Oral terapi för Peyronies sjukdom, fungerar det?

introduktion

Peyronies sjukdom (PD) är en lokaliserad, sårläkning, bindvävssjukdom i penis som kännetecknas av ärrbildning i tunica albuginea. Detta fibrösa oelastiska ärr leder till penissmärta, penisdeformitet och erektil dysfunktion (ED) med svårigheter att utföra coitus. Francois De la Peyronie beskrev först tillståndet 1743 medan han var kirurg för Louis XIV av Frankrike. Även om tidigare studier rapporterade en förekomst av 0,3-0,7%, har nya publikationer visat en total förekomst av 3,2-8,9%, med mer än 75% av fallen som förekommer hos män mellan 45 och 65 år (1,2). Observera att 10% av patienterna upplever symtom före 40 års ålder (2). Vidare rapporteras förekomsten av PD efter radikal prostatektomi vara så hög som 15.9%, och en ny studie visade att peniskrökning är ett vanligt resultat (38.6%) vid tidpunkten för uppblåsbar penisprotes implantationskirurgi för ED efter prostatacancerbehandling (3,4).

behandlingen för PD börjar med en fokuserad historia och fysisk undersökning. En detaljerad historia bör bedöma information om sjukdomens början och varaktighet, associerad traumatisk etiologi, grad av peniskrökning, förlust av längd under erektion och subjektiv nivå av sexuell funktion. När det gäller subjektiv sexuell utvärdering möjliggör standardiserade frågeformulär som International Index of Erectile Function (IIEF) objektiva och subjektiva initiala bedömningar och ett verktyg för att mäta effekt under behandlingen. Fysisk undersökning av genitourinary systemet bör inkludera penislängd under sträckning, plackplats och storlek. Krökningsgraden kan bedömas av patienten som tar fotografier av den upprätta fallusen eller genom vasoaktiva injektioner i kombination med penile duplex Doppler-ultraljud.

att förstå naturhistoria och patogenes av PD är viktigt för att välja lämpliga behandlingsregimer. Medan patofysiologin inte är helt förstådd, antas det att den uppmuntrande händelsen är en subklinisk traumatisk tår till tunica albuginea. Tåran leder till en proliferativ fibrotisk reaktion, vilket resulterar i ett oelastiskt ärr. Behandlingen för PD separeras i de inom den akuta fasen och de i den kroniska stabiliseringsfasen. Den akuta fastiden definieras löst som mindre än 12 månader från symtomens början. Under denna tid fortsätter patientens ärr att modifiera och förändras. Den kroniska fasen bestäms när patientens krökning har varit stabil i minst 6 månader. Medan Kirurgisk behandling förblir guldstandarden för PD, erbjuds den mest män i den kroniska fasen av sjukdomen. För de patienter i den akuta fasen ger farmakoterapi potentialen att förbättra funktionen, minska deformiteten och stabilisera ärrprogression (5). Här granskar vi den nuvarande tillgängliga kunskapen om orala behandlingsalternativ för PD. Det är viktigt att notera att även om vissa rekommendationer som anges är baserade på evidensbaserade resultat; andra speglar expertutlåtande (Tabell 1).

Tabell 1 orala medel för Peyronies sjukdom
fullständig tabell

kaliumpara-aminobenxoat (POTABA)

POTABA är en förening som är känd för sina antifibrotiska och antiinflammatoriska egenskaper som hjälper till vid behandling av fibrotiska störningar såsom dermatomyosit och sklerodermi. Dess effektivitet tros bero på en minskning av kollagenbildning via minskande serotoninnivåer, ökande monoaminoxidasaktivitet och inhibering av fibroblastglykosaminoglykansekretion (6). Den första föreslagna användningen av POTABA för att behandla PD var 1959 av Zarafonetis och Horrax (7). I 2005, Weidner et al. utförde en multicenter, randomiserad, dubbelblind placebokontrollerad studie av POTABA (51 patienter) jämfört med placebo (52 patienter) vid behandling av PD-patienter med icke-förkalkad plack. Försöksarmen fick 3 g POTABA oralt, 4 gånger per dag i 12 månader. Efter 12 månader hade patienter på POTABA signifikant förbättring av penisplackstorlek jämfört med de på placebo. Dessutom noterades patienter som fick placebo att deras krökning försämrades. Författarna drog slutsatsen att POTABA kan hjälpa till vid stabilisering av ärrvävnad, vilket skulle förhindra krökningsprogression (6). Det har inte gjorts några ytterligare randomiserade kontrollstudier för att utvärdera effekten av POTABA. Detta beror kanske på dess biverkningsprofil, som inkluderar gastrointestinal nöd, diarre, akut hepatit och hypoglykemi (8).

