PCORE

behandlingen består av tre faser:

1. akut fas-Remission induceras (minst 6-8 veckor i varaktighet).
2. Fortsättningsfas – Remission bevaras och återfall förhindras (vanligtvis 16 – 20 veckor i varaktighet).
3. patienter som är mottagliga för underhållsfas är skyddade mot återfall eller återfall av efterföljande egentliga depressiva episoder (varaktigheten varierar med frekvens och svårighetsgrad av tidigare episoder).

Remission och återfall har definierats av American Psychiatric Association. Remission är återgången till patientens baslinje nivå av symptom svårighetsgrad och funktion. Remission bör inte förväxlas med betydande men ofullständig förbättring. Återfall är återuppkomsten av signifikanta depressiva symtom eller dysfunktion efter att remission har uppnåtts.

akut Fasbehandling: svår allvarlig Depression

målet med akut fasbehandling är att inducera remission.

för patienter med svår allvarlig depression stöder bevis antingen farmakoterapi ensam eller kombinationen av farmakoterapi och psykoterapi. Det finns inte tillräckligt med bevis för att psykoterapi ensam är effektiv för svår depression.

patienter med svår depression bör ses igen på kontoret inom 1-2 veckor efter att ha startat ett nytt antidepressivt läkemedel för omprövning. Kombinationen av antidepressiva läkemedel och psykoterapi kan vara den första behandlingsmetoden för patienter för patienter med svår depression i närvaro av psykosociala stressorer, interpersonella svårigheter, intrapsykisk konflikt och eventuella personlighetsstörningar. Patienter med depression och psykotiska symtom, katatoni eller svår nedsättning kan övervägas för kombinationsbehandling med antidepressiva medel, antipsykotika och / eller elektrokonvulsiv terapi (ECT). Patient med svår depression med någon av de ovan nämnda komorbiditeterna hänvisas vanligtvis till vård under en psykiater.

akut Fasbehandling: Mild till måttlig

för patienter med mild till måttlig egentlig depression kan de initiala behandlingsmetoderna inkludera farmakoterapi ensam, psykoterapi ensam eller kombinationen av medicinsk behandling och psykoterapi. Antidepressiva läkemedel kan användas som initial behandlingsmetod av patienter med mild eller måttlig depression. Kliniska funktioner som kan föreslå att antidepressiva läkemedel föredras framför andra metoder är ett positivt svar på tidigare antidepressiv behandling, signifikant sömn-och aptitstörning, svårighetsgrad av symtom eller förväntan av läkaren att underhållsbehandling kommer att behövas. Patientens preferens för enbart antidepressiva läkemedel bör beaktas. De flesta primärvårdsläkare kan medicinskt hantera dessa patienter i sin praxis så länge de fortsätter att övervaka patientens symtom noggrant. Frekvensen för övervakning i den akuta fasen av farmakoterapi är från en gång i veckan till flera gånger i veckan. Psykoterapi ensam kan betraktas som initial behandlingsmetod för patienter med mild till måttlig depressiv sjukdom. Kliniska egenskaper som föreslår användning av psykoterapi är förekomsten av psykosociala stressorer, interpersonella svårigheter, intrapsykisk konflikt och personlighetsstörningar. Dessutom bör patientens preferens för psykoterapi ensam beaktas, liksom en kvinnas önskan att bli gravid, vara gravid eller amma. De flesta primärvårdsläkare kommer att hänvisa dessa patienter till en professionell psykoterapeut för ledning. Frekvensen för övervakning i den akuta fasen av psykoterapi är från en gång i veckan till flera gånger i veckan.

kombinationen av antidepressiva läkemedel och psykoterapi kan vara den första behandlingsmetoden för patienter med måttlig depression i närvaro av psykosociala stressorer, interpersonella svårigheter, intra-psykisk konflikt och personlighetsstörningar. Kombinationsterapi kan också vara lämplig för patienter med endast partiell remission på en typ av behandling, eller med en historia av dålig vidhäftning till behandlingen. De flesta primärvårdsläkare kan medicinskt hantera dessa patienter medan de hänvisar dem till en professionell psykoterapeut för samhantering.

bedömning av adekvat svar i den akuta fasen

även om målet med akut fasbehandling är att återföra patienter till deras funktionella och symtomatiska baslinje, är det vanligt att patienter har ett väsentligt men ofullständigt svar på akut fasbehandling. Strukturerade verktyg som mäter depression svårighetsgrad och funktionell status kan användas för uppföljning bedömning (t.ex. PHQ – 9, Beck Depression inventering, etc.). Det är viktigt att inte avsluta behandlingen för dessa patienter i denna fas eftersom det kan vara förknippat med dåliga funktionella resultat. Graden av ett ”adekvat svar” på behandling av depression har löst definierats: uteblivet svar är minskningen av baslinjens symtom på 25% eller mindre; partiellt svar är en 26-49% minskning av baslinjens symtom; partiell remission är 50% eller mer minskning av baslinjens symtom med kvarvarande symtom; och remission är den fullständiga frånvaron av symtom). När patienter inte har svarat fullständigt i denna fas är det viktigaste första steget att öka dosen.

