Lentigo maligna och lentigo maligna melanom

vad är lentigo maligna?

Lentigo maligna är en föregångare till lentigo maligna melanom, en potentiellt allvarlig form av hudcancer. Lentigo maligna är också känd som Hutchinson melanotic freckle.

Lentigo maligna är en tidig form av melanom där de maligna cellerna är begränsade till ursprungsvävnaden, epidermis, därför rapporteras det ofta som ’in situ’ melanom. Det förekommer i solskadad hud så finns vanligtvis i ansiktet eller nacken, särskilt näsan och kinden. Den växer långsamt i diameter över 5 till 20 år eller längre.

Lentigo maligna melanom diagnostiseras när melanomcellerna har invaderat i dermis och djupare hudlager. Lentigo maligna har en lägre omvandlingshastighet till invasivt melanom än de andra formerna av melanom in situ (under 5% totalt). Risken för invasivt melanom är dock större i större lesioner, med upp till 50% av de med diameter större än 4 cm rapporteras ha ett invasivt fokus.

hantering av melanom utvecklas. För uppdaterade rekommendationer, se Australian Cancer Council Clinical practice riktlinjer för diagnos och hantering av melanom.

Vem får lentigo maligna?

enligt Nya Zeelands Cancerregisterdata diagnostiserades 2256 invasiva melanom 2008 och cirka 10% var patologiskt lentigo maligna melanom. Priserna för föregångaren, lentigo maligna, rapporteras inte av nationella cancerregister men det anses vara den vanligaste varianten av melanom in situ i Nya Zeeland och Australien.

risken för lentigo maligna avser solskador. Således är lentigo maligna vanligare hos utomhusarbetare, hos äldre människor och i samband med solskador och keratinocyt hudcancer (basalcellkarcinom, skivepitelcancer). Även om det ofta förekommer hos dem med mycket ljus hud (hudfototyp 1 och 2), kan det också förekomma hos dem som brinner ganska lätt (fototyp 3). Det är sällsynt i brun eller svart hud (fototyp 4-6).

Lentigo maligna är vanligare hos män än kvinnor. Majoriteten av patienterna med lentigo maligna är äldre än 40 år och diagnosens toppålder är mellan 60 och 80 år.

till skillnad från ytligt spridande melanom är lentigo maligna inte relaterat till antalet melanocytiska naevi (mol) eller atypiska naevi.

hur ser lentigo maligna ut?

Lentigo maligna presenteras som en långsamt växande eller föränderlig fläck av missfärgad hud. Först liknar det ofta vanliga fräknar eller bruna märken (lentigines). Det blir mer distinkt och atypiskt i tid, ofta växer till flera centimeter under flera år eller till och med årtionden. Liksom andra platta former av melanom kan det erkännas av ABCDE-regeln: Asymmetri, gräns oregelbundenhet, färgvariation, stor Diameter och utvecklas.

egenskaperna hos lentigo maligna inkluderar:

• stor storlek: > 6 mm och ofta flera centimeter i diameter vid diagnos
• oregelbunden form
• variabel pigmentering – färger kan inkludera ljusbrun eller solbränna, mörkbrun, rosa, röd eller vit
• slät yta.

Lentigo maligna

invasivt melanom rapporteras uppstå inom lentigo maligna i 3-10% av fallen. Det kan vara svårt att avgöra om detta har inträffat bara från utseendet, men följande funktioner är mycket misstänkta.

• förtjockning av en del av lesionen
• ökande antal färger, särskilt blå eller svart
• sår eller blödning
• klåda eller sveda

Lentigo maligna melanom

se fler bilder av lentigo maligna melanom …

Vad är orsaken till lentigo maligna?

Lentigo maligna är en proliferation av maligna pigmentceller (melanocyter) längs epidermis basala skikt och i hårsäcken. Vad som utlöser cellerna att bli maligna är okänt men genetiska mutationer kan börja inom primitiva stamceller.

solskador resulterar i en grad av immuntolerans, vilket gör att onormala celler kan växa okontrollerade.

vilka tester ska göras om jag har lentigo maligna?

det är viktigt att diagnostisera lentigo maligna och lentigo maligna melanom noggrant. Klinisk diagnos stöds av dermoskopi och i vissa centra, genom konfokalmikroskopi. Nya tekniker utvärderas för att identifiera marginalen för lentigo maligna före excisionsbiopsi.

andra tester är inte nödvändiga hos majoriteten av patienterna, men de med invasivt melanom som är mer än 1 mm tjockt kan rekommenderas att ha avbildningsstudier, lymfkörtelbiopsi och blodprov.

nya tester utvecklas för att bestämma specifika genetiska mutationer med lentigo maligna melanom, vilket kan informera framtida riktad terapi.