Vitamin E

Vitamin E, En fettlöslig antioxidant, inaktiverar fria radikaler som mättar kväveoxid (NO) och därigenom håller aktiva NO-nivåer förhöjda för att möjliggöra korrekt sårläkning. Genom att begränsa oxidativ stress erbjuder den potentiellt också en antiinflammatorisk effekt. Det beskrevs först för behandling av PD 1948 (9) och, på grund av dess låga kostnad och tillgänglighet, förblir det mest förskrivna orala medlet för PD (10). Trots användningen under de senaste sju decennierna har flera placebokontrollerade mönster inte visat någon signifikant förbättring av smärta, krökningsgrad, plackstorlek eller förmåga att ha samlag. 1983 avslutade Pryor och Farrell en dubbelblind, placebokontrollerad studie av E-vitamin hos 40 PD-patienter och fann ingen signifikant förbättring av plackstorlek eller peniskrökning (11). Dessutom en nyare studie 2007 av Safarinejad et al. förutsatt den största försöket hittills utvärdera vitamin E för PD. Författarna jämförde E-vitamin ensamt och i kombination med L-karnitin till placebo hos 236 män med tidig kronisk PD; klassificeras som patient med smärta under erektioner, peniskrökning som inte stör vaginal penetration, icke-smärtsamt palpabelt ärr, hyperechoic lesion på penis ultraljud, frånvaro av förkalkning och totalt plackområde <2 cm2. Grupp 1 (58 män) fick E-vitamin 300 mg oralt två gånger om dagen. Grupp 2 (59 män) fick propionyl-L-karnitin, 1 g oralt två gånger om dagen. Grupp 3 (60 män) fick E-vitamin 300 mg oralt två gånger om dagen samt propionyl-L-karnitin 1 g oralt två gånger dagligen. Slutligen fick Grupp 4 en liknande behandling med placebo under 6-månadersperioden. Efter behandling var det ingen signifikant förändring i minskning av peniskrökningen mellan de fyra grupperna (P=0,9) eller någon minskning av plackstorleken (P=0,1) (12).

trots brist på bevis som bevisar E-vitamin effektivitet, är det fortfarande ofta förskrivet och ges ofta samtidigt med andra behandlingsmetoder med hopp om en synergistisk Roll. Vanliga biverkningar från användning av vitamin E inkluderar illamående, kräkningar, diarre och ökad risk för prostatacancer och cerebrovaskulära händelser (13).

kolchicin

även om kolchicin är mest känt för sin behandling av gikt, uppvisar den också egenskaper som hjälper till vid behandling av PD. Kolchicin depolymeriserar tubulin och hämmar därmed cellmitos, leukocytadhesion och kollagentransport. Vid tillämpning av denna egenskap bör kolchicin teoretiskt minska sårkontraktionen genom att hämma kollagenavsättning (14). De flesta studier som utvärderar kolchicin har beskrivit en viss förbättring av krökningen, men dessa studier randomiserades inte, och de gav inte heller objektiv mätning för definition av förbättring. Safarinejad et al. visade sig vara en av de få försök som utvärderade de terapeutiska effekterna av kolchicin genom att slutföra en enda center, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av 84 PD-patienter utan förkalkade plack (15). Patienter i kolchicinarmen behandlades med 0,5-2,5 mg kolchicin dagligen i 4 månader. I slutet av försöket visade kolchicingruppen inte objektiv förbättring av peniskrökning eller plackstorlek. Andra studier har utvärderat de synergistiska effekterna av kolchicin med vitamin E. Prieto Castro et al. rapporterade signifikant förbättring av plackstorlek och peniskrökning hos patienter som använder dagligen E-vitamin och kolchicin jämfört med ibuprofen ensam (16). Observera att det bara fanns 45 patienter i denna studie och det fanns ingen placeboarm. En efterföljande retrospektiv studie av 100 män exponerade emellertid inga statistiskt signifikanta skillnader i effekt för smärtlindring, peniskrökning eller plackstorlek mellan kolchicin och kolchicin i kombination med vitamin E (17).

