Hagop Kantarjian är oroad över de höga priserna på immunterapier och andra cancerläkemedel, och han är allt annat än tyst om det.
i maj 2013 publicerade Kantarjian och 120 andra läkare och forskare en kommentar i tidskriften Blood, som krävde lägre läkemedelspriser. Året därpå var Kantarjian huvudförfattare på papperet ”höga Cancerläkemedelspriser i USA: skäl och föreslagna lösningar”, publicerad i Journal of Oncology Practice.
”det är vår skyldighet som cancerläkare att hålla patienter från skada och orättvisa”, säger kantarjian, en medicinsk onkolog vid Institutionen för leukemi vid University of Texas MD Anderson Cancer Center, i Houston. ”Om höga priser gör droger oöverkomliga och otillgängliga, vilket orsakar skada, då borde vi göra något.”
så, Kantarjian är.
frustrerad med bristen på rörelse på priserna på cancerläkemedel hittills har doktorn och några av hans kollegor stött en patientdriven online-framställning (http://chn.ge/1DCWT1M) som ber kongressen att ge regeringen, patienterna och andra intressenter mer makt när det gäller att förhandla om priser för cancerläkemedel.
för närvarande fastställs priserna av de företag som tillverkar medicinerna. Medan läkemedelstillverkare hävdar att deras priser återspeglar värdet av deras immunterapier, liksom en fortsatt investering i forskning som syftar till att skapa nya cancerläkemedel, påpekar de att de gör det lättare för vissa att ha råd med medicinerna via ekonomiska biståndsprogram.
i slutändan vill Kantarjian och hans kollegor ha priser som upprätthåller rimliga vinster för läkemedelsföretag samtidigt som de återspeglar ett läkemedels fördel och ändå förblir överkomliga för både patienter och hälsovårdssystemet.
men vem ska bestämma vad som utgör ”rimligt” eller ”överkomligt” och hur? Människor i alla hörn av onkologivärlden arbetar för att svara på dessa frågor. Forskare genomför kostnads-nyttoanalyser, onkologiorganisationer erbjuder råd och patienter frågas om deras förmåga att hålla jämna steg med priserna.
för att lyckas, ”vi måste erkänna att det måste finnas en viss övre gräns för hur mycket vi som samhälle har råd att betala för att behandla varje enskild patient med cancer”, säger Leonard Saltz, en medicinsk onkolog vid Memorial Sloan Kettering Cancer Center som har varit mycket involverad i debatten om priserna på cancerläkemedel. ”Vi måste alla vara villiga att diskutera vad det kan vara.”
HAGOP KANTARJIAN , som visas på jobbet vid MD Anderson Cancer Center, vill att patienter, läkare och regeringen ska ha en roll för att fastställa priserna på cancerläkemedel. Foto från F. CARTER SMITH
kostnaden för immunterapi
sedan 2000 har det genomsnittliga priset på nya cancerläkemedel ökat från mellan $5,000 och $10,000 per år till mer än $120,000 per år, medan den genomsnittliga hushållsinkomsten för en familj på fyra har sjunkit med 8 procent under det senaste decenniet till $52,000, Kantarjian och kollegor säger. Faktum är att av 12 nya onkologiska behandlingar som godkändes 2012 prissattes 11 över $100,000 för ett års behandling, rapporterade Kantarjian i sin kommentar i blod.
”även patienter med försäkring har out-of-pocket kostnader på 20 till 25 procent,” framställningen stater. ”Detta kan tvinga många familjer att bestämma om de ska betala 25 000 dollar per år för ett cancerläkemedel, ungefär hälften av hushållsinkomsten eller avstå från behandlingen för att spara pengar för andra nödvändigheter.”
priserna på immunterapier blir en allt viktigare del av ekvationen, sedan USA. Food and Drug Administration har godkänt fem sådana läkemedel-inklusive Opdivo (nivolumab), Yervoy (ipilimumab) och Keytruda (pembrolizumab) — under de senaste åren, och fler är på gång. Så småningom kan några av dessa användas som en del av dyrare kombinationsregimer.
kostnader och försäljning av onkologiska Läkemedel och immunterapeutika ökar snabbare än andra biofarmaceutiska sektorer, konstaterar Saltz. För att förutse omvandlingen av vissa cancerformer till kroniska tillstånd förväntar sig Citigroup-analytiker Andrew Baum att immunterapiintäkterna når 35 miljarder dollar inom 10 år.
