas under flera dagar. Mediciner, särskilt steroider, kan ges för att minska svullnad om det är betydande.

procedur

många kirurger utför endast denna procedur under generell anestesi. Jag tycker att det är snabbare och får bättre resultat genom att utföra proceduren på kontoret. Kostnaden är förmodligen mindre än en tiondel av kostnaden på sjukhuset. Det finns två sätt att injicera ett material i vokalvikten på kontoret: använda en krökt nål genom munnen eller använda en kort nål direkt genom huden och Adams äpple. Båda procedurerna görs under övervakning av vokalvecken med ett laryngoskop på en videomonitor.

på grund av gagging och noggrannhetsproblem utför jag nu bara proceduren transkutant. Jag använder ett flexibelt laryngoskop genom näsan som har bedövats. Jag bedövar upp huden över struphuvudet och sprutar lidokainet i luftvägarna vilket gör att patienten hostar. Detta bedövar insidan av röstlådan. Vanligtvis hos män passerar jag nålen över toppen av Adams äpple (sköldkörtelbrosk) och sätter in materialet i vokalbandet ovanifrån. Vanligtvis hos kvinnor passerar jag nålen under sköldkörtelbrosket och går in i stämbanden underifrån.

obehag är varierande. Många personer med förlamning har ingen känsla på grund av nervskadorna och kanske inte ens känner att injektionen går in. I den andra ytterligheten är vissa material mer obekväma än andra. Vissa patienter har sagt att just nu materialet är i de beskriver smärtan som en 7/10, som har injektionen stoppas är ner till ungefär en 2/10.

en video som täcker denna och andra typer av injektioner kan ses här.

implantatmaterial

typiska val har inkluderat Teflon, Gelfoam, fett, kollagen, olika geler, hyaluronsyra eller Kalciumhydroxylapatit (CaHA), även om nya produkter utvecklas ganska snabbt.

• Permanent
  • Teflon är en permanent Typ av injektionsimplantatmaterial. Det har en långsiktig risk för en främmande kroppsreaktion (granulom) som kan få rösten att försämras några år senare. Kroppens reaktion på det partikelformiga materialet orsakar en härdning och expansion av implantatet. Av denna anledning (jag har tagit bort ett antal Teflon granulom) har jag inte använt Teflon på många år. Jag känner att det finns bättre alternativ tillgängliga nu.
• tillfällig
  • Gelskum, kollagen, CaHA, olika geler och kanske fett är tillfälliga injektioner som gradvis blir reabsorberade av kroppen över tiden, kanske 2 – 12 månader. Jag misstänker att gelfoam absorberas snabbare än andra. Fett tenderar också att varierbart reabsorberas över tiden och kan till och med vara permanent i vissa fall.
  • kollagen, hyaluronsyra & CaHA har fördelen att de är mer flytande (suspensioner) och kan sättas in genom en mindre spruta. Detta möjliggör en enklare injektion genom huden. Det finns flera färdiga produkter för närvarande tillgängliga. Man har nackdelen med att vara en nötkreatur (ko) produkt så har viss risk för en allergisk reaktion.
    • Cymetra är en produkt som härrör från humana kollagenkällor och tillverkas av LifeCell Corporation. Cymetra kommer i ett torkat, fryst format som kräver rekonstituering. Jag använder lidokain för att späda ut det eftersom detta preparat ibland verkar vara mer smärtsamt vid injektion än Zyplast/Zyderm nedan. Men när den sensoriska nerven också skadas i struphuvudet verkar detta inte vara ett problem. Det tar längre tid att förbereda injektionen och verkar nästan omöjligt att få allt torkat ämne rehydratiserat. På den positiva sidan verkar det ha en lägre risk för allergiska reaktioner och verkar vara längre än Zyplast/Zyderm enligt min erfarenhet. Beroende på hur mycket vätska läkaren använder för rehydrering, kan injektionen gå lättare eller svårare, men vid för stor utspädning kommer reabsorptionen av vätskan att leda till en mindre medialiserad vokalband. Jag använder nu 1,7 cc av 2 procent lidokain för att rehydrera 2cc-produkten. Hos små kvinnor kan jag klara mig med en cc, men nästan alla män kräver mer än en cc injektion, vanligtvis 1,2 till 1,7 cc i en tunn förlamad röstsnöre.
    • några subjektiva observationer:
      • ju mer jag kan komma in, desto längre ger injektionen nytta. Till och med till den punkt där stämbanden rör sig längs deras främre hälft under bortförande eller andning in.
      • vanligtvis är rösten mycket värre i cirka 6 till 24 timmar, eftersom den är ganska ansträngd i kvalitet. Vanligtvis är det mycket bättre nästa dag, även om det kan finnas viss grovhet i en till två veckor. (En röst som var rättvis till bra innan injektionen märker grovheten. En röst som var obefintlig eller en viskning före injektionen verkar helt normal).
      • vanligtvis är rösten bra i två till tre veckor och sedan börjar viss blekning när det gäller volym eller hållbarhet eller kanske i oförmåga att svälja helt normalt.
      • det kan förbättra rösten i många månader.
      • en booster eller andra injektion efter en månad eller två, kan pågå ännu lite längre innan blekning.
      • även när jag tittar på vokalbandet och det är tunt igen efter en månad eller två, gör personen vanligtvis bättre än före injektionen när det gäller vokalvolym och hållbarhet.
    • Zyderm eller Zyplast är nötkreatur (ko) kollagenpreparat som huvudsakligen används för ansiktsplastprocedurer. De fungerar bra i stämbanden enligt min erfarenhet. Den injicerbara är mycket smidig och lätt att injicera. Det lagras refigerated. McGhan Pharmaceuticals tillverkar produkten. Jag har slutat använda detta preparat på grund av de potentiella riskerna, men jag tyckte att det fungerade mycket bra och hade inga komplikationer med det. Företaget stöder inte riktigt dess användning i stämbanden.
    • medan ditt eget kollagen kan tillverkas är det ganska dyrt, kräver ett kirurgiskt ingrepp på patienten och du måste ge upp en hel del hud, så jag använder inte den produkten.
  • Kalciumhydroxylapatit (förkortat CaHA) (handelsnamn: Prolaryn Plus) Tillverkad av Merz Asthetics har fördelen att vara FDA godkänd för användning i vokalband. Det är en nyare produkt och har några teoretiska fördelar och nackdelar som tiden kommer att hjälpa till att lösa. Det finns några förslag på att det kan vara längre än kollagen, men enligt min erfarenhet är hållbarheten mycket varierande. Jag har sett det fortfarande synligt i stämbanden efter två år. Jag har sett det reabsorbera inom en månad. Det verkar bero på vilket djup det placeras i vokalbandet. Ju närmare ytan, desto längre förblir den närvarande. Ju djupare den placeras desto snabbare absorberas den. CaHA är en beståndsdel i ben och om injektionen var för nära ytan och om den uppmuntrade benbildning, skulle det vara ett problem. En företagsrepresentant har svarat att det inte bildar ben, såvida det inte placeras i kontakt med ben och det verkar födas ut av minst en radiologisk studie som visar sin gradvisa absorption över tiden i stämbanden. Den andra möjligheten är att den bildar en byggnadsställning för kroppens egna vävnader att fylla i. Det har pågått under långa perioder i andra delar av kroppen. Det är förblandat och mycket lätt att använda.
  • Gelfoam i en grundform som kan rehydreras för injektion har tagits bort från marknaden på grund av vissa tillverkningsproblem. Det är tillverkat av Pharmacia Corporation. Även om det en dag kan vara tillbaka på marknaden, har jag slutat använda det eftersom kollagen varar mycket längre och kan placeras mycket lättare. Gelfoam har varit tjock nog i min erfarenhet för att kräva en kolvdriven spruta (tänk caulking gun) och därmed brukade jag placera den genom munnen – svårt hos personer med en snabb gagreflex. Trans-cricothyroid membrankollageninjektioner är mycket enklare och bekvämare att åstadkomma.
  • fett är från din egen kropp. Den kan placeras som en klump genom ett snitt i stämbanden medan du sover och sys ihop eller det kan injiceras som gelfoam genom ett kirurgiskt instrument av fogpistol. Denna process dödar ofta en procentandel av fettcellerna och därmed min inkludering här i den tillfälliga injicerbara kategorin. Vissa människor får bra resultat med fettinjektioner, andra får dåliga resultat. Det kräver också att du somnar med en narkos enligt min erfarenhet.
    • jag tycker att fett är användbart för att hantera vocal fold scarring.

