en huvudutredare av en landmark women ’ s health study säger initiala resultat som kopplade hormonersättningsterapi (HRT) till bröstcancer och hjärtattacker var vilseledande och förvrängda för publicitet. Andra som är involverade i studien hävdar att resultaten bara missförstods. Femton år senare uppstår en ny konsensus om risker och fördelar, men för sent för en generation kvinnor som övergav eller undvikit HRT på grund av rapporterade risker.
”mycket ovanliga omständigheter” kring den tidiga uppsägningen och rapporteringen av Women ’ s Health Initiative (WHI) östrogen-progestinförsök 2002 resulterade i ”felinformation och hysteri” som kvarstår idag, säger Dr.Robert Langer. Han var ledande utredare av en WHI vanguard-webbplats och involverad i tidig ledning av studien, inklusive som ordförande för huvudutredningsutskottet.
”god vetenskap blev förvrängd och orsakade slutligen betydande och pågående skada för kvinnor för vilka lämplig och fördelaktig behandling antingen stoppades eller aldrig började”, skrev Langer i en ny recension i Climacteric.
i juni 2002 samlades Langer och andra WHI-utredare vid ett halvårsmöte i Chicago, bara för att upptäcka att östrogen-progestin-försöket slutade tidigt. Langer säger att beslutet var” baserat på ett konstaterande av sannolik meningslöshet”, inte skada. Men ett första resultatpapper och Pressmeddelande — skrivet i hemlighet av en liten grupp studiechefer — citerade en ökning av bröstcancer som huvudorsaken till att avsluta försöket. Det citerade också en ökning av hjärtattacker.
men ”studieresultaten var inte statistiskt signifikanta för bröstcancerskada” eller för hjärtattacker, säger Langer. Faktum är att de enda signifikanta resultaten var en ökning av venösa blodproppar och en minskning av höftfrakturer.
det fanns också andra problem. Resultaten justerades inte för faktorer som deltagarnas redan existerande sjukdomar eller behandlingar förutom hormoner och kan ha blivit snedställda av en ovanligt låg bröstcancer i placebogruppen, säger Langer.
det fanns också blandade meddelanden om huruvida resultaten gällde alla kvinnor som tog östrogen och progestin. Studien var utformad för att fokusera på långvarig hormonbehandling för att förhindra kronisk sjukdom hos kvinnor över 60 år, men resultaten generaliserades till yngre kvinnor på kortvarig terapi för symptom på klimakteriet. Endast 30% av deltagarna i studien var 50-59 år, de år då de flesta kvinnor genomgår behandlingen.
senare analys av WHI-data visade att dessa yngre kvinnor hade en absolut risk för 12 biverkningar per 10 000 kvinnor — mindre än en tredjedel av risken för biverkningar noterade bland kvinnor i åldern 70 till 79 — liksom färre cancerformer, frakturer och dödsfall av någon orsak jämfört med placebogruppen.
dessa nyanser var muddied i tidningen och dess pressmeddelande som Langer säger gynnade ”rädsla och sensationalism över vetenskapen”, överdriver risken för bröstcancer i ett försök till domstol ”maximal publicitet.”Utredarna vid Chicago-mötet krypterade för att utarbeta ändringar som skickades till JAMA, där papperet var inställt för överhängande publicering, men det var för sent. Tidningen hade gått för att skriva ut. Medierna plockade upp berättelsen att HRT orsakar bröstcancer och hjärtsjukdom. För bättre eller sämre fastnade det, och användningen av behandlingen sjönk med så mycket som 80%.
Dr. Jacques Rossouw, chef för WHI-filialen vid United States National Institutes of Health, säger att skrivgruppen visste att papperet och pressmeddelandet skulle framkalla en stark reaktion ”proportionell mot storleken på dogmen som den vred.”
fram till den tiden hade läkare och medicinska samhällen stött långvarig användning av hormonbehandling hos äldre kvinnor, särskilt för att förebygga hjärtsjukdomar. All debatt åt sidan visade WHI att östrogen plus progestin inte förhindrade hjärtattacker hos kvinnor över 60 år, och riskerna med behandlingen ökade med långvarig användning och ålder.
