nyhetsbrev

år 2000 såg American Heart Association (AHA) publicera nya riktlinjer för hjärt-lungräddning och akut kardiovaskulär Vård. Dessa riktlinjer kommer att ligga till grund för Advanced Heart Life Support (ACLS) kurser ges i USA.1 medan många kommer att vilja försöka memorera de olika algoritmerna, är förändringarna i algoritmerna inte alls lika intressanta som de förändringar i betoning som finns i den nya handboken. De nya riktlinjerna presenteras som en produkt av ett” internationellt samförstånd om vetenskap ” som återspeglar betydande insatser från Ledare inom återupplivningsmedicin från Amerika, Europa, Australien, Kanada, Nya Zeeland och Sydafrika. Det obestridliga faktum att många tidigare rekommendationer inte stöddes av vetenskapliga bevis, särskilt de som rör administrering av anti-arrytymiska läkemedel i samband med hjärtstillestånd, har tagits upp direkt. De nya riktlinjerna betonar interventioner som har liten chans att orsaka irreversibel skada. Denna artikel kommer att granska några av de stora förändringarna i de nya rekommendationerna och överväga logiska framtida riktningar.

luftvägshantering

tillvägagångssättet för luftvägshantering har liberaliserats avsevärt i de nya ACLS-riktlinjerna och algoritmerna. Endotrakeal intubation har betonats på grund av vad som anses vara en oacceptabelt hög förekomst av felaktigt placerade rör som finns i flera studier. Det enklaste sättet att sammanfatta de nya rekommendationerna skulle vara att säga, ”Intubate om du vet hur.”Om dina färdigheter inte är välutvecklade och aktuella är det bättre att ventilera tillräckligt med en påse och mask, laryngeal mask eller combitube, snarare än att riskera att placera ett endotrakealt rör. Laryngeal mask airway och combitube nämns ofta och framträdande, eftersom mindre övning krävs för att upprätthålla en acceptabel grad av skicklighet i att sätta in dessa enheter. När någon luftvägsanordning har placerats finns det ny och betydande betoning på bekräftelse av korrekt placering av både fysisk undersökning och en sekundär anordning, såsom en kolorimetrisk CO2-detektor, en kvantitativ kapnometer, kapnografi eller en esofageal detektoranordning.

grundläggande livsstöd

det rekommenderas flera signifikanta förändringar när det gäller grundläggande livsstöd. I en vuxen gripande, räddare instrueras att ” ringa först.”Målet för bröstkompressionshastigheten är nu 100 / minut, och kompression: ventilationsförhållandet är 15: 2 med en oskyddad luftväg och 5:1 om luftvägen är säkrad. Lay räddare inte längre utföra en pulskontroll. Istället bedömer de lyhördhet och fortsätter med HLR om patienten inte svarar. Denna förändring gjordes för att undvika att hålla HLR från en pulslös patient på grund av en felaktig (räddare som felaktigt identifierar en karotispuls som närvarande) pulskontroll. Dessa förändringar görs för att ge offret för hjärtstillestånd den bästa chansen att överleva, vilket är resultatet av snabb aktivering av EMS-systemet, snabb tillhandahållande av grundläggande livsstöd och tidig defibrillering. Texten i riktlinjerna säger också att framtida grundläggande och ACLS kurser kommer att variera avsevärt från tidigare praxis. Föreläsningstiden kommer att minskas drastiskt, mycket av instruktionen kommer att vara videobaserad och det kommer att läggas större vikt vid förvärv och demonstration av de grundläggande färdigheter som krävs för BLS och på korrekt användning av automatiska externa defibrillatorer (AED).

antiarytmiska läkemedel

de nya riktlinjerna innehåller många förändringar i läkemedelsrekommendationer. Sammantaget är bevisen som stöder effekten av antiarytmika i samband med hjärtstillestånd inte bättre än rättvist, och amiodaron har mest stöd. När läkemedel övervägs för chock-eldfast V-Fib/V-Tach, stöds amiodaron 300 mg IV av mer bevis på effekt än något annat läkemedel. Lidokain och prokainamid klassificeras nu som medel som stöds av obestämda bevis för denna indikation, vilket innebär att det inte finns tillräckliga bevis för att rekommendera dem som effektiva och att de inte ska administreras förrän effektivare behandlingar (amiodaron) har prövats utan framgång. Bretylium har tagits bort från ACLS-algoritmer, eftersom det inte längre är tillgängligt, är mindre effektivt än amiodaron och har fler biverkningar.

epinefrin

en annan signifikant förändring är eliminering av rekommendationen för rutinmässig användning av högdos epinefrin. Vid hjärtstopp är epinefrin 1 mg IV var 3-5 minuter acceptabelt. Högre doser kan övervägas, men utövaren bör inse att 8 randomiserade studier med mer än 9 000 patienter har misslyckats med att dokumentera förbättrad överlevnad till sjukhusutsläpp med hög dos epinefrinadministration. De högre doserna kan leda till mer frekvent återkomst av spontan cirkulation, men de är förknippade med förvärrad post-återupplivning myokardiell dysfunktion. Otroligt, även om epinefrin har använts universellt vid återupplivning, saknas det vetenskapliga bevis för att stödja dess effektivitet vid vilken dos som helst. Det finns fortfarande behov av en randomiserad studie som jämför epinefrin vid standarddoser med placebo, även om de etiska och logistiska hindren för en sådan studie kan vara oöverstigliga.

