långsiktiga dödlighetsprognoser hos patienter med kroniskt bifascikulärt block

Abstrakt

introduktion

kroniskt bifascikulärt block (BFB) definierat som vänster buntgrenblock (LBBB) eller höger buntgrenblock (RBBB) associerat antingen med ett vänster främre fascikulärt block (LAFB) eller vänster bakre fascikulärt block (LPFB) är en speciell form av intraventrikulär ledningsfördröjning. Den uppskattade prevalensen hos en vuxen icke-utvald population är 1-1, 5%, 1 och dödligheten varierar 2-14%. 2 denna dödlighet är högre än i en ålders – och könsmatchad befolkning utan BFB i Framingham-studien. 3 flera epidemiologiska studier har dock visat en liknande livslängd för patienter med eller utan buntgrenblock. 4, 5

men i observationsstudier visade BFB-patienter med synkope, särskilt i samband med strukturell hjärtsjukdom och låg vänster ventrikulär ejektionsfraktion (LVEF), en högre dödlighet, som varierade 29-38%. 2, 6, 7 hos dessa patienter förhindrar pacemakerimplantation död för avancerat atrioventrikulärt block, 8 men denna terapi förbättrar inte överlevnaden och minskar inte heller förekomsten av plötslig hjärtdöd (SCD) som sträcker sig 14-42%. 7, 9-11 dessa fynd tyder på att den dåliga långsiktiga prognosen hos BFB-patienter kan vara delvis relaterad till en ökad risk för maligna ventrikulära arytmier i inställningen av ett allvarligt nedsatt ledningssystem, särskilt i närvaro av svår ventrikulär dysfunktion.

skillnaden mellan epidemiologiska och observationsstudier kan förklaras av en högre andel patienter med strukturell hjärtsjukdom och låg LVEF i de serier som rapporterar en hög hjärtdödlighet, inklusive SCD, 9 , 10 , 12 och även av det faktum att de flesta av dessa studier genomfördes på 1980-talet, då behandlingen av strukturell hjärtsjukdom var helt annorlunda än den som används för närvarande och inte kunde representera en majoritet av patienterna med BFB nuförtiden.

syftet med denna studie är att beskriva de kliniska egenskaperna och resultatet av en kohort av patienter med BFB som genomgår en elektrofysiologisk studie (EPS) för att fastställa total, hjärt-och arytmisk dödlighet och att identifiera deras oberoende riskfaktorer under en långsiktig uppföljningsperiod.

metoder

patientpopulation

mellan mars 1998 och December 2006 genomgick 284 på varandra följande patienter med kronisk BFB EPS och inkluderades och analyserades prospektivt. LBBB-och RBBB-mönstren diagnostiserades enligt standarddefinition. 13 vänster främre fascikulärt block definierades som en genomsnittlig frontal QRS-axel mindre än -30 kg och LPFB som en genomsnittlig frontal QRS-axel >90 kg i frånvaro av EKG-kriterier för höger ventrikulär hypertrofi.

studiepopulationen delades in i patienter med synkope/presynkope (symtomatisk grupp) eller andra symtom/inga symtom (asymptomatisk grupp). Synkope definierades som fullständig medvetslöshet med förlust av postural ton med spontan och snabb återhämtning. Pre-synkope definierades som en nästan synkope situation men utan fullständig medvetslöshet. Patienter med avancerad hjärtsvikt (NYHA klass IV), kandidater för resynkroniseringsbehandling, de med förväntad livslängd under 1 år, de som inte gav informerat samtycke och de med ospecifik ledningsfördröjningsstörning som inte uppnådde EKG-kriterier för antingen LBBB eller RBBB utesluts. Dessutom uteslöts patienter med ofullständig klinisk uppföljning.

studieprotokollet förklarades i detalj för varje patient före inkludering och undertecknat informerat samtycke erhölls.