även om dessa nya behandlingar radikalt kan förändra onkologimarknaden, finns det fortfarande en fråga om huruvida de i slutändan kommer att minska eller öka kostnaden för behandling av cancer.
Opdivo, godkänd för både melanom och lungcancer, är prissatt till $12,500 per månad, eller cirka $150,000 för ett år av behandling; patienter tar drogen tills sjukdomsprogression eller oacceptabel toxicitet. Keytruda, godkänd för behandling av metastatisk melanom, kommer att kosta ungefär samma.
Yervoy, godkänd 2011 för patienter med antingen tidigare behandlat eller nydiagnostiserat avancerat melanom, kostar $130 000 för en 12-veckors kurs, och vissa patienter tar mer än en kurs.
Provenge (sipuleucel-T), en serie av tre immunterapivacciner som godkändes 2010 baserat på dess förmåga i en klinisk studie att förbättra medianöverlevnaden för män med avancerad prostatacancer med 4,1 månader, är prissatt till $93,000 per patient.
fastställandet av dessa priser kommer sannolikt att stödja fastställandet av liknande priser för sådana läkemedel som godkänts i framtiden, enligt Daniel M. Geynisman, vid Institutionen för medicinsk onkologi vid Fox Chase Cancer Center i Philadelphia, och kollegor i en 2014 granskning av studier om kostnadseffektiviteten av cancerimmunterapier.
”en gemensam taktik för läkemedelsföretag är att jämföra priserna på nya onkologiska läkemedel mot befintliga produkter och att sätta priset på en nivå som är minst lika hög som den högst prissatta konkurrerande produkten”, skrev de.
Merck och Dendreon, åtminstone delvis, förlitade sig på den strategin.
”i prissättningen av Keytruda övervägde vi grundligt det unika kliniska värdet av denna innovativa terapi i avancerat melanom, möjliga framtida användningsområden i andra cancerformer och vårt engagemang för tillgång”, säger Frank Clyburn, VD för Merck Oncology. ”Kostnaden för Keytruda överensstämmer också med andra innovativa onkologiska läkemedel, inklusive vårdstandarden vid avancerat melanom.”
Dendreon ansåg de miljoner dollar som spenderades på att utveckla Provenge och söka sitt FDA-godkännande; den betydande tillverkningskostnaden för terapin, som inte kan massproduceras eftersom den innehåller blodcellerna hos varje enskild patient; och dess nytta-risk-förhållande. ”Provenge-priset, tillsammans med terapins effekt-och säkerhetsprofil, skapade en kostnad per QALY (kvalitetsjusterat levnadsår) som var i linje med de flesta andra tillgängliga terapier och lägre än många”, säger Dendreon General Manager Jim Caggiano.
på samma sätt ansåg Bristol-Myers Squibb en mängd problem när det satte priser för Opdivo och Yervoy, ”inklusive det värde de levererar till patienter och samhälle, den vetenskapliga innovationen de representerar och de investeringar som krävs för att fortsätta att undersöka och utveckla innovativa läkemedel i vår pipeline”, säger en företags talesman. ”Som företag är vi känsliga för oro över de stigande kostnaderna för hälso-och sjukvård, inklusive läkemedel, och vikten av fortsatt tillgång till läkemedel, samtidigt som vi erkänner att det fortfarande finns betydande ouppfyllda behov som kräver fortsatt utveckling av innovativa behandlingsalternativ.”
vad är det värt?
alla tre företagen erbjuder och/eller donerar till program som kan hjälpa patienter att betala för läkemedlen eller få dem gratis.Att erkänna att det är svårt att sätta ett dollarvärde på mänskligt liv, och att siffrorna är diskutabla, citerar vissa experter priset på ett års förlängt liv för att vara $50.000 till $60.000. Till exempel, om ett läkemedel förbättrar livslängden med 50 procent till 90 procent över livslängden eller med sex till 11 månader, kan det prissättas till $30,000 till $50,000. Många nya cancerterapier som erbjuder sådana fördelar har dock högre prislappar.
i sin senaste granskning fann Geynisman och hans medförfattare att även om kostnadseffektiviteten hos många immunterapier ännu inte har studerats, har de flesta som har analyserats höga inkrementella kostnadseffektivitetsförhållanden (ICERs), vilket innebär att deras dollarkostnader är höga i förhållande till de fördelar de erbjuder, jämfört med kostnader och fördelar med standardbehandlingar.