Vasopressin

bristen på bevis som stöder effekten av epinefrin, liksom nyligen bevis från flera små försök, har lett till en rekommendation från AHA att vasopressin, vid en engångsdos på 40 enheter intravenöst, övervägas istället för epinefrin 1 mg IV var 3-5 minut för patienter som har drabbats av hjärtstillestånd. Vasopressin, ett antidiuretiskt hormon, fungerar som en vasokonstriktor när den används vid suprafysiologiska doser såsom 40 enheter. Vasopressin tros ha vasokonstriktiva egenskaper (som tjänar till att bringa perifer blodvolym till det centrala facket), utan några av de negativa effekterna av epinefrin. Vasopressin behöver endast ges en gång på grund av dess halveringstid på 10-20 minuter. Huruvida tillägget av vasopressin till de nya riktlinjerna är klokt kommer endast att bestämmas av forskning som ser direkt på dess effektivitet. Eftersom det finns lite starka bevis för att stödja effekten av epinefrin är det svårt att fela beslutet att införa vasopressin som ett alternativ i algoritmerna. Europeiska Återupplivningsrådets riktlinjer för vuxen avancerat livsstöd innehåller emellertid inte en rekommendation för vasopressin, vilket tyder på att det internationella samförståndet om vetenskap kanske inte är järnklädd.

enkelhet

de nya riktlinjerna kämpar för att förenkla tillvägagångssättet för offer för plötsligt hjärtstopp, samtidigt som de återspeglar de enorma framsteg som har gjorts vid diagnos och behandling av akuta medicinska tillstånd. Ett bra exempel på effektiv förenkling är den universella ACLS-algoritmen, som finns på sidan 143 i riktlinjerna. En räddare som följer algoritmen skulle göra BLS om det anges, bifoga en bildskärm / defibrillator, kontrollera rytmen och defibrillera 3 gånger. Läkemedelsadministration av något slag går inte in i bilden förrän efter defibrillering har gjorts 3 gånger. Detta tillvägagångssätt erkänner att defibrillering har goda bevis för att stödja dess effektivitet, medan bevisen för läkemedlets effektivitet vid hjärtstopp är begränsad. I synnerhet verkar det som om när antiarytmiska läkemedel används i kombination, uppträder ofta en proarytmisk effekt, ett problem som behandlas på många punkter i riktlinjerna.

komplexitet

ett exempel på extrem komplexitet finns i de nya takykardialgoritmerna (3 av dem). Alla tre algoritmerna innehåller beslutspunkter som beror på patientens utstötningsfraktion. Medan rekommendationerna är baserade på bevis, komplexiteten i rekommendationerna och införandet av en fysiologisk parameter som är svår att omedelbart urskilja gör det svårt att tro att riktlinjerna kommer att vara användbara för första respondenter. De nya riktlinjerna betonar också att nya expertalgoritmer utvecklas för kliniska tillstånd som astma, överdosering av läkemedel och drunkning. Med den nya evidensbaserade metoden som antagits av AHA kommer dessa riktlinjer att vara välkomna, men det är troligt att den information de innehåller kommer att vara mest användbar när offret anländer till ett sjukhus.

kommentar

Återupplivningsmedicin verkar vara vid en korsning. Effekten av tidig BLS följt av tidig defibrillering är inte i tvivel. Enskilda samhällen måste arbeta med de resurser de har tillgängliga för att säkerställa det bästa EMS-nätverket de har råd med. För att förbättra risken för tidig defibrillering måste automatiska externa defibrillatorer användas varhelst det finns koncentrationer av människor (arbetsplatser, stadia, flygplan och så vidare). Tekniska förbättringar har förenklat AED, och de har visat sig vara säkra och effektiva för icke-medicinska individer att använda. För att maximera folkhälsan måste rekommenderad hjärtstillestånd förenklas, AED: er bör distribueras i stor utsträckning (med arbetsgivare som säkerställer att någon är på plats som kan driva dem) och patienter som har överlevt bör snabbt överlämnas till experter som sedan Ansvarsfullt kan tolka och följa algoritmerna för specifika medicinska tillstånd. Kanske bör den nuvarande ACLS-kursen som erbjuds första respondenter ändras.

genom att försöka ge för mycket information kan ACLS-kurser misslyckas i sitt mål att förbättra behandlingen av offer för hjärtstillestånd. Framtida kurser bör förenklas avsevärt och bör koncentrera sig på den universella algoritmen, på att säkerställa förtrogenhet med AED och på att bekräfta individernas förmåga att utföra BLS-färdigheter. Detta tillvägagångssätt kan eliminera den dubbla ” certifieringen ”i BLS och ACLS och ersätta den med en” första responder ” – kurs som skulle koncentrera sig på kunskaper och färdigheter som praktiskt taget kan ges till individer med begränsad medicinsk utbildning. Utbredd grundutbildning av ”första respondenter” i hela befolkningen skulle förbättra överlevnaden mer än mer intensiv instruktion av färre individer.

Dr.Passannante är docent i anestesiologi och chef för Resident Education vid University of North Carolina i Chapel Hill.

1. American Heart Association i samarbete med International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Riktlinjer 2000 för hjärt-Lungåterupplivning och akut kardiovaskulär Vård. Cirkulation 2000; 102 (suppl):1-380.
2. Takata TS, sida RL, Joglar JA. Automatiserade externa defibrillatorer: tekniska överväganden och kliniskt löfte. Ann Praktikant Med 2001; 135: 990-8.
3. de Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. riktlinjer för Europeiska återupplivningsrådet 2000 för vuxen avancerat livsstöd. Återupplivning 2001; 48: 211-21.