Kritisk sjukdom polyneuropati och kritisk sjukdom myopati

neurologer får ofta konsultationförfrågningar från intensivvårdsavdelningen (ICU)angående patienter som antingen är diffust svaga eller har svårt att avvänjas eller befrias från mekanisk ventilation (MV). I mångafall beror detta på kritisk sjukdom polyneuropati (CIP), kritisk sjukdom myopati (CIM) eller en kombinationav dessa två enheter. Oavsett om CIP och CIM är separata enheter eller representerar separata mål för en gemensam patofysiologisk mekanism är det oklart. De två samexisterar ofta och är därefterinte lätt differentierade från varandra.Därför kallas de ofta som criticalillness myopati och / eller neuropati (CRIMYNE) ellerkritisk sjukdom neuromuskulära abnormiteter(CINMA).1 Denna artikel är en översikt över clinicaland diagnostiska funktioner samt therapeuticoptions i CIP / CIM.,

epidemiologi och patofysiologi

skillnaden för muskelsvaghet i ICU ärganska stor (tabell 1). Som ett ICU-associerat fenomen är CRIMYNE den vanligaste formen avförvärvad neuromuskulär störning i ICU.2patienter i ICU har cirka 47 procent till 90 procent risk att utveckla antingen CIP eller CIM.12de senaste studierna tyder på att CIM kanske är merfrekvent än CIP.2

patofysiologin för CIP och CIM är inte helt förstådd. Det antas vara enkomplicerad interaktion mellan metaboliska, bioenergetiska och inflammatoriska fenomen.3 Det finns mångaföreslagna patofysiologiska mekanismer som innefattar mikrovaskulära förändringar av de perifera nervcellerna, förändrad lipidserumprofil som främjarneuronal försämring och bioenergiskt misslyckande på grund av muskel-ATP-utarmning från ett dysfunktionellkomplex I i andningskedjan.1

kliniska egenskaper

CIP och CIM delar många av samma kliniska funktioner och existerar ofta. För kliniker är det ofta svårt att skilja de två på grund av suboptimalpatientsamarbete under motorisk och sensorisk undersökning.4 vanligtvis avslöjas CIP/CIM som en patologisk enhet när det finns flera misslyckade försök att avvänja patienten från MV i samband med till synes normal lung -, mental-och kardiovaskulär status. Orsaken till detta ärofta phrenic nerv och / eller diafragmatisk dysfunktion.Läkaren kan märka slapp, symmetrisksvaghet när sedering för MV hålls. Distala muskler påverkas oftare i CIP, medan CIM påverkar distala och proximala muskler.Både CIP och CIM minskar också djupa senreflexeroch kan resultera i muskelatrofi. Bulbarmuskelinvolvering är mycket ovanligt och bör föranleda en bredare differentialdiagnos. CIP-patienter somkunna samarbeta med sensorisk undersökning (och som inte har signifikant pedalödem)kan också uppvisa distal sensorisk förlust för vibrationer,smärta och temperatur.5

många kliniker använder summan för medicinsk ResearchCouncil (MRC) för att screena för CIP/CIM.5 en MRC-poäng för individuell muskeltestning varierar från 0 till 5, vilket indikerar ingen rörelse till normalstyrka (Tabell 2). MRC sumscore utvärderar 12 totala muskler. I övre extremitetenen MRC-poäng för både höger och vänster axel bortförande, armbågsflexion och handlederextension utförs, medan i nedre extremiteternaen MRC-poäng för höger och vänster höftflexion, knäförlängning och fot dorsiflexion bedöms.MRC-summan kan sträcka sig från 0 till 60 med en godtycklig cutoff-poäng under 48 vilket tyder på Icuacquiredsvaghet. Detta screeningtest har inneboendebegränsningar eftersom det kräver fullt samarbete av patienten.6 dessutom visar poängen endastvisar svaghet utan att föreslå en särskild orsak.