Tamoxifen

Tamoxifen är en icke-steroid östrogenreceptorantagonist. Vid behandling av PD har det visat sig minska fibrogenes i tunica albuginea via modulering av frisättningen av TGF-Macau frisatt från fibroblast (18). Ralph et al. först föreslog sin behandling 1992 som ett resultat av en okontrollerad studie som visade förbättring av penisdeformitet för 11 av 31 män. Dessa fynd var emellertid inte reproducerbara när tamoxifen utvärderades i en prospektiv, placebokontrollerad studie på 25 patienter med PD utan förkalkade plack. Trots användningen av 20 mg tamoxifen två gånger dagligen var det ingen signifikant förbättring av smärta, krökning eller plackstorlek jämfört med placebo (19).

karnitin

karnitin är en hämmare av acetylkoenzym-A som möjliggör minskning av bildning av fria radikaler under tider av cellstress. I 2001, Biagiotti et al. utförde en randomiserad studie av 96 PD-patienter till L-karnitin kontra tamoxifen. Resultaten visade signifikant förbättring av peniskrökningen i L-karnitingruppen (20). Som nämnts visade Safarinejad 2007 4-arm-studien (vitamin E, karnitin, Vitamin E och karnitin och placebo) ingen signifikant förbättring av peniskrökning, plackstorlek eller smärta (12).

Omega 3-fettsyra

i likhet med andra orala medel har omega-3-fettsyror utvärderats vid behandling av PD på grund av dess kända antiinflammatoriska egenskaper. I 2009, Safarinejad et al. publicerade sina resultat på en prospektiv, randomiserad dubbelblind omega – 3-fettsyror kontra placebo-studie. Totalt 224 patienter med tidigt kroniskt stadium PD randomiserades till 1.84 g dagligt omega – 3-tillskott jämfört med placebo i 6 månader. Patienterna bedömdes med IIEF-5 och PDDU före och efter 6 månaders medicinering. Tyvärr var det ingen signifikant förbättring med avseende på plackvolym, peniskrökning, smärta vid erektion och erektil funktion (21). För närvarande saknas data för att stödja en fördelaktig effekt av omega-3-tillskott i tidigt kroniskt stadium av PD.

prokarbazin

prokarbazin är ett alkylerande kemoterapiläkemedel som ofta används för att behandla CNS-lymfom, Hodgkins lymfom och högkvalitativa gliom. 1968, Aron et al. noterade en regression av Dupuytrens sjukdom hos patienter som genomgår behandling av Hodgkins sjukdom med prokarbazin, vilket tyder på dess användning i en sjukdom med proliferation av bindväv (22). Med denna premiss, på 1970-talet, föreslog Bystrxuzylm prokarbazin för behandling av PD, men efterföljande studier avslöjade inte någon objektiv fördel. Dessutom avslöjade studier signifikanta biverkningar av den cytotoxiska medicinen, och det rekommenderades att inte användas i den godartade sjukdomen hos PD. Biverkningar inkluderar myelosuppression, hepatotoxicitet, trötthet, GI-nöd och CNS-störning (23,24).

fosfodiesteras typ 5-hämmare (PDE-5-hämmare)

även om PDE-5-hämmare ofta anses vara en behandling för ED, har nya studier visat sin potentiella användning vid behandling av PD hos patienter med eller utan ED. PDE-5-hämmare ökar cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP) genom att hämma nedbrytningen av cGMP till GMP. Med ökningen av cGMP och NO hämmas kollagensyntes och avsättning och apoptos av fibroblast och myofibroblast uppträder (25). På grund av denna egenskap kan PDE-5-hämmare visa sig vara fördelaktiga för ärrremodellering. I en råttmodell av PD visade sig sildenafil orsaka signifikant minskning av kollagen-till-fibroblastförhållandet i tunica albuginea samt plackstorlek (25). Chung och kollegor studerar användningen av tadalafil för behandling av PD hos människor. De rapporterade att 2.5 mg tadalafil dagligen i 6 månader resulterade i upplösning av septal ärr hos 69% (24/35) av patienterna utan palpabel penisplack. Endast 10% av den icke-behandlingsarmen noterade upplösning av ärr. Det är viktigt att nämna att septalärret inte var kliniskt palpabelt och de flesta patienter i denna studie hade inte krökning (26). På senare tid rapporterade en studie från 2014 behandlingsresultat av patienter med PD med 50 mg sildenafil dagligen eller 400 IE E-vitamin i 3 månader. Efter 12 veckor visade båda grupperna liknande minskning av plackvolym och peniskrökning som var statistiskt signifikant. Skillnaderna mellan de två grupperna var dock inte statistiskt signifikanta. Sildenafil-kohorten visade statistiskt signifikant förbättring av IIEF-poäng och smärtreduktion jämfört med enbart E-vitamin (27). En storskalig dubbelblind placebostudie skulle behöva göras och validera den kliniska fördelen med PDE-5-hämmare, men aktuell forskning är lovande (Tabell 2).