innan EPS utfördes intervjuades alla patienter noggrant, med särskild tonvikt på närvaro/frånvaro av dyslipidemi, hypertoni, diabetes, rökhistoria och tidigare eller nuvarande hjärtsjukdom. Ischemisk kardiomyopati definierades som en 70-procentig stenos av en eller flera epikardiella koronarkärl enligt angiografi hos patienter med nedsatt systolisk funktion. Dessa variabler bekräftades när patienten fick behandling för var och en av dem och övervägde potentiella riskfaktorer. Rökning ansågs vara en riskfaktor när en patient var en aktiv rökare vid inkludering. Svårighetsgraden av hjärtsvikt bedömdes av New York Heart Association (NYHA) klassificering, och klass II eller III ansågs vara en potentiell riskfaktor. Noggrann fysisk undersökning inklusive carotid sinusmassage (i symtomatisk grupp), rutinmässiga laboratorietester och en Doppler-ekokardiografi för att karakterisera strukturell hjärtsjukdom utfördes också. Njurfunktionen utvärderades genom uppskattning av glomerulär filtrationshastighet (eGFR) med användning av modifieringen på Diet på njursjukdom ekvation 14 ( http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi). Njursvikt delades in i mild misslyckande (eGFR 40-59 mL/min/1, 73 m 2 ) och allvarligt misslyckande (eGFR <40 mL/min/1, 73 m 2 ). Under 35% LVEF bedömd med ekokardiografi (Simpsons regel) definierades som en potentiell riskfaktor. QRS-bredden och PR-intervallet i 12-avlednings-EKG utvärderades också.

elektrofysiologisk studie

EPS utfördes i fastande och oseddat tillstånd, efter att alla antiarytmiska läkemedel avbrutits i minst fem eller fler halveringstider. Två tetrapolära 6 franska katetrar med ett 5 mm interelektrodavstånd infördes perkutant under lokalbedövning genom lårbenen och placerades i det höga högra atriumet (och flyttades därefter till höger ventrikulär apex för ventrikulär stimulering när det anses nödvändigt) och His-buntregionen. Vårt studieprotokoll inkluderade bedömning av basala ledningsintervaller och eldfasta perioder, som beskrivs någon annanstans. 8 programmerad ventrikulär stimulering utfördes hos alla patienter från apex och utflödeskanalen i höger kammare med upp till tre extra stimuli; minimalt kopplingsintervall var 200 ms och grundläggande drivpacing utfördes vid cykellängder på 600, 500 och 430 ms. slutpunkten för ventrikulär stimulering var induktion av monomorf ventrikulär takykardi (VT) eller ihållande ventrikulär arytmi som kräver elektrisk kardioversion. Stimuli levererades vid två gånger den diastoliska tröskeln med en pulsbredd på 2 ms Med hjälp av den universella programmerbara stimulatorn (Biotronik Inc., Berlin, Tyskland). Det intrakardiella och yt-EKG (leder V1, V6, i och III) registrerades på en laboratoriesystemduo (Bard Inc., Boston, USA), med en pappershastighet på 100 mm/s. EPS ansågs vara positivt för diagnostik AV ledningsstörning när HV-intervallet var 70 MS i 70 ms hos symptomatiska patienter eller 100 ms i 100 ms hos asymptomatiska patienter antingen vid baslinjen eller efter farmakologisk stresstestning med ajmalin (1 mg/kg) eller prokainamid (10 mg/kg) och även om infrarött block detekterades under snabb atriell stimulering från 500 ms till Wenckebach-cykellängden. EPS ansågs också positivt om ihållande ventrikulära arytmier som kunde reproducera kliniska symtom inducerades.

behandling och uppföljning

symtomatiska patienter med ett positivt resultat på EPS behandlades med pacemaker eller en implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) efter behov, enligt riktlinjerna från European Society of Cardiology. 15 alla patienter följdes upp på polikliniken 3, 6, 12 och 24 månader efter EPS. Patienter med pacemaker följdes upp minst en gång om året för livet. Patienter med en ICD kontrollerades minst var 6: e månad för livet. Hos patienter med negativ EPS utfördes ett lutningstest enligt det italienska protokollet 16 och / eller en loopinspelare införd för att fastställa orsaken till synkope. Asymptomatiska patienter följdes upp en gång om året i 2 år och hänvisades sedan till allmänläkaren. I mars 2007 fick alla patienter ett telefonsamtal för att kontrollera livsstatus, synkope-återfall och sjukhusvistelse av någon anledning. Om patienten var död undersöktes orsaken av sjukhusregistret eller av Kataloniens allmänna Dödlighetsregister, Spanien.