Dermoskopi av lentigo maligna

Dermoskopi (även kallad dermatoskopi), eller användning av ett dermatoskop, av en hudläkare eller annan läkare utbildad i dess användning, kan vara till stor hjälp för att skilja lentigo maligna från andra typer av hudskador. Det dermoskopiska utseendet på tidig lentigo maligna kan dock vara svårt att skilja från andra pigmenterade lesioner, särskilt i ansiktet.

• melanocytisk naevi (mol)
• Sol lentigines
• pigmenterade aktiniska keratoser
• Seborrhoeiska keratoser

Ansiktspigmenterade lesioner karakteriseras dermoskopiskt av pseudonetwork – detta är pigmentering som uppstår runt framträdande ansiktshårfolliklar och flera typer av hudskador kan verka ganska lik lentigo maligna. Lentigo maligna visar dock större variation i tjockleken på linjerna som utgör nätverket och bildar ofta ett atypiskt romboidmönster associerat med gråaktiga prickar, strukturen tenderar att vara oregelbunden och det finns variation i färg.

diagnostisk excisionsbiopsi av lesion misstänkt för melanom

om en hudskada är kliniskt misstänkt för lentigo maligna, skärs den bäst ut (excisionsbiopsi) med en 2-3 mm marginal. Partiell biopsi är mindre exakt än fullständig excisionsbiopsi, eftersom en enda liten biopsi kan missa ett malignt fokus. Men ibland är lesionen mycket stor, och innan en betydande operation utförs, ordnas en partiell biopsi för att bekräfta diagnosen. Läkaren ska ta bort en lång ellips av huden, ta biopsier från flera platser eller raka försiktigt ett representativt område för histologi.

den patologiska diagnosen melanom och dess föregångare kan vara mycket svår. Vissa lesioner som är kliniskt typiska för lentigo maligna rapporteras visa junctional melanocytic proliferation ensam (med eller utan atypi), andra har kriterierna för att diagnostisera in situ melanom, och några visar invasiv cancer.

de histologiska egenskaperna hos lentigo maligna inkluderar en övervägande korsande sammanflytande proliferation av melanocyter och förlängning längs adnexala strukturer. Solelastos (degenerering av elastisk vävnad i dermis) är vanligtvis framträdande. Immunostains eg SAC R21 kan förbättra noggrannheten i diagnosen i gränsfall.

Patologirapport i melanom

patologens rapport bör innehålla en makroskopisk beskrivning av provet och melanom (blotta ögonvyn) och en mikroskopisk beskrivning. Följande funktioner bör rapporteras om det finns invasivt melanom.

• diagnos av primärt melanom
• Breslow tjocklek till närmaste 0,1 mm
• Clark nivå av invasion
• marginaler för excision d. v. s. den normala vävnaden runt tumören
• mitotisk frekvens – ett mått på hur snabbt cellerna sprider sig
• huruvida det finns sårbildning

rapporten kan också innehålla kommentarer om celltypen och dess tillväxtmönster, invasion av blodkärl eller nerver, inflammatoriskt svar, regression och om det finns associerad in situ-sjukdom.

Vad är Breslow tjocklek?

Breslow-tjockleken rapporteras för invasiva melanom. Det mäts vertikalt i millimeter från toppen av det granulära skiktet (eller basen av ytlig sårbildning) till den djupaste punkten av tumörinvolvering. Det är en stark prediktor för resultatet; ju tjockare melanom, desto mer sannolikt är det att metastasera (sprida).

Vad är Clark nivå av invasion?

Clark-nivån indikerar det anatomiska invasionsplanet.

nivå	egenskaper
Nivå 1	in situ melanom
nivå 2	melanom har invaderat papillär dermis
nivå 3	melanom har fyllt papillär dermis
Nivå 4	melanom har invaderat retikulär dermis
nivå 5	melanom har invaderat subkutan vävnad

ju djupare Clark-nivån desto större är risken för metastasering (sekundär spridning). Det är användbart för att förutsäga resultatet i tunna tumörer, och mindre användbart för tjockare i jämförelse med värdet av Breslow tjocklek.

