det är en sällsynt lugn morgon i området för psykiatrisk behandling av den vuxna akutavdelningen på Johns Hopkins Hospital. Det låsta 12-bäddutrymmet är under kapacitet, med bara sex personer som slumrar eller tyst sitter på sina sängar. Till skillnad från dagen innan behöver säkerhetsvakter inte lugna flera upprörda patienter.
rikstäckande har antalet patienter som behöver akut psykiatrisk vård ökat, medan behandlingsalternativen för slutenvård har blivit knappare. Sjukhus i Johns Hopkins Health System hanterar proaktivt denna nya verklighet för att ge bästa möjliga vård till denna utsatta befolkning. De bygger större och bättre psykiatriska områden i sina akutavdelningar för att säkerställa patientsäkerhet och komfort, lägga till funktioner som tv, varma måltider och duschar.
och de bemannar sina psykiatriska akutområden med specialutbildade kliniker, som är skickliga på att bedöma psykiatriska tillstånd och ofta kan ge stabiliserande mediciner.
en sådan specialist är psykiatrisk sjuksköterska Emma Mangano, som går från säng till säng den lugna morgonen på Johns Hopkins Hospital.
hon slår upp samtal med varje patient, bedömer deras humör och försäkrar dem om att hon arbetar för att hitta behandlingsalternativ. Mangano utstrålar medkänsla och självförtroende, även när en patient går obehagligt nära henne och knyter nävarna vid hans sidor.
”jag kan inte ta det här”, säger patienten, nära tårar, när en säkerhetsvakt tyst rör sig närmare. Han minns inte att han upprepade gånger stansade väggen. Han förstår inte varför hans mor ringde polisen, vilket gör honom till den enda ofrivilliga antagningen den dagen.
”vi är verkligen oroliga för dig,” svarar Mangano. ”Din mamma är orolig för dig.”Hon berättar för honom att han behöver inpatientbehandling, men inga sängar är tillgängliga än. ”Vi kommer att hålla dig uppdaterad och försöka få dig härifrån snart.”
efter Mangano går bort, mannen väntar några minuter, sedan ambles lite för nonchalant mot badrummet innan KÄCK mot dörrarna som leder ut ur enheten. Dörrarna är låsta, men ger samma säkerhetsvakt tid att närma sig och försiktigt plocka upp honom, trycka patientens armar i hans sidor för att lyfta honom och bära honom tillbaka till sin säng.
fler psykiatriska patienter
Mangano började rotera genom den psykiatriska enheten vid Johns Hopkins Hospital emergency department när hon blev sjuksköterska 2007. Hon blev sjuksköterska 2013 och lämnade sjukhuset för att arbeta i en privat praktik innan hon återvände i sitt nuvarande jobb 2015.
under sina år på Johns Hopkins Hospital har Mangano sett en kraftig ökning av psykiatriska patienter som kommer genom akutavdelningen — människor som är självmordsbenägna, våldsamma eller för upprörda eller kopplade från verkligheten för att fungera. Dessa inkluderar patienter med schizofreni, bipolär sjukdom, autism, demens, depression eller substansanvändningsstörning.
enligt Vinay Parekh, behandlande läkare för psykiatriska akuttjänster vid Johns Hopkins Hospital, har volymen beteendehälsopatienter på sjukhuset ökat mer än 60 procent sedan 2012 till cirka 400 patienter per månad.
akutmedicin är en relativt ny specialitet, som dateras till 1960-talet och blir officiell 1979. Från början vände sig patienter med psykiatriska tillstånd till sina lokala akutrum för hjälp, och antalet ökade när behandlingsalternativ som inpatientpsykiatri och missbruksrådgivning minskade.
orsaker till ökningen av psykiatriska akutbesök, både lokalt och nationellt, inkluderar opioidepidemin, som har ökat antalet människor som kämpar med substansanvändningsstörning; Affordable Care Act, som har gett fler amerikaner försäkring som täcker psykisk hälsa behandling; och ökad allmänhetens medvetenhet om psykisk sjukdom, vilket gör människor mer benägna att söka behandling för sig själva och att ta allvarliga hot om självmord eller våld från andra.
Johns Hopkins svarar
för att möta efterfrågan har Johns Hopkins sjukhus lagt till, utvidgat och förbättrat psykiatriska enheter inom akutavdelningar.
Johns Hopkins Bayview Medical Center utvidgade sin psykiatriska akutmottagning från sex bäddar till 10 år 2017, då sjukhuset öppnade sin nya akutbyggnad. Suburban Hospital öppnade en ny akut psykiatrisk enhet i April, utöka kapaciteten från två sängar till sex och skapa en säkrare och mer terapeutisk miljö för patienter. Howard County General Hospital utvidgade sitt vuxna psykiatriska akutområde från sex utrymmen till åtta i maj och lade till ett fembäddsutrymme för pediatriska psykiatriska akutpatienter.
när Mangano gick med i Johns Hopkins Hospital 2007 var den psykiatriska akutavdelningen bara en utsedd Hall i huvudakutrummet. Ett separat och låst akutrum för psykiatri öppnade ett par år senare och utvidgades från fyra bäddar till åtta 2012 när sjukhuset öppnade nya akutmottagningar för vuxna och barn. Det omkonfigurerades året därpå för att ge plats för 12 patienter.
men överbeläggning fortsätter. Bara i januari 2018 var den psykiatriska akutmottagningen vid Johns Hopkins Hospital över kapaciteten mer än hälften av tiden. När det händer får beteendehälsopatienter vård i det vanliga akutrummet.
medan de nya och utökade enheterna inte är identiska, har de likheter. Alla psykiatriska akutavdelningar är åtskilda av låsta dörrar från resten av akutavdelningarna och bemannade med kliniker och säkerhetsvakter som är specialiserade på att ta hand om denna befolkning.