statistisk analys

kontinuerliga data med normalfördelning presenteras med medel-och standardavvikelse. De med en icke-normal fördelning uttrycks som median med 25: e och 75: e percentilen. Kategoriska data presenteras som procentsatser.

vi analyserade tre separerade modeller av dödlighet: total, hjärt-och arytmisk dödlighet. För varje modell jämfördes kliniska egenskaper, EKG och EPS-resultat med hjälp av studentens t–test eller ANOVA för gaussiska variabler och av Mann–Whitney eller Kruskal-Wallis test för icke-gaussiska variabler. Skillnader i proportioner jämfördes med en analys av 2-testet i enlighet med vad som var lämpligt med en analys av Fishers exakta test.

vi bedömde förhållandet mellan kliniska egenskaper, EKG-störningar och EPS-resultat för var och en av de tre dödlighetsresultaten, med hjälp av en univariat Cox proportional hazards survival model. Den multivariata Cox-modellen inkluderade alla variabler som uppnådde minst marginell betydelse ( P-värde <0,1) som prediktorer i varje mortalitetsmodell i den univariata analysen. De variabler för vilka deras uteslutning inte förändrade signifikant sannolikheten för modellen och ändrade inte >15% uppskattningarna av de återstående variablerna togs bort av modellen. Första ordningens interaktioner testades också. Resultaten uttrycks i hazard ratio (HR) och 95% konfidensintervall (CI).

Kaplan–Meier överlevnadskurvor med log-rank test utvärderade univariata samband mellan kliniska händelser och varje typ av dödlighet.

resultat

tjugofem av de initiala 284 patienterna uteslöts från analys på grund av ofullständig klinisk information eller ospecifik EKG-ledningsfördröjning. Av de återstående 259 patienterna studerades 213 (82%) för synkope eller presynkope och 46 patienter var asymptomatiska. Den symptomatiska gruppen inkluderade 172 patienter med synkope och 41 med pre-synkope, utan kliniska skillnader mellan dem. Den asymptomatiska gruppen inkluderade 22 BFB-patienter som genomgick kateterablation av supraventrikulär takykardi och ytterligare 24 patienter med BFB som genomgick EPS för preoperativ riskbedömning på grund av förekomsten av allvarliga ledningsstörningar.

de kliniska egenskaperna hos studiepopulationen visas i Tabell 1 . Den dominerande strukturella hjärtsjukdomen var ischemisk och hypertensiv kardiomyopati (46 patienter vardera), följt av dilaterad kardiomyopati (20), valvulär hjärtsjukdom (10) och 1 enstaka fall av obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati. Median LVEF för denna undergrupp var 53% (P25:39–P75:59).

QRS-varaktigheten hos symtomatiska patienter var signifikant kortare i motsats till den asymptomatiska gruppen . På liknande sätt var PR-intervallet 290 (220-372) ms i den asymptomatiska, i motsats till 215 ( 186-249) ms i den symptomatiska gruppen (P = 0,006).

i hela gruppen var median LVEF 63% (P25:54–P75:66) och hos 30 patienter (12%) var det < 35%. Sextio patienter (23%) var i NYHA klass II eller högre. Patienterna var under statiner, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och betablockerare hos 28, 41, 19 respektive 12%. Det fanns inga skillnader i intaget av betablockerare mellan symtomatiska (24/217) och asymptomatiska (8/46) patienter.

elektrofysiologisk studie

hos 162 patienter (63%) var EPS positiv antingen för diagnos av ledningsstörningar (158 patienter) eller för VT-induktion (6 patienter). Observera att VT-inducerbarhet inte var associerad med en högre dödlighet av något slag ( Tabell 2 ). En ICD implanterades i sju patienter: sex inducerbara patienter och en icke-inducerbar patient genom att uppfylla madit II-kriterierna. Alla inducerbara patienter hade strukturell hjärtsjukdom (ischemisk etiologi hos fem och dilaterad kardiomyopati hos en) och LVEF <35%. Sex patienter presenterade lämpliga chock-ICD-terapier under uppföljning (fem inducerbara och en icke-inducerbar). Hos 156 patienter implanterades en pacemaker, och i uppföljningen använde 102 patienter pacemakern för progression till atrioventrikulär block.