”vi visste att detta var ett viktigt resultat”, säger Rossouw. ”Vi ville se till att det fick största möjliga exponering, och vi uppnådde det målet. Hade vi fel att göra det? Vi känner att vi hade lite alternativ eftersom vi behövde ändra en praxis som visade sig vara felaktig.”
skrivgruppen höll resultaten hemliga, även från de flesta WHI-utredarna, för att skydda studiedeltagarna från att lära sig resultaten från en inofficiell källa, tillägger Rossouw. ”Jag lämnar det till dig att bedöma hur mycket av det här var människor som kände att de var utelämnade, jämfört med ett genuint problem med hur uppgifterna presenterades.”
Rossouw håller med om att många kvinnor och läkare nu tror att ”hormonbehandling i allmänhet är farlig”, även om riskerna hos yngre kvinnor ”verkligen är extremt låga.”
” WHI, inklusive mig själv, har på något sätt blivit klandrat,” men backlashen ”är inte i vår kontroll”, säger han. ”Det är de professionella samhällen som dessa läkare tillhör som måste se till att praxis överensstämmer med bevisen.”Rossouw felar också media för att använda” rubriker som skrämmer människor eftersom det blir hype.”
han säger att skrivgruppen var ” noga med att säga att detta var en prövning av sjukdomsförebyggande hos äldre kvinnor.”Men saker är inte så tydliga i WHI: s första pressmeddelande. Vid ett tillfälle säger frisättningen att fördelarna med östrogen plus progestin är ”sannolikt att uppväga riskerna” för kortvarig lindring av symptom på klimakteriet. Men senare står det att ”de negativa effekterna av östrogen plus progestin tillämpas på alla kvinnor, oavsett ålder, etnicitet eller tidigare sjukdomsstatus.”Båda uttalandena tillskrivs Rossouw.
Dr. JoAnn Manson, en annan WHI-utredare, säger att det fanns ”ett antal faktorer som snurrade ur kontroll” för att orsaka missförstånd av resultaten. Hon var Langers medförfattare på en 2013-recension och primär författare till ett 2016-perspektiv i New England Journal of Medicine som försökte sätta rekordet rakt på fördelarna med kortvarig hormonbehandling för symptom på klimakteriet.
men Manson vägrade att kommentera Langers nya anklagelser. ”Det är extremt politiskt. Bob Langer, han är inte längre riktigt aktivt involverad i WHI, men jag är,” förklarade hon. ”Det vi försöker göra nu är att se framåt.”
medicinska samhällen har kommit igen för att rekommendera kortvarig hormonbehandling för kvinnor inom 10 år efter klimakteriet. Men vård för midlife kvinnor är fortfarande” ganska fragmenterad och spårade ur, ” Manson säger. Många läkare är ovilliga eller saknar utbildning för att ordinera lämplig hormonbehandling, säger hon. Samtidigt har det skett en explosion på marknaden för obevisade alternativa behandlingar.
Dr. Jennifer Blake, VD för Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC), säger att experter bara börjar inse skadorna hos yngre kvinnor som stoppar och undviker lämplig hormonbehandling. ”Dödsgraden går upp när du slutar hormoner och vi har massor av bevis för att visa höftfrakturrisken går också upp.”
en studie publicerad 2013 uppskattade att så många som 91 610 amerikanska kvinnor dog för tidigt mellan 2002 och 2012 som ett resultat av att man undviker östrogenbehandling.
Dr. Robert Reid, huvudförfattare till sogc menopause guidelines, säger ” Det gjorde förmodligen mer skada än bra att berätta för alla att stoppa sina hormoner.”
Detta är en tvådelad artikel om hormonersättningsterapi. Del två kommer att titta på en återuppkomst av intresse för förebyggande användning av HRT.