Tabell 2 studier av PDE-5-hämmare behandling för Peyronies sjukdom
fullständig tabell

L-arginin

L-arginin är en no-prekursor som stimulerar NO-syntas. Detta medför en ökning av NO, liksom en minskning av fibroblast på grund av apoptos. Dessa två egenskaper tros vara mekanismerna bakom L-arginin som ett antifibrotiskt medel (25). Som nämnts, Valente et al. utvärderade penisplack i råttmodeller behandlade med PDE-5-hämmare, men också med l-arginin. På samma sätt som PDE-5-hämmare uppvisade L-arginin signifikant minskning av plackstorlek samt kollagen till fibroblastförhållande (25). En senare studie av Medeiros et al. visat att arginin också har en skyddande effekt mot ärrvävnadsbildning vid inlämning av penis hos råttor till bäckenstrålning (28). I 2012, Abern et al. noterade en trend mot krökningsförbättring hos PD-patienter behandlade med penisdragbehandling i samband med intralesional verapamil, oral L-arginin och oral pentoxifyllin (PTX) (29). Även om denna studie har många variabler som kan bidra till krökningsförbättring, visar det sig vara en av de få mänskliga försöken där L-arginin användes för att behandla PD. Med tanke på dessa resultat kan L-arginin visa sig vara ett värdefullt behandlingsalternativ för PD, men ytterligare mänskliga försök behövs.

pentoxifyllin (PTX)

även om de flesta orala läkemedel som undersökts för behandling av PD har visat dåliga eller obestämda resultat i kontrollerade studier, har PTX gått mycket bättre. PTX är ett xantinderivat som fungerar som en icke-specifik fosfodiesterashämmare med kända antiinflammatoriska och antifibrogena egenskaper (30). Det har föreslagits för behandling av PD på grund av en in vitro-studie som visar att den förhindrar tunica albuginea fibroblastproliferation, dämpar TGF-B-medierad avsättning av kollagen, minskar avsättningen av elastin och ökar fibrinolytisk aktivitet (31-33). Med tanke på dessa egenskaper försökte en dubbelblind, placebokontrollerad studie från 2010 bestämma effekten av PTX hos patienter med tidig kronisk PD (30). Tvåhundra tjugoåtta patienter randomiserades för att få 400 mg PTX-fördröjd frisättning jämfört med placebo i 6 månader. De flesta deltagare hade misslyckats med minst en tidigare PD-behandling. Placebogruppen var 4 gånger mer sannolikt (42%) att ha sjukdomsprogression jämfört med behandlingsarmen (11%). Vidare visade PTX-gruppen signifikant förbättring av både objektiva och subjektiva mått; (i) förbättring av peniskrökning mätt med duplex ultraljud före och efter korporal injektion med prostaglandin E1; (II) plackvolym och (III) IIEF-poäng (30). Nyare studier har utvärderat oral PTX i samband med orala antioxidanter, intralesional PTX och intralesional verapamil med varierande resultat (34,35). Medan PTX fortfarande är en stark konkurrent för PD-behandling, måste ytterligare stora multicenterstudier avslutas för att säkerställa att resultaten är reproducerbara (tabell 3).

tabell 3 studier av pentoxifyllinbehandling för Peyronies sjukdom
fullständig tabell