svår sepsis, systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS) och multipel organsvikt är mycket vanliga riskfaktorer för att utvecklacip/CIM.6 andra riskfaktorer inkluderar ökningdicu vistelsetid, hyperglykemi, elektrolyteabnormaliteter, hypoalbuminemi, njursvikt ochparenteral näring.3 medan aminoglykosider tidigare har ansetts vara en riskfaktor, har flersenta studier inte visat ett definitivkausalt förhållande. Dessutom, baserat på nyligenstudier, verkar kortikosteroider och neuromuskulära blockeringsmedel inte vara starka riskfaktorerför att utveckla CIP och CIM, vilket tidigare antogs.5

diagnostik

laboratorium

Serumkreatinkinas (CK) är inte särskilthjälpfull vid diagnos av CIP/CIM. Detta äreftersom CK-nivåer kan vara normala hos personer somhar CIM men inte har muskelnekros eller harspridd muskelnekros. Vidare, hos demmed CIM och muskelnekros, CK-höjden ärstypiskt övergående och kan missas vid en singellaboratorieanalys.5

elektrofysiologi

CIP är en axonal sensori-motor polyneuropati som ger en minskning av det totala antalet nervefibrer. På nervledningsstudier (NCS) reflekteras detta som reducerade amplituder på compoundmotorhandlingspotentialer (CMAP), sensoriska nervhandlingspotentialer (SNAP) eller båda. Eftersom denmyelin mantel påverkas inte i CIP, NCS visasnormal hastighet och normal latens. Denna funktion ären viktig faktor för att skilja mellan Cipoch Guillain-Barr-Ovariasyndrom, en till stor del demyelinerande tillstånd.6 när man stöter på diagnostikdilemma, elektrodiagnostiska förfaranden är vanligtanställda. Testning utförs vanligtvis sonen till två veckor efter de första symptomen.Men minskad amplitud i nervledningsuppfinningar har hittats hos drabbade individervar som helst från två till fem dagar från ICU-inträde.3 en förenklad skärm för båda CIP / CIM hos ICUpatients har nyligen föreslagits att solelyevaluates CMAP amplituden för en peronealnerv. En minskning av peroneal nervamplituden somär mindre än två standardavvikelser från det normalahar en känslighet på 100 procent och en specificitet67 procent för CIP/CIM.7 Nålelektromyografi(EMG) undersökning hos ICU-patienter oftavisar positiva skarpa vågor och fibrillationpotentialer i vilande muskler två till treveckor efter början. Detta indikerar icke-specifikaakuta patologiska förändringar i muskeln som uppstårantingen från en nerv eller direkt från muskeln. Patienter i ICU är sällan samarbetsvilliga nogatt utvärdera frivillig motorenhetsstorlek och rekryteringmönster, två viktiga faktorer för att differentieracip från CIM. Föreslagen standard elektrofysiologiskutvärdering innefattar bilaterala ulnar och suralsensoriska nerver samt bilaterala ulnar och peronealmotoriska nerver. Standardnålundersökningär typiskt av en övre region (t.ex.biceps ochabductor digiti minimi) och en nedre region (t.ex. tibialis anterior och quadriceps femoris). I fallav svår avvänjning, phrenic nervledningstillsammans med nålundersökning av membranenkan vara till hjälp.

tyvärr är resultaten i CIM mycket likaför CIP. CIM-patienter kommer att ha minskade amplitudeCMAPs liksom CIP-patienter. Medan CIM borde ha bevarat sensoriska amplitude SNAPs, utesluter normalSNAPs inte CIP eftersom det har varit rena motorformer av CIP. Vidare kan fibrillationpotentialer och positiva skarpa vågor på EMG ses i antingen CIM eller CIP.3 en rutinmässig nålemg kan bara skilja CIP från CIM ompatienten är helt samarbetsvillig. CIM visar typiskt tidig (snabb) frivillig rekrytering medmotorenheter som visar låg amplitud och med kort varaktighet.6

direkt muskelstimulering

direkt muskelstimulering (DMS) i samband med standardtestning (NCS/EMG) är en metod för att skilja CIP från CIM hos icke-kooperativa patienter utan att utföra en muskelbiopsi. För attutföra detta test, stimulera och spela in elektroderplaceras båda i muskeln (Figur 1).i CIM reduceras åtgärdspotentialen både istandardstudie och i DMS. I CIP kommer dockstandardstudien att visa låg amplitud actionpotential medan DMS kommer att vara normalt. Detta beror pådet faktum att stimulering inte går igenom adamaged motor nerv. Denna procedur är teknisktkrävande och svår att få tillförlitliga sökningaroch utförs därför inte rutinmässigt.3