total mortalitet

efter en median uppföljningsperiod på 4,5 (P25:2,16-P75:6,41) år dog 53 (20,1%) patienter. Det fanns inga skillnader mellan patienter med synkope och presynkope. Hjärt etiologi var dödsorsaken hos 19 patienter (7%). Av de 34 (13%) patienterna med icke-hjärtdöd dog 15 av cancer och 19 på grund av en samtidig sjukdom som lunginflammation hos 5, stroke hos 4, cirros hos 3, höftfraktur hos 3, sepsis med abdominal ursprung hos 2, diabetisk cetoacidos hos 1 och aplastisk anemi hos 1. Den kumulativa överlevnadsgraden på 2 år och 5 år var 94 respektive 79% (Figur 1 ).

analysen av kliniska, elektrokardiografiska och elektrofysiologiska BFB-patientegenskaper identifierade följande prediktorer för total mortalitet ( Tabell 1 ): en NYHA VIII II (40% av dödsfallen mot 19% av de överlevande; P = 0,002), strukturell hjärtsjukdom (65 respektive 42%; P = 0,004), en ejektionsfraktion <35% (20 respektive 9%; P = 0,01), njursvikt med en eGFR <40 mL/min/1,73 m 2 (26 respektive 6%; P < 0,001) och förmaksflimmer (11 respektive 3%; P = 0,02).

den totala, hjärt-och arytmiska mortaliteten påverkades inte av BFB-typen ( Tabell 1 och 2 ). Observera att ett HV-intervall > 70 ms inte var associerat med en ökad total mortalitet ( Tabell 1 ). Hos sex patienter observerades ett hv-intervall på 100 ms vid baslinjen, och hos sex ytterligare patienter inducerade administrering av infra-His-stressande läkemedel ett hv-intervall på 100 ms. Inga skillnader i mortalitet observerades i denna delmängd av patienter.

bivariat Cox-regressionsanalys bekräftade att variablerna som var inblandade i den totala mortaliteten var förmaksflimmer, eGFR <40 mL/min/1, 73m2, NYHA II, strukturell hjärtsjukdom, ejektionsfraktion < 35% och ålder ( Tabell 2).

de ovannämnda univariata föreningarna testades i den multivariata Cox-modellen. Denna modell visade att ålder, NYHA VIII II, förmaksflimmer och eGFR <40 mL/min/1,73 m 2 var oberoende prediktiva faktorer för total dödlighet. LVEF < 35% var dock marginellt signifikant ( tabell 3 ).

hjärtdödlighet

i vår serie dog 19 (7%) patienter av hjärtorsaker, varav 6 på grund av SCD, 11 från hjärtsvikt och 2 från dödligt hjärtinfarkt. Den beskrivande analysen visade att variablerna relaterade till hjärtdödlighet var följande: en NYHA Bisexuell II (58% av hjärtdödarna jämfört med 21% hos de överlevande, P < 0,001), strukturell hjärtsjukdom (79 respektive 45%; P = 0,004), LVEF <35% (33 respektive 10%; p = 0,01) och njursvikt med eGFR <40 mL/min/1,73 m 2 (42 vs. 15%, respektive; P = 0,02). Hypertoni visade endast marginell statistisk signifikans.

i den bivariata Cox-regressionsanalysen var variablerna som visade en ökad risk för hjärtdödlighet en NYHA 0,001 ( P 0,001), en LVEF <35% ( P = 0,007), strukturell hjärtsjukdom ( P = 0,01) och eGFR < 40 mL/min/1,73 m 2 ( P = 0,01), som visas i Tabell 2 . Multivariat Cox-regressionsanalys visade att endast avancerad NYHA-klass och deprimerad eGFR ökade risken för hjärtdödlighet ( tabell 3 ).

arytmisk dödlighet

sex patienter (2, 3%) dog av SCD. I endast två av dem var ventrikelflimmer den första rytmen som upptäcktes av en akutvårdsenhet. Resten var möjligen på grund av arytmiska ursprung men obekanta. Ingen oberoende prediktor för denna typ av dödlighet hittades.

