perkutan Mitral Balloon Valvuloplasty: Worldwide Trends

sedan introduktionen 1984 har perkutan mitral balloon valvuloplasty (PMV) etablerat sig som det förfarande som valts för patienter med svår symtomatisk reumatisk mitralstenos, vilket ger utmärkta omedelbara, mellanliggande och långsiktiga resultat. PMV idag anses vara det förfarande som valts hos symptomatiska patienter med svår reumatisk mitralstenos och lämpliga anatomiska egenskaper hos mitralventilen.1, 2, 3 före tillkomsten av PMV behandlades de flesta patienter med symptomatisk mitralstenos med kirurgisk mitralkommissurotomi, antingen öppen eller stängd.1 vid måttlig eller svår mitralstenos måste man noggrant bedöma de anatomiska egenskaperna hos mitralventilen med avseende på genomförbarheten och säkerheten för PMV.3 den mest använda ekokardiografiska parametern är Wilkins-poängen, 4 som tar hänsyn till de anatomiska egenskaperna hos broschyren, kommissurerna och den subvalvulära apparaten. Poängsystemet tilldelar ett poängvärde från 1 till 4 för var och en av följande: (1) ventilförkalkning, (2) broschyrmobilitet, (3) broschyrförtjockning och (4) degenerering av subvalvulär apparat. En mitralventil med en poäng på < 8 till 9 med högst måttlig mitral regurgitation anses vara den bästa kandidaten för perkutan ballong mitral valvuloplasty (PBMV). Hos patienter med en poäng på >9 till 10, särskilt med mer än måttlig mitral regurgitation, bör kirurgisk behandling rådas, utom i fall med allvarliga comorbiditeter. En enklare ekokardiografisk klassificering för den stenotiska mitralventilen infördes av iung och Cormier-poängen.5 denna poäng är unik för att ta hänsyn till längden på chordae. En ny kvantitativ parameter, beskriven av Nunez et al,6 inkluderade förhållandet mellan kommissionsområdena/den maximala utflykten av broschyrerna från ringen i diastol. Oberoende prediktorer för resultatet tilldelades ett punktvärde proportionellt mot deras regressionskoefficienter:mitralventilområde 1 cm2, 2 Maximal broschyrförskjutning 12 mm, 3 commissural area ratio 1,25,3 och subvalvulär involvering.3 tre riskgrupper definierades: låg (poäng 0-3), mellanliggande (poäng 5) och hög (poäng 6-11), med observerade suboptimala PMV-resultat på 16,9%, 56,3% respektive 73,8%. Användningen av samma poängsystem i valideringskohorten gav suboptimala PMV-resultat på 11,8%, 72,7% och 87.5% i låg‐, mellan‐respektive högriskgrupperna (P< 0,0001). Långsiktigt resultat förutspåddes. Modellen förbättrade riskklassificeringen jämfört med Wilkins score (nettoomklassificeringsförbättring, 45,2%; P< 0,0001). Långsiktigt resultat förutspåddes av ålder och postprocedurala variabler, inklusive mitral regurgitation, medelgradient och lungtryck.6

svår mitral regurgitation efter mitral ballongvalvuloplasty är en viktig komplikation av denna procedur. Denna komplikation ger en negativ prognos och kräver ofta intensiv behandling och akut mitralventilkirurgi. Även om vissa morfologiska egenskaper hos mitralventilen kan öka risken för svår uppstötning, har ekokardiografisk utvärdering med Wilkins mitralventilpoäng inte kunnat förutsäga det. Vi beskrev en ny ekokardiografisk poäng som kan förutsäga utvecklingen av svår mitral regurgitation efter mitralballongvalvuloplasti med dubbelballongen och Inoue-ballongteknikerna.7, 8 denna poäng tar hänsyn till fördelningen (jämn eller ojämn) av broschyrförtjockning och förkalkning, graden och symmetri av kommissionssjukdom och svårighetsgraden av subvalvulär sjukdom. Således kan ekokardiografi identifiera patienter med hög risk att utveckla svår mitral regurgitation efter perkutan mitral valvulotomi med hjälp av denna föreslagna mitral regurgitation ekokardiografiska poäng. Denna nya poäng kan hjälpa till att bedöma sannolikheten för denna komplikation före proceduren för att förutse sannolikheten för att kirurgisk reparation kan behövas. Dessutom kan det tänkas användas för att välja patienter för modifierade procedurer som kan utvecklas för att minimera denna komplikation.7, 8