slutsatser

trots årtionden av PD-forskning har den definitiva etiologin och patofysiologin inte klarlagts fullständigt. Medan kirurgisk terapi förblir guldstandarden för kronisk svår PD, finns det en myriad av andra mindre invasiva behandlingsalternativ, nämligen orala och intralesionala läkemedel. Häri, vi har granskat de oftast förskrivna eller diskuterade orala medel för behandling av PD. Även om ett antal väl utformade studier har upptäckt positiva svar med oral medicinering, begränsar deras lilla provstorlek studiens kraft och reproducerbarhet. För närvarande bör American Urological Association guidelines State clinicians inte erbjuda oral behandling med vitamin E, tamoxifen, omega-3-fettsyra eller kombination av vitamin E med L-karnitin. På samma sätt stödde 2010 års internationella samråd om sexuell medicin inte den rutinmässiga kliniska användningen av orala medel för PD (5). Två orala läkemedel som inte begränsas av riktlinjerna är PDE – 5-hämmare och PTX. Ytterligare forskning om PDE-5 och PTX, för att inkludera stora multi center dubbelblinda, randomiserade kontrollstudier, behövs för att bestämma deras effektivitet. Båda läkemedelsklasserna ger hopp om frånvaron av tillåtna orala läkemedel för behandling av PD.

Bekräftelser

Ingen.

fotnot

intressekonflikter: författarna har inga intressekonflikter att förklara.