den tillfälliga effekten (tre till sex månader) av dessa injektioner kan användas till din fördel. Om det är troligt att skadan på din nerv är tillfällig och nerven kommer att återhämta sig på egen hand, har du nu två alternativ. Du kan vänta ett år med en dålig röst, kvävning på vätskor och andfåddhet med träning eller du kan få en injektion som omedelbart återställer röst och förbättrar vanligtvis kvävning och hosta på vätskor samt förbättrar vokal hållbarhet medan du väntar på att din nerv ska återhämta sig. Dessa injektioner kan upprepas men om stämbandet inte återgår till det normala på ett år är det osannolikt att det kommer att återhämta sig ytterligare. En permanent fix kan tillhandahållas av en medialiseringslaryngoplastik med ett fast implantat.

dessa ultra-nära vyer visar atrofi av en vänster förlamad stämband i den vänstra bilden.

på det andra fotot har en nål (25-guage) passerat över sköldkörtelbrosket och in i vänster stämband ovanifrån. Nålen är för närvarande bara lateral till vänster vokalprocessen och kollagenet injiceras.

på nästa foto är den vänstra röstsnören nu full av kollagen och nästan rakt längs den mediala vibrationsmarginalen. Patienten kan nu stänga sina stämband helt.

återhämtning

din röst verkar ofta lite snäv eller ansträngd i slutet av injektionen. Det kommer sannolikt att bli värre för några dagar till en vecka tills någon svullnad börjar avta. Om injektionen är den tillfälliga typen kan din röst gradvis försämras under flera månader. Enligt min erfarenhet förändras det över två till sex månader. Om det gjordes med Teflon, bör det nå ett stabilt tillstånd på ungefär en månad.

instruktioner under läkning

det är rimligt att begränsa samtalet något i några dagar, men annars bör dina symtom förbättras. Om du utvecklar svullnad eller rodnad i huden på injektionsstället eller om du känner att du får andnöd, bör du kontakta din läkare omedelbart.