diskussion

huvudfyndet i vår studie är en lägre total dödlighet (20,1% i en medianuppföljning på 4,5 år) än väntat jämfört med tidigare studier, främst på grund av lägre hjärt-och plötslig dödsdödlighet i vår BFB-population. Dhingra et al . 17 analyserade 517 patienter med BFB och en total mortalitet på 38% bestämdes efter en uppföljningsperiod på 7 år, där SCD huvudsakligen var ansvarig för denna dödlighet. För övrigt, McAnulty et al . 7 fastställde en total dödlighet bland BFB-patienter på 29%, varav 42% på grund av SCD. Dessa avvikelser kan relateras till en högre andel patienter med strukturell hjärtsjukdom och lägre LVEF i dessa tidigare studier. Dessutom administrerades läkemedel som ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, betablockerare eller statiner, med bevisade överlevnadsfördelar, mindre ofta när dessa studier publicerades än för närvarande. Slutligen, om en högre andel BFB-patienter som genomgår pacemakerimplantation i vår befolkning kan ha sänkt dödligheten är inte klart.

i nyare studier, Tabrizi et al . 11 analyserade 100 patienter med BFB och rapporterade en dödlighet på 33%, varav hälften på grund av SCD. I denna studie hade 57% av patienterna strukturell hjärtsjukdom, med en genomsnittlig LVEF på 46%, och hos 23% av dem var LVEF <35%. Däremot hade i vår studie endast 47% av patienterna strukturell hjärtsjukdom, med median LVEF på 63% och endast 12% av patienterna med svår vänster ventrikulär dysfunktion (LVEF <35%). Dessutom, i Tabrizi et al .s studie, andelen patienter som behandlades med ACE-hämmare (27%) var mycket lägre än i vår studie (41%), med en liknande hastighet av betablockerare intag.

viktigt är att resultaten av vår patientpopulation överensstämmer med B4-studien (bradyarytmi Bundle Branch Block Study). 18 i denna studie av mer än 400 patienter med kronisk BFB (främst LBBB) beskrivs en liknande total dödlighet på 5, 7% under en 18-månaders uppföljningsperiod (2 års total dödlighet på 6% i vår serie). De kliniska egenskaperna hos B4-studiepopulationen, inklusive en genomsnittlig LVEF på 56 kcal 12% och 50% av strukturell hjärtsjukdom, liknade vår studie (median av LVEF på 63% och strukturell hjärtsjukdom närvarande hos 47% patienter). Vi tror att vår studie exakt representerar de nuvarande egenskaperna och kliniska resultaten hos patienter med BFB, särskilt de som är symptomatiska för synkope eller pre-synkope.

prediktorer för dödlighet hos bifascikulära blockpatienter

i den aktuella studien är en avancerad NYHA-funktionsklass associerad med någon form av dödlighet. Det finns betydande bevis som stöder att patienter med hjärtsvikt har en högre dödlighet när ledningsfördröjningsstörningar är närvarande. I madit II-studien, som inkluderade mer än hälften av patienterna med NYHA VIII II, observerades en högre total-och hjärtdödlighet hos patienter med intraventrikulär ledningsfördröjning jämfört med patienter med smala QRS. 19 ytterligare studier har understrukit att patienter med hjärtsvikt med intraventrikulär ledningsfördröjning och / eller QRS-utvidgning har en ökad dödlighet. 20, 21

i vår studie var dokumentationen av förmaksflimmer associerad med en högre total dödlighet. Dessa resultat är i enlighet med tidigare bevis på en högre dödlighet hos patienter med förmaksflimmer, inte uteslutande på grund av ett högre antal stroke händelser. 22 överraskande, i vår serie ökar förmaksflimmer den totala dödligheten men inte hjärtdödligheten. Huruvida denna inkongruens står för det låga antalet förmaksflimmerpatienter i vår befolkning är inte klart.

det är allmänt accepterat att en LVEF < 35% är tydligt kopplad till en högre dödlighet i samband med SCD eller progression av hjärtsvikt. 20 i vår studie var överlevnadsgraden hos patienter med låg LVEF efter en 5 års uppföljning 50% jämfört med 84% hos patienter med LVEF >35%, med en hjärtdödlighet på 33 respektive 10%, P = 0,01. I den multivariata Cox-regressionsanalysen för total mortalitet var dock LVEF < 35% inte statistiskt signifikant (HR 2, 4, 95% CI 0, 99–5, 8). Detta resultat kan förklaras av den låga andelen patienter med deprimerad LVEF i vår studie.