även om det har skett en stadig minskning av förekomsten av reumatisk hjärtsjukdom i industrialiserade länder, orsakar reumatisk mitralstenos fortfarande betydande dödlighet och sjuklighet över hela världen. Detta gäller särskilt i länder med ett betydande antal invandrare från regioner med endemisk reumatisk hjärtsjukdom. Förekomsten och förekomsten av reumatisk mitralstenos minskar i USA och världen.9, 10

i detta nummer av Journal of the American Heart Association (JAHA) rapporterade artikeln av Desnos et al en progressiv minskning av antalet PMV som utfördes per år.11 dessutom rapporterade de i denna population huvudsakligen från ett europeiskt land att patienter som presenterar för PMV har blivit äldre och har mindre gynnsamma anatomiska egenskaper för mitralventil för PMV. Trots betydande trender i ökad ålder och mindre gynnsamma anatomiska förhållanden förbättrades teknikens säkerhet och dess effektivitet bibehölls.11 de spekulerar i att de goda resultaten som erhållits i denna population, trots de mindre gynnsamma anatomiska egenskaperna, kan bero på operatörens erfarenhet av att förbättra tekniken och noggrannare patientval. Dessutom kan den multifaktoriella karaktären av förutsägelsen av omedelbara resultat också spela en roll i de förbättrade post‐PMV-resultaten hos dessa suboptimala patienter.12, 13

resultaten av denna artikel överensstämmer med tidigare studier som visar liknande PMV-trender i USA och Europa.9, 10, 11, 12, 13 Vi rapporterade tidigare 7.5% minskade användningen under det senaste decenniet, med en samtidig ökning av procedurkomplikationsgraden på 15,9% och ökad ålder i en studie från 13‐åriga data (från 1998 till 2010) av det rikstäckande slutenvårdsprovet, en delmängd av Vårdkostnads-och Utnyttjandeprojektet sponsrat av Byrån för vårdforskning och kvalitet.9 patienternas medelålder ökade från 58,4 16,7 år 1998 till 62,9 17,0 år 2010 (p<0,001 för trend). Vaskulära komplikationer inträffade hos 1,7% av dessa patienter. I tidigare studier har dödlighet på 0% till 3% rapporterats och är vanligtvis relaterade till vaskulära komplikationer.1 de ökade procedurkomplikationsgraden åtföljdes av en ökad ålder och börda av komorbiditeter och en signifikant kostnadsökning hos patienter som genomgår PMV med suboptimala anatomiska egenskaper. Hjärtkomplikationer inträffade i 4,5% av dessa fall. Komplett hjärtblock som kräver permanent pacemakerimplantation (<0,5%) och perikardiell tamponad (0,6%) stod för resten. Under antagning krävde 5,8% av patienterna öppen hjärtkirurgi. Neurologiska händelser efter proceduren (stroke eller övergående ischemiska attacker) stod för 2,8%. Sammantaget var det en årlig 0.4% (P=0.001) ökning av procedurkomplikationsgraden från 1998 till 2010.

det har skett en stadig nedgång i användningen av PMV i USA och över hela världen i överensstämmelse med den nedåtgående trenden i förekomsten av mitralstenos. Förfarandet idag utförs alltmer på patienter med högre comorbiditeter och ökad ålder.9, 10, 11, 12, 13 operatörer spelar en viktig roll för att minska vistelsens längd och risken för dödsfall och komplikationer. Dessa trender stöder riktlinjerna för valvulär hjärtsjukdom som starkt rekommenderar att mitralballongvalvuloplasti ska utföras i högre volymcentra med skickliga och erfarna operatörer. Eftersom användningsgraden för PMV gradvis minskar under åren skulle dessa centra inte bara spela en central roll för att minska komplikationsgraden utan också vara oumbärlig för att tillhandahålla och upprätthålla tillräcklig volym som krävs för läkarutbildning.

hos patienter med suboptimal mitralventil anatomiska egenskaper är PMV-resultat mindre glädjande. Risken för kirurgisk mitralventilersättning (MVR) hos patienter med svår mitral ringformig förkalkning (MAC) är hög. Patienter med MAC är ofta en äldre högriskpopulation med flera komorbiditeter och en hög risk för kardiovaskulär död och dödlighet av alla orsaker.