Talking Points
bisexuell genomsnittspriset för ett nytt cancerläkemedel är $120,000 per år, och immunterapier är inget undantag. Dessa priser kan vara svåra för patienter att bära, eftersom även de med försäkring normalt måste betala 20 till 25 procent av dessa kostnader ur fickan.
Brasilien vissa onkologer och onkologiska organisationer arbetar för att göra det möjligt för intressenter, inklusive regeringen och patienterna, att få mer att säga vad cancerimmunoterapier kostar.
författarna citerade en studie som fann att Yervoy, med en betalningsvilja på $146,000 per QALY, var kostnadseffektiv för 95 procent av berättigade patienter jämfört med bästa stödjande vård; de noterade dock att läkemedlets ICER är ”högre än allmänt accepterade kostnadseffektivitetströsklar.”
författarna citerade också en studie som fann att Provenge plus standardbehandling inte var kostnadseffektiv vid en ICER på $289,964 jämfört med standardbehandling ensam.
med planer på gång för kombinationer av dessa läkemedel med andra, och för deras utökade användning i flera cancerformer, ”övergripande utgifter för dessa hämmare hotar att vara ohållbara”, skrev Geynisman och kollegor.
de föreslog dock att priserna kan sjunka på grund av konkurrens mellan läkemedelstillverkare, kliniska prövningar som lungcancermästarprotokollet som studerar ett stort antal läkemedel på en gång, kortare läkemedelsutvecklingstider på grund av FDA-program som genombrottsbeteckningen, identifiering av biomarkörer som bestämmer vilka patienter som kommer att dra nytta av behandlingar och möjliga minskningar av antalet eller storleken på doser — till exempel genom att bestämma huruvida en taktik som checkpoint-hämningsterapi behöver fortsätta på obestämd tid.
en sak är säker: Eftersom högkostnadsbehandlingar blir standardpraxis och andelen vårdresurser som tilldelas dessa behandlingar växer, måste kostnadseffektiviteten hos behandlingarna vara transparent för beslutsfattarna. Och det inkluderar patienter, hävdar Geynisman och medförfattare.
onkologiska organisationer som ger vägledning
”oro för ekonomisk och känslomässig nöd från användningen av kostsamma nya cancerläkemedel som erbjuder marginella fördelar, särskilt bland patienter med obotliga cancerformer, har föranlett iom (Institute of Medicine) Committee on the Quality of Cancer Care att rekommendera leverantörer att kommunicera information om både totala och out-of-pocket kostnader med patienter och att främja tidig kommunikation av stödjande vård”, skrev de.Inte alla cancerläkemedel är lika, och de med mest värde bör styra de högsta priserna och den mest omfattande försäkringsskyddet, vissa inom hälso-och sjukvårdsarenan hävdar. Expertpaneler organiserade av American Society of Clinical Oncology (ASCO) har sammankallats för att bedöma värde baserat på ett läkemedels jämförande effektivitet jämfört med rådande terapier, samtidigt som man tar hänsyn till toxicitet och kostnad.
Richard Schilsky, ASCOS chief medical officer, förklarar att ”ASCO försöker stimulera en konversation om värde i cancervård och att ge en ram för att styra diskussionen mellan läkare och patienter om värdet av tillgängliga behandlingsalternativ.”
Merck är öppen för tanken.
”detta är ett viktigt initiativ som tas av ASCO och det är fortfarande under utveckling”, sa Clyburn. ”Vi ser fram emot att höra resultaten och vägledningen när de blir tillgängliga.”
Memorial Sloan Kettering Cancer Center agerade på råd från en egen läkare i 2012 när det beslutade att inte erbjuda ett då nytt riktat cancerläkemedel-Zaltrap (ziv — aflibercept), för kolorektal cancer-eftersom priset var över $11,000 för en månad av behandlingar och dess effektivitet och biverkningar liknade dem av Avastin (bevacizumab), tillgängligt till halva priset. Läkemedlets tillverkare, Sanofi och Regeneron, svarade genom att sänka läkemedlets pris i hälften.
