Abstrakt
karbamazepin är ett antiepileptiskt läkemedel som kan orsaka anfall vid överdosering. I vissa patientpopulationer kan detta diagnostiseras felaktigt som en anfallsstörning. Vi beskriver ett fall av en 20 månader gammal kvinna som presenterade feber och krampliknande aktivitet som ursprungligen ansågs ha komplexa feberkramper. Ytterligare historisk information fick karbamazepinnivån att kontrolleras, vilket visade sig vara 29 mcg/ml (terapeutiskt intervall på 4-12 mcg/ml). Hennes karbamazepinnivåer minskade med multidos aktivt kol. Hennes tillstånd förbättrades, och hon släpptes utan bevis på permanenta neurologiska följder. Detta fall illustrerar att xenobiotisk exponering ofta bör övervägas, även om historiska ledtrådar inte finns, eftersom de ofta kan förekomma som andra tillstånd som leder till feldiagnos och försenad behandling.
1. Inledning
karbamazepin (CBZ), känd under varumärket Tegretol, är en iminostilbenförening. Det används vid hantering av anfallsstörningar, trigeminal neuralgi och psykiatrisk sjukdom, såsom bipolär sjukdom och smärtssyndrom . På grund av dess farmakologiska egenskaper har karbamazepin potential att vara livshotande vid överdosering.
karbamazepin fungerar genom hämning av natriumkanaler och störning av glutamatmetabolism. Som ett resultat av detta har CBZ kardiotoxiska egenskaper och har signifikanta effekter på CNS. I den pediatriska befolkningen, där oavsiktligt intag och oförmåga att verbalisera händelser kan molna klinisk diagnos, är det särskilt farligt på grund av dess lägre tröskelvärde för toxicitet . Vi presenterar här ett fall av en 20 månader gammal som presenterar status epilepticus på grund av karbamazepintoxicitet.
2. Fall
en 20 månader gammal tidigare frisk kvinna fördes in på akutavdelningen på grund av akut inverkan av förändrad mental status. Mamman hade noterat att patienten också hade episoder av flexion och förlängning av hennes övre extremiteter. Patienten observerades sedan i akutavdelningen för att ha tonisk klonisk anfallsaktivitet, som var mottaglig för lorazepam.
patienten var febril vid 104,5 F och takykardisk vid 160 bpm och hade ett blodtryck på 111/76 och andades 25 andetag/minut med en syremättnad på 100% på RA. Patienten noterades vara slö, med elever som var 2 mm i storlek, trögt reaktiva, bilateralt. Neurologiskt observerades patienten ha minskad ton, mittlinjeblick och ingen ansiktsasymmetri. Hon var inte mottaglig för skadliga stimuli. Djupa senreflexer noterades vara 3 + bilateralt i övre och nedre extremiteterna. Patientens initiala blodarbete var anmärkningsvärt för hypokalemi (2,6 meq/L), metabolisk acidos och förhöjt laktat på 6 mmol/L. patienten fortsatte att ha fokala anfall som inte kontrollerades av lorazepam.
patienten togs därefter in på pediatric intensive care unit (PICU). En omfattande upparbetning genomfördes. Patienten behandlades empiriskt för allvarlig infektion. Hennes upparbetning var anmärkningsvärd för negativa blodkulturer, cerebral spinalvätskeanalys och negativ datortomografi av huvudet och normal röntgen på bröstet.
under sin PICU-vistelse avslöjade patientens mamma så småningom att hennes andra dotter är ordinerad karbamazepin och att några piller visade sig saknas. En CBZ-nivå skickades av det primära laget och noterades höjas till 29 mcg/ml. Multidos aktivt kol (MDAC) startades.
två dagar efter att MDAC startades var patientens upprepade CBZ-nivåer 20, 11 och <2 mcg/ml. Patienten extubated efter, utan ytterligare episoder av anfallsaktivitet. Patienten hade ingen kvarvarande neurologisk brist och släpptes så småningom hem.