muskelbiopsi

muskelbiopsi är guldstandarden för diagnos av CIM. Det måste förstås att det är ettinvasivt test med egna potentiella risker.Dessutom, eftersom det inte finns några terapeutiska skillnadermellan CIP och CIM, utförs testet intevanligt. Nyligen har vissa föreslagit att utvärdering av myosin / aktinförhållandet kantillåta en snabbare biopsidiagnos av CIM.5 Det är viktigt att imponera på att medan CIM i allmänhet betraktas som en ensam klinisk enhet, finns det 3 olikacim-typer baserade på histopatologi:

1. akut nekrotiserande myopati (myonekros),
2. tjockfilamentmyopati (förlust av tjockmyosinfilament) och
3. icke-nekrotiserande, kakektisk, myopati (typ 2fiberatrofi).8

nervbiopsi

nervbiopsi för diagnoseCIP utförs sällan. Det kan vara normalt tidigt isjukdomen trots abnormalneurofysiologisktestning. När den utförssenare under CIP,nervbiopsi typisktvisar endast axonal degenerationutan inflammation.8

hantering

tyvärr finns det ingenspecifik medicinsk terapiför CIP/CIM. Intravenösimmunoglobulin (IVIg),antioxidantbehandling,tillväxthormon ochtestosteron har inte visat någon fördel förcip/CIM.5 stödjande vård, särskilt tidig fysiskterapi, är grunden förterapi. Djup venetrombosprofylax och förebyggandeav decubitussårär viktigt. Aggressivantibiotikabehandling rekommenderasi fall av sepsis. Eftersom rollen avsteroider och neuromuskulära blockerande medel är fortfarandeoklar, kan användning av dessa läkemedel sparsamt hjälpa till att förhindra CIP/CIM.8

slutligen finns det en blandad åsikt om tight glucosecontrol för att förhindra CIP / CIM. En 2009Cochrane-granskning som utvärderade mycket snäv glukoskontroll (80-110 mg/dl) hos ICU-patienter bestämde attcip/CIM-incidensen minskade med intenseinsulinbehandling. Denna översyn rapporterade ocksåminskat MV-beroende samt längd ofICU vistelse och förbättrad 180 dagars dödlighet.9men ett signifikant antal hypoglykemiskaepisoder inträffade hos patienter under intensivglykemisk kontroll. Senare visade en randomiserad kontrollerad studie ökad dödlighet vid användning av enmycket smal marginal (81-108 mg/dl) hantering avserum glukos.11 vissa experter föreslår därför attmed tanke på mindre strikt kontroll av blodglukos,som sträcker sig mellan 108 mg/dL och 150 mg/dL.3

Proognos och återhämtning

CIP/CIM har associerats med försenad återhämtning på ICU.12 faktum är att MV är upp till fem gånger längre hos dem som drabbats av sjukdomen än de som inte är det.3 CIP / CIM är också associeradmed längre sjukhusvistelser och ökaddödlighet.5 ungefär en tredjedel av de utskrivnafrån sjukhuset med en diagnos av CIM / CIPhave svår funktionsnedsättning (t.ex. paraplegi eller tetrapares).6 frekventa milda funktionshinder noterade i dessapatienter inkluderar muskelatrofi,fotfall, minskade reflexer och distal sensorisk förlust.2i allmänhet visar milda fall av CIP / CIM förbättringunder veckor, medan förbättring av svåra fall kan ta många månader om de utvecklas alls.5medan behandlingen av CIP / CIM är densamma har småstudier visat att patienter med CIM tenderar att ha bättre resultat jämfört med dem med CIP.5

slutsats

neurologer uppmanas ofta att utvärderasvaghet hos ICU-patienter. Det finns många potentialorsaker till ICU-svaghet men de vanligaste är CIP/CIM. CIM förekommer någotoftare än CIP, men de co-exist.To utvärdera dessa patienter, en omfattande historiainklusive patientens tidigare neurologiska historiaoch familjehistoria är absolut nödvändigt. Dessutom rekommenderas en komplettneurologisk bedömning, även om en deprimerad mental status ger signifikantbrister på undersökningen.