mer än hälften av hjärtdöd i vår befolkning berodde på hjärtsvikt. I denna grupp (10 patienter) var LVEF inte sämre än LVEF hos patienter som dog av andra hjärtorsaker (41 respektive 44%). Anmärkningsvärt hade sju av dessa patienter avancerat atrio-ventrikulärt block i uppföljningen. Utveckling till terminal hjärtsvikt kunde ha underlättats av permanent höger ventrikulär apexstimulering i denna undergrupp, vilket stöds av tidigare bevis hos BFB-patienter. 21 , 23 , 24

enligt tidigare studier ökar 25, 26 njursvikt total mortalitet och hjärtdödlighet hos patienter med BFB (39 mot 11% av den totala mortaliteten; P < 0, 001 och 42 mot 15% av hjärtdödligheten; P = 0, 02, jämfört med patienter med normal njurfunktion).

induktion av ihållande monomorf VT i EPS är lägre än i tidigare studier på patienter med BBF och synkope, 27 , 28 troligen på grund av en relativt frisk population som ingår i vår studie. Kliniska arytmiska händelser under uppföljningen kan inte förutsägas genom inducerbarhet varken hos symtomatiska eller asymtomatiska patienter. 29 faktum är att vi inte kunde visa ett samband mellan VT-inducerbarhet och arytmisk dödlighet, i enlighet med tidigare bevis. 30 i madit II-studien, bland de 593 patienter som genomgick EPS, hittades inga statistiska skillnader i lämpliga terapier mellan inducerbara och icke-inducerbara patienter. 31 Det är viktigt att frånvaron av VT-inducerbarhet i vår befolkning var förknippad med ett utmärkt resultat, utan dokumentation av ventrikulär arytmi under uppföljning, förutom en enda patient.

det föreslås av denna studie att en strikt kontroll av njurfunktionen, förmaksflimmer och NYHA-klass kan påverka förebyggandet av total mortalitet hos patienter med BFB. Hos BFB-patienter kan en EPS indikeras för bedömning av progression till avancerat AV-block, men inte för dödlighetsprognos, särskilt i inställningen av relativt friska patienter.

studiebegränsningar

i denna analys användes inte en jämförande ålders – och könsmatchad grupp patienter utan BFB. Ändå är dödligheten i vår studie lägre än tidigare beskrivet och är i huvudsak relaterad till icke-hjärtdöd. Vi tror att användningen av en jämförande grupp inte skulle ha förändrat våra resultat. En relativt kortvarig uppföljning i vår serie kan också redogöra för den observerade låga dödligheten. Tidigare serier med ännu kortare uppföljningsperioder har dock visat högre dödlighet än i den aktuella studien. Det är oklart om ett större antal patienter skulle ha påverkat dödlighetsresultaten i vår serie. Det lilla antalet patienter med ospecifik EGC-ledningsfördröjning (endast fyra patienter) tillät oss inte att fastställa det långsiktiga resultatet av denna delmängd av patienter. Bifascikulära blockpatienter med låg ejektionsfraktion och strukturell hjärtsjukdom kanske inte är tillräckligt representerade i vår studie och kan ha förändrat de erhållna resultaten.

vi inkluderade 24 asymptomatiska patienter för kirurgisk riskbedömning, och denna undergrupp, även om den var asymptomatisk, hade en mer omfattande ledningsstörning. Vi tror dock att denna urvalsförskjutning inte har påverkat de slutliga resultaten av studien.

slutsatser

i denna studie är den totala och särskilt hjärtdödligheten lägre än tidigare rapporterats. En annan läkemedelsstrategi inklusive ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, betablockerare eller statiner, och faktumet att inkludera en relativt frisk befolkning kan ha förändrat naturhistoriken hos patienter med kronisk BFB. En avancerad NYHA-klass och förekomsten av njursvikt är oberoende prediktorer för total och hjärtdödlighet hos patienter med kronisk BFB.

intressekonflikt: ingen deklarerad.