” om ingen annan kommer att agera, bör ledande cancercentra och andra forskningssjukhus. Framtiden för vårt hälsovårdssystem och cancervård beror på att vi använder våra begränsade resurser klokt”, skrev läkarna Saltz, Peter B. Bach och Robert E. Wittes, i en New York Times op-ed det året.
framställningen Kantarjian stöder föreslår en liknande dynamik, med läkemedelspriser som i själva verket fastställs av utskottet. Framställningen ber att Medicare får förhandla om vad det betalar för cancerläkemedel. En lag från 2003 förbjöd byrån att förhandla om eller fastställa priser eller upprätta en lista över täckta droger. Några, inklusive National Committee to Preserve Social Security & Medicare, säger att lobbying av drogtillverkare hjälpte till att forma det resultatet.
framställningen föreslår också att en grupp berörda parter, inklusive patienter och deras förespråkare, efter att ett läkemedel har fått FDA-godkännande, bör ha en roll för att uppskatta ett rättvist marknadspris och att det ideella, icke – statliga patientcentrerade Resultatforskningsinstitutet bör inkludera rekommenderade priser i sina bedömningar av värdet av nya cancerläkemedel. Slutligen kräver framställningen att grupper av cancerexperter, som ASCO, ska skapa riktlinjer för prissättning av cancerläkemedel i förhållande till behandlingsvärdet.
de är. I mitten av juni debuterade expertpanelerna som sammankallades av ASCO ett konceptuellt läkemedelsvärderingsverktyg med fokus på att mäta hälsofördelarna med nya behandlingar jämfört med befintliga behandlingar. Verktyget jämför den kliniska nyttan och toxiciteten hos par av regimer som har undersökts head-to-head i kliniska prövningar för att generera en numerisk mätning av ”nettohälsovinst.”Kostnaden för läkemedelsregimerna ges men räknas inte in i de totala poängen.
läkare från Memorial Sloan Kettering Cancer Center offentliggjorde också nyligen ett verktyg för att uppskatta värdet av droger, kallat DrugAbacus. Den uppskattar rättvisa marknadspriser baserat på relativa värden som användarna tillskriver toxiciteten, den kliniska nyttan och nyheten hos de aktuella läkemedlen. Och National Comprehensive Cancer Network, som publicerar kliniska behandlingsriktlinjer för olika cancertyper, har börjat inkludera ”bevisblock” som betygsätter överkomliga priser för varje behandling.
sjukförsäkringsbolag bör också spela en roll för att bestämma värdet, enligt Schilsky.
för närvarande kan försäkringsgivare be patienter att betala en högre andel av kostnaden för cancerimmunterapier bara för att de är onkologiska läkemedel, säger Linda House, ordförande för patientförespråksgruppen Cancer Support Community. Men Schilsky hävdar att andelen en patient betalar bör baseras på ett läkemedels effektivitet, inte vad det behandlar.
kämpar för att hålla upp
”begreppet värdebaserad försäkring dikterar att om något är bevisat användbart, vilket ger en väsentlig förbättring, då borde det vara väl ersatt med minimal eller ingen copays”, säger han. ”Om en annan terapi utvecklas som är marginellt fördelaktig, inte ger någon större förbättring eller är förknippad med signifikant toxicitet, kan den få godkännande, men ersättningen kan vara på en lägre nivå eller det kan ha en högre copay.”Patienter kommer sannolikt att uppskatta alla förändringar som gör det möjligt för dem att få effektiva terapier utan mycket out-of-pocket-utgifter. Just nu, den typen av balans är inte alltid lätt att komma med.
cirka 25 procent av patienterna med cancer rapporterade 2006 att de hade spenderat alla sina besparingar, eller majoriteten av pengarna, på sin vård, enligt New York Times oped av Bach, Saltz och Wittes. En studie från 2011 visade att 2 procent av patienterna med cancer befann sig i konkurs på grund av dessa utgifter, skrev läkarna.
under tiden fann en ny undersökning av Washington, DC-baserade Cancer Support Community, en internationell ideell, att ännu fler patienter med cancer eller i remission — nästan två av fem i en studie på cirka 500 — var oroliga för utsikterna att bankrutta sig själva eller deras familjer till följd av cancerbehandlingskostnader. Medan respondenterna inte frågades om de hade behandlats med immunterapi, kan undersökningsresultaten extrapoleras till alla patienter med cancer som står inför en högkostnadsintervention, säger House.
av de svarande i Cancer Support Community survey — mestadels försäkrade kvinnor med bröstcancer — sa nästan hälften (47.7 procent) att de hade betalat mer för sin behandling under de senaste 12 månaderna, vilket tillskrivit dessa extra kostnader till försäkringspremier (61.2 procent), självrisker (46.7 procent) och behandlingssamtal (45.8 procent).
en serie videointervjuer som åtföljer rapporten visade att cancerpatienter diskuterade svårigheten att möta Out-ofpocket-utgifter och de avvägningar de hade tvingats göra, till exempel att välja läkare baserat på co-pays, skära ner på mat eller aktiviteter — inklusive utbildning — för att spara pengar och bli isolerade från familjemedlemmar.