medan serum CK i allmänhet inte nödvändigtvis är till hjälp vid diagnosen CIP/CIM, elektrofysiologiska studier är. Tyvärr dock, de är typicallyincapable att skilja mellan CIM ochcip. I vissa fall kan direkt muskelstimuleringkan skilja de två enheterna. Muskelbiopsiär guldstandarden för diagnos, men eftersomcip och CIM är kliniskt ganska lika, prestanda prestandaav detta förfarande skulle inte drastiskt förändramanagement. Det utförs därför inte rutinmässigt utan någon annan form av myopati eller en samtidig muskeldystrofi misstänks.

tyvärr finns det inga specifika terapier för CIP / CIM; små studier har inte lyckats med varken IVIG eller plasmaferes.2 Behandling avcip / CIM är för det mesta stödjande ochinnebär tidig och intensiv fysioterapi. Som med nästan alla förhållanden har de svårare fallenstypiskt förlängd och mindre fullständig återhämtning, medan de mildare formerna av CIP/CIM vanligtvisåterhämta sig helt över veckor till månader.

författarna rapporterar ingen intressekonflikt.

Amir S. Khoiny, M. D. är en konsult neurolog vid KaiserPermanente Woodland Hills Medical Center och ClinicalInstructor of Neurology vid UCLA David Geffen School ofMedicine.

r Jacobza Behrouz, D. O. är en Konsultneurolog vid KaiserPermanente Woodland Hills Medical Center och KaiserPermanente Los Angeles Medical Center. Han kommer att varaassistent Professor i Avdelningen för Cerebrovaskulärsjukdomar & neurologisk kritisk vård vid Institutionen förneurologi vid Ohio State University College of Medicinebörjan 1 juli.

1. Latronico N, Peli E, Botteri M. kritisk sjukdom myopati och neuropati. Curr Opin Crit Vård.2005;11:126-132.
2. Pati S, Goodfellow JA, Iyadurai S, et al. Tillvägagångssätt för kritisk sjukdom polyneuropati ochmyopati. Postgrad Med J. 2008; 84: 354-460.
3. Latronico N, Rasulo FA. Presentation och hantering av ICU-myopati och neuropati. CurrOpin Crit Vård. 2010;16: 123-1273
4. Guarneri B, Bertolini G, Latronico N. långsiktigt resultat hos patienter med kritisk sjukdommyopati eller neuropati: den italienska multicenter CRIMYNE-studien. J Neurol Neurosurgpsykiatri. 2008;79:838-841.
5. Hermans G, Bernard DJ, Bruyninckx F, et al. Klinisk granskning: kritisk sjukdom polyneuropatioch myopati. Kritisk Vård. 2008;12:238-247.
6. Latronico N, Shehu I, Guarneri B. användning av elektrofysiologisk testning. Crit Vård Med2009; 37: S316-S320.
7. Latronico N, Bertolini G, Guarneri B, et al. Förenklad elektrofysiologisk utvärdering avperifera nerver hos kritiskt sjuka patienter: den italienska multi-center CRIMYNE-studien. Kritisk Vård.2007;11:1-11.
8. Chawla J, Gruener G. hantering av kritisk sjukdom polyneuropati och myopati. NeurolClin. 2010;28:961-977.
9. Hermans G, de Jonghe B, Bruyninckx F, et al. Interventioner för att förebygga kritisk sjukdompolyneuropati och kritisk sjukdom myopati. Cochrane Databas Sys Rev. 2009; 21: 1-2.
10. Maramattom B, Wijdicks EFM. Akut Neuromuskulär Svaghet I Intensivvården.Crit Vård Med. 2006;34:2835-2841.
11. Finfer S, Chittock DR, SU SY, et al. Intensiv kontra konventionell glukoskontroll hos kritisktsjuka patienter. N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.
12. de Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, et al. Pares förvärvad i intensivvården.JAMA. 2002;288:2859-2867.