David P. Hudesman, MD
Perianal Crohns sjukdom (CD) är ofta ett försvagande tillstånd som negativt påverkar patientens livskvalitet. Cirka 26% av Crohns patienter kommer att utveckla en perianal fistel, och hos cirka 5% av patienterna kommer en perianal fistel att vara den enda manifestationen. Patienter med perianal CD är mer benägna att ha en komplicerad sjukdomsförlopp med ökade hastigheter av extra intestinala manifestationer, perianala abscesser, djupa analkanalsår, luminala fistlar och strikturer, operationer och steroidresistens. Diagnos och hantering av perianala Crohns kräver en expert, tvärvetenskaplig strategi.
Optimal diagnos och utvärdering av perianal CD kombinerar en bildmodalitet, helst bäckenmagnetisk resonansavbildning (MRI) fistelprotokoll, med en undersökning under anestesi (EUA) utförd av en kolorektal kirurg. MR är den vanligaste avbildningsmodaliteten som används, men i erfarna händer kan endoskopisk ultraljud (EUS) också göras. När man kombinerar en MR eller EUS med en EUA är diagnostisk noggrannhet nära 100%.
Samhantering med en kirurg och en gastroenterolog är avgörande med perianal CD. Dränering av en abscess och möjlig seton placering för att förhindra framtida septiska komplikationer är det kritiska första steget. TNF-hämmare (TNFi) har de bästa bevisen för att minska perianal dränering och fistelläkning. I ACCENT II-studien hade Infliximab-behandlade patienter en fistelstängningsgrad på 36% vid ett år. Subgruppsanalyser har visat fistelläkning med adalimumab och certolizumab också. Dessutom har små observationsstudier visat potentiell nytta av Vedolizumab och Ustekinumab i perianal CD. I en ny multicenter retrospektiv kohortstudie på 253 patienter, multimodal terapi, som inkluderar aTNFi +/- en immunmodulator och antibiotika, tillsammans med EUA och dränering seton placering, ledde till en 52% fullständig fistelläkningshastighet. Observera att antibiotika kan minska dränering och förbättra QoL men hjälper inte läkning och bör inte användas för un-dränerade perianala abscesser. Patienter måste förstå vikten av rökavvänjning.
eldfasta fistlar kräver ytterligare kirurgiska ingrepp. Sphincter-konserverande tillvägagångssätt är 1: a raden inklusive subkutan fistulotomi, fistelpluginsättning, ligering av Intersphincteric Tract (LIFT) – proceduren eller endorektal avanceringsflik (ERAF) vanligtvis i kombination med TNFi och immunmodulering ala SONIC trial. Mer aggressiva alternativ inkluderar fekal avledning med en loop ileostomi (endast 17% av patienterna kan vändas framgångsrikt) och proctectomy; men proctectomy i denna inställning är förknippad med svårigheter med sårläkning vilket resulterar i ihållande perineal sinus. Två nya behandlingar inkluderar hyperbarisk syrebehandling (HBOT) och mesenkymala stamceller (MSC). En ny studie i små fallserier visade att HBOT resulterade i läkning i 65% av perianala fistlar. I en fas III-studie av allogena adiposerade härledda MSC: er hade 50% av de behandlade patienterna fistelläkning jämfört med 34% av placebo. Större multicenter fas III-studier pågår för närvarande.
- Schwartz DA, Loftus EV, Tremaine WH et al. Den naturliga historien om fistuliserande Crohns sjukdom i Olmsted County, Minnesota. Gastroenterologi 2002; 122 (4):875-880.
- Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM, et al. En jämförelse av endoskopisk ultraljud, magnetisk resonansavbildning och undersökning under anestesi för utvärdering av Crohns perianala fistlar. Gastroenterologi 2001; 121 (5):1064-1072.
- Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliximab underhållsbehandling för fistulering av Crohns sjukdom. New England Journal of Medicine 2004; 350 (9):876-885.
- Sebastian S, Svart C, Pugliese D et al., Rollen av multimodal behandling hos Crohns sjukdomspatienter med perianal fistel: en multicenter retrospektiv kohortstudie. Näringsfarmakologi och terapi 2018: 1-10.
- rutor J, Garcia-Omo D, Van Assche G, et al. Expanderade allogena fett-härledda mesenkymala stamceller (Cx601) för komplexa perianala fistlar vid Crohns sjukdom: en randomiserad, dubbelblind kontrollerad fas 3-studie. Lancet 2016; 108 (10): 1666-1668.