”vi utvecklar relationer med patienterna”, säger Mangano. ”När de kommer in gör sjuksköterskorna en fullständig psykiatrisk historia. De kommer att skriva en anteckning som i några få meningar ofta ger stor insikt om patienten. Vi gör rekommendationer till läkarna.”
liksom andra sjukhusanställda lär psykiatriska akutpersonal de-eskaleringstekniker som syftar till att desarmera potentiellt spända eller våldsamma situationer, inklusive specifika färdigheter som hur man lyssnar utan att vara nedlåtande eller avvisande, och hur man kan hålla patienterna försiktigt, för att minska agitation.
patienter kommer till de psykiatriska akutområdena — ibland frivilligt, ibland eskorterade av polis, familj eller vänner — genom de vanliga akutrummen på sjukhuset. Säkerhetsvakter söker anlända patienter och lagrar tillfälligt potentiellt farliga föremål som skosnören, bälten eller smycken.
i de psykiatriska enheterna är ledningar och skarpa medicinska instrument utom räckhåll. Det finns inga inramade affischer på väggarna. Speglarna är splittrade.
Anslutande patienter med vård
som med alla akutavdelningar är syftet med de psykiatriska akutavdelningarna vid Johns Hopkins sjukhus att stabilisera patienter och hitta långvarig behandling.
psykiatriska akutpatienter stannar längre än andra akutpatienter eftersom placering är utmanande. Inpatient psykiatriska sängar och öppenvårdstjänster som missbruksbehandling eller rådgivning är knappa och ofta dyra.
i Maryland minskade antalet statligt drivna psykiatriska sängar från 4 390 år 1982 till mindre än tusen idag, enligt Maryland Health Care Commission.
”vi försöker få ut människor så fort vi kan, men det finns brist på sängar”, säger Susan Webb, chef för beteendehälsovård och öppenvård på Förortshospitalet. ”Människor kan stanna i dagar eller veckor. Vi hade nyligen en man med demens som var här i två månader innan vi flyttade till en minnesvårdsanläggning.”
på Johns Hopkins Hospital hör det allt svårare jobbet med att hitta psykiatriska sängar till Katherine Pontone, vårdkoordinator för Institutionen för psykiatri. Cirka 40 procent av de psykiatriska akutpatienterna på Johns Hopkins Hospital blir inlagda på sjukhuset, säger hon.
sjukhuset har 83 psykiatriska sängar för vuxna. Beteckningar inkluderar allmän psykiatri; geriatrisk psykiatri; schizofreni vård; dubbel diagnos, för personer med substansanvändningsstörning och en annan psykisk sjukdom; kronisk smärta; ätstörningsbehandling; och behandling för personer med humörsjukdomar som stor depression eller bipolär sjukdom.
Pontone gör sitt bästa för att matcha patienter till lämplig säng. Men alternativen är begränsade, och patienter måste ibland vänta dagar i akutavdelningen.
Johns Hopkins Hospital började nyligen servera tre varma måltider om dagen till beteendehälsopatienter i akutavdelningen. De kan också eskorteras till en dusch på sjukhuset och började på nya mediciner under vissa omständigheter, säger Parekh, behandlande läkare för psykiatriska akuttjänster på sjukhuset.
ibland, medan de väntar på att lämna akutrummet för en slutenvårdssäng, kan de få tillräckligt med vård eller medicinsk stabilisering så att de kan släppas till en lägre nivå av öppenvård, säger Parekh.
patienter som släpps kan lämna den psykiatriska akutmottagningen med remisser för poliklinisk missbruksbehandling eller rådgivning. Men möten är ofta svåra för patienter att få eller behålla.
Howard County General Hospital har påbörjat Snabbåtkomstprogram för både barn och vuxna, vilket säkerställer att psykiatriska patienter lämnar akutavdelningen, även på helgerna, med möten för poliklinisk behandling, inte bara hänvisningar.
Johns Hopkins Hospital hjälper också patienter att få behandling utan att vända sig till akutavdelningen. Sjukhusets assertiva Samhällsbehandlingsteam består av fallchefer, sjuksköterskor, terapeuter och psykiatriker som möter patienter i sina hem eller på utsedda platser för att kontrollera dem och ge vård, inklusive medicinhantering.
på den lugna morgonen på Johns Hopkins Hospital förlitar sig minst en patient på den psykiatriska akutavdelningen för sin medicineringshantering. Hon är en kvinna med bipolär sjukdom och en historia av våld, som söker hjälp regelbundet när hon riskerar att skada andra.
för att fördriva tiden visar hon Mangano ett foto av ett leende barnbarn. ”Hon blir så stor,” coos Mangano, som har kartlagt flickans tillväxt under åren.