Vad är behandlingen för lentigo maligna?

i de flesta fall bör lentigo maligna genomgå kirurgisk excision. Det innebär att klippa ut det och reparera defekten genom att helt enkelt stänga såret och sy upp det, skapa en flik eller genom hudtransplantation.

Lentigo maligna har en ovanligt hög risk för återfall (upp till 20%). Av denna anledning avlägsnas det vanligtvis med en marginal av frisk vävnad, vilket kan vara svårt att uppnå på ansiktshuden. Den ideala marginalen för alla former av melanom in situ är 5-10mm, beroende på hur väl definierade är kanterna på lesionen. Rekommenderade marginaler för invasivt melanom är baserade på dess tjocklek: det är 1 cm om mindre än 1 mm och 1-2 cm om melanomet är över 1 mm djupt. Om marginalen och omfattningen av lentigo maligna är oklar, kan mappad seriell excision rekommenderas (marginalstyrd, Mohs mikrografisk kirurgi eller ’långsam Mohs’), i ett försök att ta bort alla maligna celler och skona frisk hud.

andra behandlingar för lentigo maligna kan övervägas om det är svårt att ta bort lesionen kirurgiskt, eller kirurgi kommer att vara mycket deformerande, eller det finns en stor kontraindikation för operation:

• strålbehandling-ytliga röntgenstrålar eller elektroner
• kryoterapi – utförd av en expert
• Imiquimod cream – ännu inte fullständigt utvärderad.

dessa behandlingar erbjuder emellertid inte så höga botningshastigheter som fullständig kirurgisk excision.

eftersom risken för invasivt melanom är liten är ett alternativ hos mycket äldre patienter med stor lentigo maligna att helt enkelt fotografera och titta på lesionen noggrant och biopsera alla områden som är misstänkta för invasiv sjukdom på grund av klinisk eller dermoskopisk förändring.

Vad är behandlingen för lentigo maligna melanom?

Lentigo maligna melanom bör tas bort helt kirurgiskt. Om möjligt bör det finnas en 1 cm marginal av normal hud runt tumören, men marginalen kan bero på platsen för lesionen och hur nära den är till viktiga strukturer som munnen, ögat eller näsan. Om de lokala lymfkörtlarna förstoras på grund av melanom, bör de också tas bort helt, vilket innebär ett större kirurgiskt ingrepp under narkos.

Staging melanom

melanom staging innebär att ta reda på om melanomet har spridit sig från sin ursprungliga plats i huden. De flesta melanomspecialister hänvisar till American Joint Committee on Cancer (AJCC) kutan melanom staging guidelines (2009). I huvudsak är stadierna:

steg	egenskaper
steg 0	in situ melanom inklusive lentigo maligna
Steg 1	tunt melanom <2 mm i tjocklek
steg 2	tjockt melanom > 2 mm i tjocklek
steg 3	melanom sprids för att involvera lokala lymfkörtlar
steg 4	avlägsna metastaser har detekterats

vad är utsikterna för patienter med melanom?

Lentigo maligna är inte farligt; det blir bara potentiellt livshotande om ett invasivt melanom utvecklas inom det.

långsiktig uppföljning innebär granskning av det behandlade området och fullständig hudundersökning för att identifiera nya skador av oro. Om lesionen var invasiv bör regionala lymfkörtlar också undersökas. Det kan vara klokt att biopsi någon skada som uppstår inom eller nära excisionsstället.

risken för spridning (metastatisk melanom) från invasivt melanom beror på flera faktorer, men den viktigaste är tjockleken på melanom vid den tidpunkt då det avlägsnades kirurgiskt.

De australiska och Nya Zeelands riktlinjer för melanom rapporterar att metastaser är sällsynta för melanom < 0,75 mm och risken för tumörer 0,75–1 mm tjock är cirka 5%. Risken ökar stadigt med tjocklek så att melanom > 4 mm resulterar i en 10-årig överlevnad på cirka 50%, enligt American Joint Committee on Cancer (AJCC) statistik.