1. Mulhall JP, Creech SD, Boorjian SA, et al. Subjektiv och objektiv analys av förekomsten av Peyronies sjukdom hos en population av män som presenterar för screening av prostatacancer. J Urol 2004; 171: 2350-3.
2. Mulhall JP, Schiff J, Guhring P. En analys av den naturliga historien om Peyronies sjukdom. J Urol 2006;175: 2115-8; diskussion 2118.
3. Tal R, Heck M, Teloken P, et al. Peyronies sjukdom efter radikal prostatektomi: förekomst och prediktorer. J Kön Med 2010; 7: 1254-61.
4. Lin H, Alba F, Romero C, et al. 1815 peniskrökning är ett vanligt fynd vid implantation av penisprotes för patienter med erektil dysfunktion efter radikal prostatektomi. J Urol 2011; 185: e728-e729.
5. Ralph D, Gonzalez-Cadavid N, Mirone V, et al. Hanteringen av Peyronies sjukdom: evidensbaserade 2010-riktlinjer. J Kön Med 2010; 7: 2359-74.
6. Weidner W, Hauck EW, Schnitker J, et al. Kaliumparaminobensoat (POTABA) vid behandling av Peyronies sjukdom: en prospektiv, placebokontrollerad, randomiserad studie. Euro Urol 2005; 47: 530-5; diskussion 535-6.
7. Zarafonetis CJ, Horrax TM. Behandling av Peyronies sjukdom med kaliumpara-aminobensoat (potaba). J Urol 1959; 81: 770-2.
8. Roy J, bärare S. akut hepatit associerad med behandling av Peyronies sjukdom med kaliumpara-aminobensoat (Potaba). J Kön Med 2008; 5: 2967-9.
9. Scott WW, Scardino PL. Ett nytt koncept vid behandling av Peyronies sjukdom. Södra Med J 1948; 41: 173-7.
10. Levine LA, Burnett AL. Standard operativa förfaranden för Peyronies sjukdom. J Kön Med 2013; 10: 230-44.
11. Pryor JP, Farrell jfr. Kontrollerad klinisk prövning av vitamin E i Peyronies sjukdom. Prog Reprod Biol 1983; 9: 41-5.
12. Safarinejad MR, Hosseini SY, Kolahi AA. Jämförelse av vitamin E och propionyl-L-karnitin, separat eller i kombination, hos patienter med tidig kronisk Peyronies sjukdom: en dubbelblind, placebokontrollerad, randomiserad studie. J Urol 2007;178: 1398-403; diskussion 1403.
13. Klein EA, Thompson IM Jr, Tangen CM, et al. Vitamin E och risken för prostatacancer: selen och Vitamin E Cancer Prevention Trial (välj). JAMA 2011; 306: 1549-56.
14. El-Sakka AI, Bakircioglu mig, Bhatnagar RS, et al. Effekterna av kolchicin på ett Peyronies-liknande tillstånd i en djurmodell. J Urol 1999; 161: 1980-3.
15. Safarinejad Mr. terapeutiska effekter av kolchicin vid hantering av Peyronies sjukdom: en randomiserad dubbelblind, placebokontrollerad studie. Int J Impot Res 2004;16: 238-43.
16. Prieto Castro RM, Leva Vallejo mig, Regueiro Lopez JC, et al. Kombinerad behandling med E-vitamin och kolchicin i de tidiga stadierna av Peyronies sjukdom. BJU Int 2003; 91: 522-4.
17. Cort Actubs-Gonz Actublez JR, Glina S. konservativ behandling av Peyronies sjukdom: kolchicin vs. kolchicin plus vitamin E. Actas Urol Esp 2010; 34: 444-9.
18. Ralph DJ, Brooks MD, Bottazzo GF, et al. Behandlingen av Peyronies sjukdom med tamoxifen. Br J Urol 1992;70: 648-51.
19. Teloken C, Rhoden EL, Grazziotin TM, et al. Tamoxifen kontra placebo vid behandling av Peyronies sjukdom. J Urol 1999; 162: 2003-5.
20. Biagiotti G, Cavallini G. Acetyl-L-karnitin vs tamoxifen vid oral behandling av Peyronies sjukdom: en preliminär rapport. BJU Int 2001; 88: 63-7.
21. Safarinejad Mr. effekt och säkerhet för omega – 3 för behandling av Peyronies sjukdom i tidigt stadium: en prospektiv, randomiserad, dubbelblind placebokontrollerad studie. J Kön Med 2009; 6: 1743-54.
22. Aron E. medicinsk behandling av Dupuytrens sjukdom med ett cytostatika (metylhydrazin). Presse Med 1968; 76: 1956.
23. Bystri. M J, Johansson B, Edsmyr F, et al. Induratio penis plastica (Peyronies sjukdom). Resultaten av de olika formerna av behandling. Scand J Urol Nephrol 1972; 6: 1-5.
24. Oosterlinck W, gör G. behandling av Peyronies sjukdom med prokarbazin. Br J Urol 1975;47: 219-20.
25. Valente EG, Vernet D, Ferrini MG, et al. L-arginin och fosfodiesteras (PDE) – hämmare motverkar fibros i Peyronies fibrotiska plack och relaterade fibroblastkulturer. Kväveoxid 2003; 9: 229-44.
26. Chung E, Deyoung L, Brock GB. PDE5-hämmarnas roll vid ombyggnad av septal ärr i penis: bedömning av kliniska och radiologiska resultat. J Kön Med 2011; 8: 1472-7.
27. Ozturk U, Yesil S, Goktug HN, et al. Effekter av sildenafilbehandling på patienter med Peyronies sjukdom och erektil dysfunktion. Ir J Med Sci 2014; 183: 449-53.
28. Medeiros Jl Jr, Costa WS, Felix-Patricio B, et al. Skyddande effekter av näringstillskott med arginin och glutamin på penis hos råttor som utsätts för bäckenstrålning. Andrologi 2014; 2: 943-50.
29. Abern MR, Larsen S, Levine LA. Kombination av penis dragkraft, intralesional verapamil, och Orala terapier för Peyronies sjukdom. J Kön Med 2012; 9: 288-95.
30. Safarinejad MR, Asgari MA, Hosseini SY, et al. En dubbelblind placebokontrollerad studie av effekt och säkerhet av pentoxifyllin vid tidig kronisk Peyronies sjukdom. BJU Int 2010; 106: 240-8.
31. Raetsch C, Jia JD, Boigk G, et al. Pentoxifyllin nedreglerar profibrogena cytokiner och prokollagen i-uttryck vid sekundär biliär fibros hos råtta. Tarm 2002; 50: 241-7.
32. Schanden cu l, Vandenbussche P, Crusiaux A, et al. Differentiella effekter av pentoxifyllin på produktionen av tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-alfa) och interleukin-6 (IL-6) av monocyter och T-celler. Immunologi 1992; 76: 30-4.
33. Shindel AW, Lin G, Ning H, et al. Pentoxifyllin dämpar transformerande tillväxtfaktor-2-stimulerad kollagenavsättning och elastogenes i humana tunica albuginea-härledda fibroblaster del 1: påverkan på extracellulär matris. J Kön Med 2010; 7: 2077-85.
34. Paulis G, Barletta D, Turchi P, et al. Effekt-och säkerhetsutvärdering av pentoxifyllin associerad med andra antioxidanter vid medicinsk behandling av Peyronies sjukdom: en fallkontrollstudie. Res Rep Urol 2015; 8: 1-10.
35. Alizadeh M, Karimi F, Fallah Mr. utvärdering av verapamils effekt vid Peyronies sjukdom jämfört med pentoxifyllin. Glob J Hälsa Sci 2014; 6: 23-30.
36. Smith JF, Shindel AW, Huang YC, et al. Pentoxifyllinbehandling och penisförkalkningar hos män med Peyronies sjukdom. Asiatiska J Androl 2011; 13: 322-5.