3. Diskussion
detta var ett fall av oavsiktlig förgiftning med karbamazepin hos en 20 månader gammal som resulterade i status epilepticus som ursprungligen feldiagnostiserades som komplexa feberkramper. Oavsiktlig / oavsiktlig icke-matförgiftning hos barn <5 år beskrivs bäst av termen undersökande intag. Detta beror på den ökade nyfikenheten och känslan av självständighet som ett barn börjar vinna när de blir äldre. Det finns vanligtvis en miljökomponent för ökad risk för intag, till exempel dålig lagring med enkel åtkomst. Ofta spelar en underskattning av ett barns fysiska förmåga en stor roll i dåliga lagringsmetoder .
intag av >10 mg/kg CBZ resulterar i allmänhet i supraterapeutiska nivåer. Vid överdosering påverkar karbamazepin främst centrala nervsystemet. Vid lägre serumnivåer kommer patienterna initialt att presentera nystagmus, mydriasis och takykardi. På högre nivåer kan patienter utveckla myoklonus och hypertermi, bli betydligt mer slö och utveckla anfall, med progression till koma och andningsstopp . Även om korrelationen mellan kliniska symtom och serumnivåer är dålig är typiska toxiska serumkoncentrationer >20 mg/L, med kardiotoxicitet vanligare vid >40 mg/l, men hos barn kan lägre serumkoncentrationer leda till allvarlig toxicitet .
på grund av dess strukturella likhet med tricykliska antidepressiva medel har CBZ signifikanta kardiotoxiska egenskaper hos natriumkanalblockad och kaliumkanalblockad samt antikolinerga effekter. Det kan orsaka QRS-utvidgning och QTc-förlängning som manifest på EKG, vilket predisponerar för dödliga dysrytmier. Fallrapporter noterar att QRS-utvidgning ofta är övergående och kanske inte leder till klinisk konsekvens . Hjärtövervakning rekommenderas hos patienter med allvarlig toxicitet.
Metabolism av CBZ sker huvudsakligen av CYP3A4, vilket skapar den aktiva metaboliten karbamazepin-10,11-epoxid. Denna aktiva metabolit har en längre halveringstid och tros bidra till toxicitet. Detta faktum förklarar potentiellt bristen på korrelation mellan CBZ-nivåer och kliniska symtom .
vid kronisk användning har CBZ associerats med benmärgssuppression, hepatit, kardiomyopati, njursjukdom och ökad risk för Stevens–Johnsons syndrom . Biverkningarna rapporteras oftare vid kronisk användning, med starttid inom 6 månaders behandling . Vid akut toxicitet uppvisar patienter med toxicitet i centrala nervsystemet, kardiotoxicitet och antikolinerga effekter.
behandling av CBZ-toxicitet är huvudsakligen stödjande. Luftvägar och andning bör åtgärdas vid behov, inklusive intubation vid behov. Intravenösa vätskor och vasopressorer bör ges tidigt vid hypotoni. Dekontaminering bör övervägas i akut miljö, och multidos aktivt kol är effektivt för att förhindra enterohepatisk recirkulation av CBZ. Detta kan bidra till att minska eliminationshalveringstiden, vilket effektivt påskyndar den tid det tar för en patients börda av CBZ att minska. Därför rekommenderas det ofta om det inte finns kontraindikationer .
4. Slutsatser
hos barn bör oavsiktligt intag av xenobiotika alltid övervägas. Hos pediatriska patienter som presenterar med ny debut status epilepticus, en detaljerad historia inklusive mediciner tillgängliga hemma bör erhållas. Hos unga barn, även i avsaknad av en historia som tyder på xenobiotisk exponering, bör oavsiktlig förgiftning förbli på skillnaden. Underlåtenhet att göra det kan leda till feldiagnos och försenad behandling. Överdosering av karbamazepin kan leda till potentiellt livshotande toxicitet, sekundär till kardiotoxicitet och CNS-toxicitet, som kan maskeras som komplexa feberkramper, som hos patienten som presenteras här. Tidig identifiering uppmanar snabbt ingripande och behandling och kommer att leda till förbättrade patientresultat.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.