sammantaget, om det efter de första 4 – 8 veckorna inte sker en måttlig förbättring av baslinjesymtomen i den akuta fasen, är en omvärdering av diagnosen, medicineringsregimen och / eller psykoterapi, vidhäftning, substans eller alkoholanvändning i ordning. Att öka behandlingsdosen är det första steget som ska övervägas. Om 4-8 veckor efter ökningen av behandlingsdosen inte sker en måttlig förbättring av symtomen, bör en annan granskning ske. Andra behandlingsalternativ bör sedan övervägas i samråd med en psykiatrisk specialist.

Fortsättningsfasbehandling

patienter som har behandlats med antidepressiva läkemedel i den akuta fasen bör bibehållas med denna behandling för att förhindra återfall. Denna ”fortsättningsfas” bör pågå i 16-20 veckor efter remission. ”Psykiatrisk hantering” bör fortsätta i denna fas. American Psychiatric Association rekommenderar att läkemedelsdoserna som används i den akuta fasen bibehålls i fortsättningsfasen. Det finns ökande data för att stödja fortsatt användning av specifik effektiv psykoterapi i denna fas. Användningen av ECT i denna fas har inte undersökts väl. Frekvensen av besök i fortsättningsfasen kan variera. Stabila patienter kan ses en gång var 2 – 3 månader. Patienter i aktiv psykoterapi kan ses flera gånger i veckan.

patienter som förblir stabila under hela fortsättningsfasen och som inte är kandidater för underhållsfasen (t.ex. återkommande återkommande kronisk depression etc.), kan betraktas som kandidater för avbrytande av behandlingen.

Underhållsfasbehandling

mellan 50 – 85% av patienterna med en enda egentlig depressiv episod kommer att ha en annan episod. Underhållsfasbehandling är utformad för att förhindra återfall. Problem att tänka på vid användning av underhållsfasbehandling är svårighetsgraden av episoder (t.ex. självmordstankar eller försök, psykotiska symtom, funktionsnedsättning); risk för återfall (t. ex. kvarvarande symtom mellan episoder, antal återkommande episoder); comorbida tillstånd; biverkningar som upplevs med kontinuerlig behandling; eller patientens preferens.

samma behandling som var effektiv i akut-och fortsättningsfasen bör fortsätta i underhållsfasen. Doserna av medicinering i de tidigare faserna bibehålls vanligtvis. Den typ av psykoterapi som används dikterar frekvensen av besök i underhållsfasen (t.ex. kognitiv beteendeterapi och interpersonell terapi minskar till en gång i månaden, medan psykodynamisk psykoterapi upprätthåller samma tidigare frekvens). Kombinationsterapi (psykoterapi och farmakoterapi) kan vara till nytta för vissa patienter även om det inte är väl studerat. Patienter med återkommande måttliga eller svåra depressiva episoder som inte svarar bra på farmakoterapi kan vara kandidater för periodisk ECT. Besöksfrekvensen i underhållsfasen kan variera som i fortsättningsfasen.

längden på underhållsbehandling som är optimal är okänd. Faktorer som kan påverka denna period kan vara frekvens och svårighetsgrad av återkommande episoder, persistens av symtom efter en återhämtningsperiod, tolerans av behandling och patientpreferens. Vissa patienter kan behöva obestämd underhållsbehandling.

avbrytande av aktiv behandling

faktorerna för att avbryta behandlingen baseras på samma överväganden vid beslut om användning av underhållsfasbehandling: frekvens och svårighetsgrad av återkommande episoder, dysthymiska symtom mellan episoder, förekomst av andra psykiatriska störningar, förekomst av kroniska allmänna medicinska störningar eller patientpreferens. Om underhållsläkemedelsbehandling avbryts rekommenderas det att avsmalna medicinen under flera veckor. Långsam avsmalnande kan göra det möjligt för läkaren att upptäcka nya symtom och återställa den medicinska hanteringen till fulla terapeutiska doser. Utsättningssyndrom (t.ex. humörstörningar, sömn, energi och aptit) kan verka ungefär som återfall men beror faktiskt på brist på avsmalnande läkemedel. Patienter på kortverkande medel är mer benägna att avbryta syndrom och bör avsmalna under längre tidsperioder. Tecken och symtom på återfall bör åter ses över med patienten när behandlingen har avbrutits.

medicinsk hantering av Depression >>