”även om jag svälter ihjäl, kommer jag inte att släppa min försäkring. Det är mitt liv, ” sa en kvinna identifierad som Mary Från Culver City, Calif.
en läkare citerad i videon, John D. Sprandio, Sr., en specialist inom hematologi och onkologi baserad i Philadelphia, sa att två av hans patienter nyligen hade valt att inte genomgå behandling på grund av kostnader.
”människor fattar beslut som konsumenter”, sa han, ”i en situation där de kliniska insatserna och det potentiella lidandet hos patienter är betydande.”
Clyburn sa att Merck är inställd på det problemet.
”medan vi inser att den viktigaste rollen vi kan spela är att leverera innovativa onkologiska läkemedel, är vi också mycket medvetna om att betala för innovativa läkemedel kan vara utmanande för regeringar, betalare och personer med cancer”, säger han.
”vi delar ett ansvar för att se till att de människor som behöver dessa läkemedel mest har tillgång till dem — och är engagerade i att arbeta med hela cancergemenskapen för att hjälpa människor med cancer och deras vårdgivare att bättre navigera på sin resa. Det är också därför vi investerar inte bara i den fortsatta utvecklingen av våra läkemedel, utan också i de många stödprogrammen och tjänsterna för att säkerställa att personer som ordinerats Keytruda har tillgång till vår medicin.”
Jennifer Kelly Shepphird, Ph.D. och Tony Hagen bidrog till denna artikel.
kontrollera dina kostnader
för dem som är intresserade av immunterapi men oroade över kostnaderna kan ekonomisk hjälp vara tillgänglig. Här är några resurser:
> Cancer Support Community
Cancer Support Community kan hjälpa patienter att bestämma om de ska ta immunterapeutiska Läkemedel och rikta dem till organisationer som kan hjälpa till att betala för dessa läkemedel. Ring 888-793-9355.BMS Access Support kan hjälpa patienter att förstå och navigera i deras försäkringsskydd för cancerbehandling eller överklaga betalarens beslut att inte ge täckning. Det kan också hänvisa patienter till oberoende välgörenhetsstiftelser som kanske kan ge ekonomiskt stöd, inklusive Bristol-Myers Squibb Patient Assistance Foundation, en välgörenhetsorganisation som tillhandahåller gratis medicin till berättigade oförsäkrade patienter som har en etablerad ekonomisk svårighet. Mer information kan erhållas genom att ringa 800-861-0048 eller genom att besöka BMSAccessSupport.com.
>Merck
BMS co-pay-programmet hjälper berättigade, kommersiellt försäkrade patienter som har ordinerats Opdivo eller Yervoy med sina co-pays eller co-insurance-kostnader. Ytterligare information kan erhållas genom att ringa 800-861-0048 eller genom att besöka BMSAccessSupport.com.Merck Patient Assistance Program kan ge gratis Keytruda till amerikanska patienter som är utan försäkringsskydd, vars försäkring inte täcker läkemedlet, eller som annars inte har råd att betala. Patienter kan kvalificera sig om de har en hushållsinkomst på $58,350 eller mindre för individer, $78,650 eller mindre för par eller $119,250 eller mindre för en familj på fyra.
>Dendreon
Merck Access-programmet ger ersättningsstöd för vissa patienter som föreskrivs Keytruda, vilket hjälper patienter att förstå och navigera i deras försäkringsskydd för läkemedlet. Programmet kan hjälpa till att svara på frågor om försäkringsskydd, förhandsgodkännande, försäkringsansökningar och direkt patienthjälp, inklusive sambetalningsstöd för berättigade patienter. Detta program kan också erbjuda information om oberoende sambetalningsstödsstiftelser som Merck donerar till, vilket ger ekonomiskt stöd till berättigade patienter som inte har råd med sina kostnadsdelningsskyldigheter. Varje oberoende stiftelse har sina egna oberoende behörighetskriterier och ansökningsprocess. Mer information finns genom att ringa 855-257-3932 eller besöka merckaccessprogram-keytruda.com.Dendreon s ge program erbjuder ekonomiskt stöd till patienter som har kommersiell försäkring. Patienter som vill ansöka om detta program ska ringa Dendreon på samtal på 877-336-3736. En ersättningskoordinator kommer att ge programinformation till patienter eller deras leverantörer och hjälpa till med ansökningsprocessen.