Transcatheter MVR (TMVR) har nyligen dykt upp som en spännande ny gräns inom hjärtstrukturinterventioner. Erfarenheten av TMVR kvarstår i ett tidigt skede. Det har varit viktiga utmaningar i utvecklingen av denna teknik, inklusive komplexiteten hos de anatomiska egenskaperna hos mitralventilen, som involverar en sadel oval form, den subvalvulära apparaten, interaktionen med vänster ventrikulär utflödeskanal och aortaklaffen, liksom den stora storleken på tmvr-enheter och stora katetrar för implantation. I detta utvecklingsstadium begränsar alla dessa leveransmetoden till transapiska i de flesta fall.

flera patienter över hela världen med svår MAC har behandlats framgångsrikt med tmvr (transcatheter mitral valve replacement) med hjälp av de ballongutvidgningsbara Sapien aorta‐transkateterventilerna.14 TMVR i MAC Global Registry är ett multicenterregister som samlar in data om resultaten av dessa procedurer. Totalt 116 patienter med extrem kirurgisk risk och svår MAC genomgick TMVR; 106 hade ett procedurdatum >1 år före Data lock och inkluderades i analysen. Deras medelålder var 73 12 år och 68% var kvinnor. Mean Society of Thoracic Surgeons-poängen var 15,3 11 kcal.6% och 90% var i New York Heart Association funktionell klass III eller IV. 30‐dagars och 1‐års dödlighet av alla orsaker var 25% respektive 53,7%. De flesta patienter som överlevde 30 dagar levde vid 1 år (49 av 77) och de flesta (71,8%) var i New York Heart Association funktionsklass i eller II. vänster ventrikulär utflödeskanalobstruktion med hemodynamisk kompromiss är en oroande komplikation av denna teknik och inträffade hos 13 patienter (11,2%). Även om förfarandet kunde utföras var det förknippat med en högre dödlighet på sjukhus. 30‐dagars dödlighet av alla orsaker var 25% (kardiovaskulär, 13%; nonkardiovaskulär, 12%). Det fanns 28 dödsfall mellan 31 dagar och 1 år efter TMVR, och 49 patienter levde vid 1 år. Den 1‐åriga dödligheten av alla orsaker var 53,7% (kardiovaskulär, 23,5%; nonkardiovaskulär, 30,2%). Landmärkeanalys efter 30 dagar visade emellertid att de flesta patienter som överlevde den 30‐dagars postprocedurala perioden förblev levande vid 1 år.

ekokardiografiska data vid 1 år var tillgängliga hos 34 patienter. Genomsnittlig vänster ventrikulär ejektionsfraktion var 58,6 11,2%, Genomsnittlig mitralventilarea var 1,9 0.5 cm2, Genomsnittlig mitralgradient var 5,8 2,2 mmHg 2,8, och 75% hade noll eller spår mitral regurgitation. Författarna drog slutsatsen att tmvr med ballongutvidgningsbara aortaventiler hos patienter med extrem kirurgisk risk och svår MAC är möjlig, men det är förknippat med hög 30‐dagars och 1‐års dödlighet. Ändå kräver tmvr: s roll hos patienter med MAC ytterligare utvärdering i kliniska prövningar.

patienter med mitralventilsjukdom som är för hög risk för hjärtkirurgi kan vara kandidater för mindre invasiva, kateterbaserade (perkutana) alternativ, såsom TMVR. Flera typer av tmvr-enheter hos noggrant utvalda patienter som en del av kliniska studier har använts. Tre av dessa ventiler genomgår för närvarande randomiserade kliniska prövningar, inklusive Tendyne-ventilen, CardiaAQ-Edwards och Intrepid perkutan mitralventilersättning (PMVR).15

Upplysningar

Inga.

fotnoter